ICU常用各類評分[文書借鑒]

1、ICU 常 用 各 類 評 分一.Braden壓瘡評分項目項目想分值 1分2分 3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損害潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動臥床不起局限于椅偶爾步行經常步行移動完全不能嚴重受限輕度受限不受限營養(yǎng)非常差可能不足適當良好摩擦力和剪切力有問題有潛在問題無明顯問題總分注：評分范圍6-24分，輕度危險：15-18分；中度危險13-14分；高度危險：10-12分；極度危險9分。Braden 具體評分方法分項評分感知機體對壓力所引起的不適感的反應能力1 完全受限對疼痛刺激沒有反應（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部份機體對疼痛的感覺受限。2 非常受限只對疼痛刺激有反應，

2、能通過呻吟或煩躁的方式表達機體不適?；蛘邫C體一半以上的部位對疼痛的或不適感感覺障礙。3 輕度受限對其講話有反應，但不是所有時間都能用語言表達不適感。或者機體的一到兩個肢體對疼痛的或不適感感覺障礙。4 沒有改變對其講話有反應，機體沒有對疼痛或不適的感覺缺失。潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度1 持久潮濕由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當移動病人或給病人翻身時就可發(fā)現病人皮膚是濕的。2非常潮濕皮膚經常但不總是處于潮濕狀態(tài)。床單每天至少換一次。3 偶爾潮濕每天大概需要額外換一次床單。4 很少潮濕皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可。活動能力軀體活動的能力1 臥床不起限制在床上。2 局限于輪椅行動

3、能力嚴重受限或沒有行走能力。3 偶爾步行白天在幫助或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分時間在床上或椅子上度過。4 經常步行每天至少2次室外行走，白天醒著的時候至少每2小時行走一次。移動能力改變/控制軀體位置的能力1 完全受限沒有幫助的情況下不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動。2 嚴重受限偶爾能輕微地移動軀體或四肢，但不能獨立完成經常的或顯著的軀體位置變動。3 輕度受限能經常獨立地改變軀體或四肢的位置，但變動幅度不大。4 不受限獨立完成經常性的大幅度體位改變。營養(yǎng)平常的食物攝入模式1 重度營養(yǎng)攝入不足從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者

4、乳制品），很少攝入液體，沒有攝入流質飲食?；蛘呓澈?或清流攝入或靜脈輸入大于5天2 可能營養(yǎng)攝入不足很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2.每天蛋白攝入量是3份肉或乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質或者管飼。3 營養(yǎng)攝入適當可攝入供給量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通常會吃掉?；蛘吖茱暬騎PN能達到絕大部分的營養(yǎng)所需。4 營養(yǎng)攝入良好每餐能攝入絕大部分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進食。不需其他補充食物。摩擦和剪切力1 已成為問題移動是需要中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床

5、上或椅子上時經常滑落。需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動不安通常導致摩擦。2 有潛在問題軀體移動乏力，或者需要一些幫助，在移動過程中，皮膚在一定程度上會碰到床單、椅子、約束帶或其他設施。在床上或椅子上可保持相對好的位置，偶爾會滑落下來。3無明顯問題能獨立在床上或椅子上移動，并且有足夠的肌肉力量在移動時完全抬空軀體。在床上和椅子上總是保持良好的位置二.Morse跌倒危險因素評估量表 項目 評分標準 MFS分值近3月有無跌倒史/視覺障礙無：0 有：25超過一個疾病診斷無：0 有：15使用助行器具步行無：0輪椅、臥床休息、護士幫助：0拐杖、助步器、手杖：15依扶家具：30靜脈置管/接受藥物治

6、療無：0 有：20步態(tài)/移動正常、輪椅、臥床不能移動：0虛弱、乏力：10 嚴重虛弱、步態(tài)受損、大于65歲、體位性低血壓：20精神狀態(tài)自主行為能力：0無控制能力：15總得分危險程度MFS分值 措施低度危險25一般措施中度危險2544標準防止跌倒措施高度危險45高危險防止跌倒措施 高危險防止跌倒措施： 除一般及標準護理措施外，還應包括以下措施：1.在床頭卡上做明顯標記2. 盡量將患者安置距離護士站較近病房。3.告知家屬應有專人陪護患者。4. 通知醫(yī)生患者的高危情況進行有針對性的治療。5. 加強對患者夜間巡視 。 6.將兩側四個床檔抬起 。7.必要時限制患者活動，適當約束。 標準護理措施 跌倒/墜床

7、提供足夠的燈光，清除病房、床旁及通道障礙保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋雨時有人陪伴）將日常物品放于患者易取處教會患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處指導患者漸進坐起、漸進下床的方法專人陪住，患者活動時有人陪伴穿舒適的鞋及衣褲三.SAS鎮(zhèn)靜和躁動評分分值描述7危險躁動拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主

8、運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令注：惡性刺激指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Ramsay鎮(zhèn)靜評分分值描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6深睡狀態(tài)，無任何反應注：其中24分鎮(zhèn)靜滿意,，56分鎮(zhèn)靜過度。4. 疼痛評分1.數字評分法（Numerical rating scale，NRS）用010的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個最能代表疼痛程度的數字。程度分級標準為：0：無痛；13：輕度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼

9、痛描述性疼痛的程度分級法（Verbal rating scale，VRS）0級：無疼痛I 級（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。II級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。III級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴重干擾，可伴植物神經紊亂或被動體位。2.面部表情量表法：它由6個卡通臉譜組成，從微笑(代表不疼)到最后痛苦地哭泣(代表無法忍受的疼痛)，依次評分為0、2、4、6、8、10。面部表情評分法：（FacesPainScale，FPS）3.0CPOT痛疼評分法（適用于昏迷患者）指標描述分數面部表情未觀察到肌肉緊張放松：0分表現為皺眉，面部肌肉緊

10、張緊張：1分出現以上所有表情并雙眼緊閉痛苦貌：2分身體運動安靜，無運動（不一定表示無痛疼）無活動：0分運動慢而小心，觸碰或按摩痛疼部位，通過活動吸引注意力保護性：1分拉扯管道，企圖坐起或下床，四肢活動劇烈，不聽指令，攻擊工作人員焦躁不安2分四肢肌肉緊張度被動運動時無阻力放松：0分被動運動時有阻力緊張僵硬：1分被動運動時阻力非常大，無法完成動作非常緊張僵硬：2分4a.人機同步（針對有氣管插管的病人）呼吸機無報警，機械通氣易呼吸機耐受：0分呼吸機報警可自動停止咳嗽時可耐受：1分人機不同步：機械通氣中斷，呼吸機報警頻繁呼吸機對抗：2分4b.發(fā)聲（針對無氣管插管的病人）沒有聲音或說話時音調正常說話語調

11、正常：0分嘆息或呻吟嘆息或呻吟：1分哭泣或嗚咽哭泣或嗚咽：2分6. 格拉斯哥（GCS）昏迷評分法睜眼E語言V語言M自動睜眼4正常交談5按吩咐動作6語言呼喚睜眼3言語含糊錯亂4對疼痛刺激定位反應5疼痛刺激睜眼2只能說出(不適當)單詞3對疼痛刺激屈曲反應4無睜眼1只能發(fā)音2異常屈曲(去皮層狀態(tài))3無發(fā)音1異常伸展(去腦狀態(tài))2氣管插管或切開無法言語T無反應1注：13-14分：輕度腦損傷；9-12分： 中度昏迷；8分：嚴重腦損傷。正常人的GCS評分是滿分15分，GCS評分越低的患者昏迷程度越重。低于3分：因插管氣切無法發(fā)聲的重度昏迷者會有 2T 的評分。將三類得分相加，即得到GCS評分。（最低3分，

12、最高15分）。注意運動評分左側右側可能不同，用較高的分數進行評分。七Autar評分內容 分值年齡(歲)體質指數 (kg/m2)活動能力特殊風險創(chuàng)傷風險手術內科疾病010-3016-19131-4020-25借助輔助物活動服用避孕藥 20-35 歲頭部創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷小手術 30min潰瘍引起的結腸炎241-5026-30需要人協(xié)助服用避孕藥35歲以上頭胸部創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷大手術貧血癥351-6031-40絕椅子：不能步行活 動懷孕或產褥期骨盆創(chuàng)傷急癥大手 術、骨盆手術、胸部手術、腹部手術慢性心臟病460歲以上41及以上完全臥床下肢創(chuàng)傷心肌梗死5惡性腫瘤6靜脈曲張7曾患深靜脈 血栓或腦血管損傷注:無危險：15分。體質指數=體重