老年人與慢性病患者健康管理技術(shù)指導(dǎo)方案

1、附件2老年人與慢性病患者健康管理技術(shù)指導(dǎo)方案 為推進(jìn)我省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人、高血壓與糖尿病患者健康管理工作，提高健康管理規(guī)范化，現(xiàn)根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）等相關(guān)文件與要求，特制定本省基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目老年人、高血壓與糖尿病患者健康管理技術(shù)指導(dǎo)方案如下： 一、工作目標(biāo)（一）提高老年人、高血壓與糖尿病患者健康管理率，完成各年國家醫(yī)改管理目標(biāo)任務(wù)。（二）進(jìn)一步提高老年人、高血壓與糖尿病患者規(guī)范管理工作水平，老年人健康體檢完整率、高血壓與糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目各年工作目標(biāo)要求。（三）提高老年人、高血壓與糖尿病患者健康管理工作效果，提高高血壓與糖尿

2、病患者血壓與血糖控制率，降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率或延緩發(fā)展；提高65歲以上老年人健康保健意識(shí)與水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與指導(dǎo)老年人開展常見病防治，降低老年人重點(diǎn)慢性病患病率或延緩發(fā)病。 二、健康管理工作內(nèi)容（一）老年人健康管理。為轄區(qū)65歲及以上老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。具體服務(wù)內(nèi)容、流程與要求參照參照國家2011年版老年人健康管理服務(wù)規(guī)范和城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范執(zhí)行。（二）原發(fā)性高血壓患者健康管理。1、篩查建檔。實(shí)施首診測(cè)血壓：所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展35歲以上人群首診測(cè)血壓工作，每年第一次至各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診35歲以上人群進(jìn)行血壓測(cè)量；所有二級(jí)以上

3、醫(yī)院開展35歲以上人群首診測(cè)血壓和住院的35歲以上的糖尿病高危人群測(cè)血糖工作，并做好血壓異常個(gè)案的登記報(bào)告工作，具體實(shí)施細(xì)則參照海南省35歲以上人群首診測(cè)血壓和血糖工作實(shí)施方案（試行）（瓊衛(wèi)辦疾控發(fā)201634號(hào)）執(zhí)行。開展高危人群定期測(cè)血壓：對(duì)高血壓高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，高血壓高危人群是存在以下一項(xiàng)高危因素者：1.年齡55歲；2.血壓高值（收縮壓130139mmHg和（或）舒張壓8589mmHg）或心腦血管病變者；3.超重或肥胖（BMI24kg/m2），和（或）腹型肥胖（腰圍男性90cm,女性85cm）；4.高血脂或高密度脂蛋白膽固醇降低（35mg/dl即0.91mmol/L）者；

4、5.以往有血糖升高（糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖7.8或空腹血糖6.1mmol/L）；6.有高血壓家族史（雙親或同胞患高血壓）；8.吸煙；9.長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒量超過2兩）；10.長(zhǎng)期膳食高鹽。診斷與建檔：對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。對(duì)診斷不確定和可疑1型糖尿病患者，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)已診斷為原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理，未建檔者要按國家2011年版城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范（詳見附件1-1）要求建立健康檔案，建檔工作可結(jié)合

5、季度隨訪和年度體檢工作一起開展。 2、隨訪評(píng)估、健康體檢和干預(yù)。對(duì)轄區(qū)內(nèi)篩查與發(fā)現(xiàn)的所有原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理，健康管理服務(wù)內(nèi)容包括隨訪評(píng)估、分類干預(yù)和健康體檢，具體服務(wù)內(nèi)容、流程與要求參照參照國家2011年版高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范和城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范執(zhí)行。（三）2型糖尿病患者患者健康管理1、篩查建檔。實(shí)施高危人群測(cè)血糖：所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展35歲以上糖尿病高危人群首診和/或住院測(cè)血糖工作，每年第一次至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和到二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的35歲以上糖尿病高危人群進(jìn)行血糖檢測(cè)，并做好血糖異常個(gè)案的登記報(bào)告工作，具體實(shí)施細(xì)則參照海南省35歲以上人群首診測(cè)血壓和血糖

6、工作實(shí)施方案（試行）（瓊衛(wèi)辦疾控發(fā)201634號(hào)）執(zhí)行。糖尿病高危人群指存在以下一項(xiàng)高危因素者：1. 以往有輕度血糖升高者（糖耐量受損IGT餐后2小時(shí)血糖7.8-11.1mmol/L或空腹學(xué)堂受損IFG空腹血糖6.1-7.0mmol/L）；2. 有多飲、多食、多尿和體重下降等糖尿病癥狀者；3.有妊娠糖尿病史者，曾有分娩巨大兒（出生體重4KG）者；4.有糖尿病家族史（雙親或同胞患糖尿?。┱?。5.超重或肥胖（BMI24kg/m2），和（或）腹型肥胖（腰圍男性90cm,女性85cm）；6. 高血脂或高密度脂蛋白膽固醇降低（35mg/dl即0.91mmol/L）者；7、高血壓患者。 診斷與建檔：根據(jù)2

7、010年糖尿病防治指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)，有多飲、多食、多尿和體重下降等糖尿病癥狀者，同時(shí)達(dá)到3項(xiàng)血糖檢測(cè)指標(biāo)之一（1、任意時(shí)間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)；2、空腹血漿葡萄糖水平7.0mmol/L (126mg/dl)；3、OGTT實(shí)驗(yàn)中，2小時(shí)血漿葡萄糖水平11.1mmol /L(200mg/dl)）則可診斷為糖尿病。無明顯三多一少等糖尿病癥狀者，首次血糖檢測(cè)水平達(dá)以上3個(gè)條件之一的，建議改日再進(jìn)行第二次血糖復(fù)查，特別是首次檢測(cè)僅進(jìn)行隨時(shí)末梢血快速測(cè)血糖者，第二次檢測(cè)是建議要進(jìn)行空腹血漿葡萄糖檢測(cè)或OGTT實(shí)驗(yàn)，血漿葡萄糖再次達(dá)到以上診斷水平才納入管理。對(duì)診斷不確定和可疑

8、1型糖尿病患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)已診斷為2型糖尿病患者納入高血壓患者健康管理，未建檔者要按國家2011年版城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范要求建立健康檔案，建檔工作可結(jié)合季度隨訪和年度體檢工作一起開展。2、隨訪評(píng)估、健康體檢和干預(yù)。對(duì)轄區(qū)內(nèi)篩查與發(fā)現(xiàn)的所有2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理，健康管理服務(wù)內(nèi)容包括隨訪評(píng)估、分類干預(yù)和健康體檢，具體服務(wù)內(nèi)容、流程與要求參照國家2011年版2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范和城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范執(zhí)行。（四）健康管理資料歸檔管理。各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照海南省城鄉(xiāng)居民健康檔案管理指導(dǎo)意見（試行）（瓊衛(wèi)公衛(wèi)項(xiàng)目20131

9、號(hào)）要求及時(shí)為65歲以上老年人、高血壓與糖尿病患者建立基本健康檔案信息，及時(shí)填寫健康管理登記表、健康體檢表、隨訪管理服務(wù)登記表等健康管理資料，并按要求及時(shí)歸檔管理。 各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)將老年人、高血壓與糖尿病患者健康檔案資料、健康體檢和隨訪管理資料及時(shí)錄入信息系統(tǒng)，每季度第一個(gè)月要將上季度老年人、高血壓與糖尿病患者健康檔案資料錄入系統(tǒng)，每年2月底前將上年健康管理資料全部錄入系統(tǒng)；各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用“海南基層醫(yī)療管理系統(tǒng)”協(xié)助開展老年人與慢性病患者的健康管理數(shù)據(jù)分析、匯總等工作，以提高健康管理工作效率。各市縣老年人與糖尿病技術(shù)指導(dǎo)公共機(jī)構(gòu)充分利用“海南基層醫(yī)療管理系統(tǒng)”對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展老年人

10、與慢性病患者的健康管理工作進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和督導(dǎo)。（五）健康管理進(jìn)度監(jiān)測(cè)與報(bào)告。各市縣老年人與糖尿病技術(shù)指導(dǎo)公共機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要利用海南省基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人與慢性病患者健康管理情況統(tǒng)計(jì)表，每月匯總統(tǒng)計(jì)轄區(qū)內(nèi)各單位老年人、高血壓與糖尿病患者的健康管理情況，對(duì)各單位健康管理工作進(jìn)度實(shí)施跟蹤監(jiān)測(cè)；并按照海南省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息報(bào)送工作的通知（瓊衛(wèi)公衛(wèi)生項(xiàng)目20142號(hào)）和進(jìn)度報(bào)表老高糖指標(biāo)解讀的要求，及時(shí)填寫，逐級(jí)匯總與上報(bào)進(jìn)度月報(bào)表和年報(bào)表老年人與慢性病患者健康管理進(jìn)度數(shù)據(jù)。三、健康管理工作流程（一）65歲以上老年人健康管理工作流程。1.摸底登記各村（居）委會(huì)或片區(qū)65歲

11、以上老年人名單3.開展老年人健康體檢、評(píng)估與指導(dǎo)工作（填寫健康體檢表、生活自理能力評(píng)估表、為未建檔老年人建立健康檔案）4.將已開展健康管理的老年人名單與信息登記在健康管理登記表并錄入信息系統(tǒng) 5.匯總老年人健康管理信息，填寫老年人與慢性病患者健康管理情況統(tǒng)計(jì)表6.填報(bào)項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度月報(bào)表與年報(bào)表2.組織開展宣傳發(fā)動(dòng)和預(yù)約工作（二）原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者患者健康管理工作流程。1.篩查建檔2.填寫高血壓與糖尿病患者健康管理登記表（基本信息部分），匯總健康管理患者名單3.開展隨訪管理與健康體檢（填寫隨訪表、健康體檢表）4.將隨訪管理與健康體檢情況登記在健康管理登記表（管理信息部分）并錄入信息系統(tǒng)

12、5.匯總患者管理信息，填寫老年人與慢性病患者健康管理情況統(tǒng)計(jì)表6.填報(bào)項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度月報(bào)表與年報(bào)表四、健康管理進(jìn)度安排（一）每年第一季度：1月底前完成上年度健康管理人群健康檔案、健康體檢與隨管理工作查漏補(bǔ)缺與資料整理歸檔工作；2月底前完成本年度健康管理工作所需健康檔案、健康體檢表與隨訪表印制與分發(fā)工作，將上年度存活的高血壓與糖尿病患者名單與基本信息轉(zhuǎn)抄在新年度海南省高血壓患者健康管理登記表和海南省糖尿病患者健康管理登記表上；3月底前完成本年度高血壓與糖尿病患者第一季度隨訪管理工作。（二）第二、三季度：按時(shí)完成本年度高血壓與糖尿病患者第二、三季度隨訪管理工作。組織開展市縣級(jí)半年督導(dǎo)考核工作，及時(shí)啟動(dòng)老年人、高血壓與糖尿病患者年度健