失眠之中醫(yī)問診單[文書特制]

1、失 眠 之 中 醫(yī) 問 診 單 新浪微博 姓名性別年齡職業(yè)地址 電話微信/QQ睡眠障礙之類型 1、入睡困難 2、睡后易醒（醒來凌晨幾點？ 點） 3、睡眠表淺 4、早醒（醒來凌晨幾點？ 點） 5、多夢紛紜 6、噩夢 7、嗜睡 8、醒后疲勞 9、睡眠顛倒 10、其他 睡意有睡意夜晚有睡意1、入睡困難 2、睡后醒來不易再次入睡3、頻繁醒來白天有睡意1、白天可以入睡 2、白天亦難入睡無睡意夜晚無睡意0、睡意減少 1、全無睡意白天無睡意0、睡意減少 1、全無睡意影響因素0、無明顯誘因 1、心情 2、環(huán)境 3、心悸 4、胸悶 5、咳嗽 6、氣喘 7、腹痛 8、腹瀉 9、尿頻 10、惡心 11、口渴 12、

2、瘙癢 13、疼痛 14、煩熱 15其他病程 年 月 周 天 現(xiàn)有疾病1、高血壓 2、糖尿病 3、冠心病 4、脾胃病 5、關(guān)節(jié)炎 6、心臟疾病 7、脾胃疾病 8、腦血管疾病 9、肝膽疾病 10、內(nèi)分泌疾病 11、皮膚疾病 12、泌尿系疾病 13、精神疾病 14、其他 頭部無異常頭痛部位1、前 2、后 3、左 4、 右 5、頂 6、腦內(nèi)程度1、輕微 2、一般 3、 較重 4、劇烈性質(zhì)1、 隱痛 2、鈍痛 3、銳痛 4、 刺痛 5、脹痛類型1、持續(xù)2、偶爾 3、定時 4、無規(guī)律頭暈程度1、輕微 2、一般 3、 較重 4、劇烈類型1、持續(xù) 2、偶爾 3、起坐后 4、轉(zhuǎn)頭后 5、定時 6無規(guī)律伴隨0、無

3、 1、惡心嘔吐 2、視物模糊 3、步態(tài)不穩(wěn) 4、其他 頭部其他不適1、頭脹 2、頭癢 3、緊束感 4、腦鳴 5、眼肌痙攣 6、面肌痙攣 7、脫發(fā) 8、感覺異常 9、斑禿 10、禿頂 11其他 眼部0、 無異常 1、干澀 2、有血絲 3、易流淚 4、眼屎多 5、畏光 6、視物模糊 7、其他 耳部0、無異常 1、耳鳴 2、耳聾 3、耳痛 4、回聲 5、其他 鼻部0、無異常 1、鼻塞 2.、流涕（a清稀 b粘稠 c 色淡 d 色黃 e其他）3、嗅覺減退 4、嗅覺失靈 5、嗅覺過敏 6其他 口腔渴感不渴口渴口渴程度1、輕微 2、中度 3、重度 4、極度1、想喝水2、不想喝水 3、想喝水但咽不下 4、不

4、想喝但自我強制喝水 5其他 何時口渴1、白天2、夜晚3、晨起4其他 喜歡喝哪種水1、冰 2、涼 3、溫 4、熱飲水后解渴1、解渴 2、不解渴 3、暫時解渴味覺 0、無味 1、口苦 2、口甜 3、口咸 4、口辣 5、口臭 6其他 食欲0、 食欲正常 1、食欲減退 2、無食欲 3、有食欲但消化不良4、無食欲但消化良好5、無食欲并消化不良5、食欲亢進 6其他 食物偏嗜0、均衡1、咸2、酸3、甜4、苦5、辣6、油膩7其他 舌舌苔分布0、均勻 1、剝脫 2、無舌苔 3、局部 顏色1、淡白 2、粉白 3、白膩 4、淡黃 5、黃膩 6、焦黃7、淡灰 8、灰干 9、黑燥 10、黑潤 11其他 厚度0無舌苔 1

5、、薄 2、適中 3、較厚 4、厚膩 5、干 6、焦舌質(zhì)舌態(tài)1、 適中 2、胖大 3、胖嫩 4、腫脹 5、瘦薄 6、僵硬 7、蒼老8、有裂紋9、有齒痕 10 、有斑點 11、有潰瘍 12、有芒刺13、舌下有怒張血管 14、有青紫小泡 15其他 舌色2、 淡紅 2、淡白 3、紅色 4、絳紅 5、絳紫 6、青紫7、淡青 8、青色 9其他 咽部無異常惡心1、 偶爾 2、時常 3、晨起 4、活動后5、異味刺激 f其他咽干1、輕度 2、中度 3、重度a偶爾 b經(jīng)常 c定時 咽癢1、偶爾 2、時常 3、定時 4、受刺激 異物感1、 無礙飲食 2、有礙飲食 3、有贅生物 4、無贅生物5、有痰 6、無痰 7其他

6、 咽痛1、輕度 2、中度 3、重度 4、吞咽無礙 5、吞咽疼痛頸部無異常肌肉緊張1、后項緊張感 2、前頸緊張感3、轉(zhuǎn)頭無礙 4、轉(zhuǎn)頭有礙 淋巴結(jié)0、無異常 1、腫大 2、疼痛 3、發(fā)熱 4其他 血管0、無異常 1、暴露 2、怒張 3其他 皮膚0無異常 1、瘙癢 2、發(fā)紅 3、丘疹 4、斑點 5其他 頸椎0無異常 1、轉(zhuǎn)頭有響聲 2、低頭后仰有響聲 3、其他 胸背部無異常胸悶程度1、輕微 2、一般 3、較重 4、極重頻率1、偶爾2、經(jīng)常3、定時4、活動后5、平躺6其他 呼吸0、無礙 1、有礙 2、吸氣有礙 3、呼氣有礙任重0、蓋被子無影響 1、蓋被子加重 心悸程度1、輕微 2、一般 3、較重 4

7、、極重頻率1、偶爾 2、經(jīng)常 3、定時 4、活動后5、情緒激動后 6、運動后 7其他 緩解1、 休息后緩解 2、自動緩解 3、靜臥緩解4、服藥緩解（藥物： ）5其他 咳嗽干咳有痰顏色1、白色2、黃色3、紅色4、黑色5其他 性狀1、稀薄 2、粘稠 3、易咳出 4、不易咳出痰量1、較少 2、一般 3、較多 4、非常多味道0、無味1、咸 2、腥3、臭4、苦5其他 程度1、輕微 2、一般 3、較重頻率1、偶爾 2、持續(xù) 3、定時 4其他 時間1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5其他 胸痛無胸痛 1、伴胸痛氣喘（呼吸困難）程度1、輕微 2、一般 3、較重頻率1、偶爾 2、持續(xù) 3、定時 4其他

8、時間1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5其他 性質(zhì)1、吸氣困難 2、呼氣困難 3、呼氣吸氣均困難緩解1、 休息后緩解 2、自動緩解 3、靜坐緩解4、服藥緩解（藥物： ）5其他 胸痛程度1、輕微 2、一般 3、較重頻率1、偶爾 2、持續(xù) 3、定時 4其他 時間1、白天 2、夜晚 3、晨起 4、受刺激 5其他 呼吸0、無關(guān) 1、吸氣加重 2、呼氣加重 3、呼吸均加重緩解1、 休息后緩解 2、自動緩解 3、靜坐緩解4、服藥緩解（藥物： ）5其他 背部背痛1、局部 2、整個背部肌肉緊張1、局部 2、整個背部溫覺0、無異常 1、發(fā)熱 2、怕熱 3、發(fā)涼 4、怕涼（風）腰部腰痛1、局部 2、整個腰

9、部 3、特定時期痛 4、特定動作痛 5、勞累后疼痛腰酸1、局部 2、整個腰部 3、特定時期酸 4、特定動作酸 5、勞累后發(fā)酸溫覺0、無異常 1、發(fā)熱 2、怕熱 3、發(fā)涼 4、怕涼（風）活動0、活動無礙 1、活動疼痛加重 2、活動疼痛減輕腹部無異常腹痛部位2、 左上腹 2、劍突下 3、右上腹 4、左下腹5、正下腹 6、右下腹 7、臍周 8其他 性質(zhì)1、 隱痛 2、脹痛 3、絞痛 4、刺痛 5、鈍痛 6、空痛 7其他 程度1、 偶爾 2、頻繁 3、持續(xù) 4、定時 5、特殊動作 6其他 緩解1、可自行緩解 2、特殊動作緩解 3、服藥緩解（藥物： ）4、不能緩解腹脹部位1、上腹部 2、臍周 3、下腹部

10、 4其他 程度1、輕微 2、一般 3、較重 4、嚴重性質(zhì)1、氣脹2、水脹3、食物脹4、小便 5、大便 6其他排氣1、放屁 2、無屁3、嗝氣4、不嗝氣緩解1、排氣后緩解 2、服藥緩解（藥物： ）3、特殊動作緩解 4、可自動緩解 5、無法緩解腸蠕動腸鳴0、正常 1、無腸鳴 2、亢進 3、減弱蠕動0正常 1、緩慢 2、亢進 便秘便意0、有便意 1、無便意性狀0正常 1、干燥 2、球狀 3、細長 4、大便頭部硬5、大便整體硬 6、粘稠 7其他氣味0、無明顯氣味 1、惡臭 2、腥臭 3、酸臭 4其他 顏色0、淡黃 1、白色 2、黑色 3、紅色 4、綠色 5其他附著物0無附著物 1、透明附著物 2、白色附

11、著物3、紅色附著物 4其他 腹瀉次數(shù)1、（13次） 2、（35次） 3、（59次）4、（10次）時間1、白天 2、晨起 3、夜晚 4、凌晨 5、無規(guī)律性狀0正常 1、稀便 2、水多便少 3、便多水少 4、水便顏色0淡黃 1、白色 2、紅色 3、綠色 4、無色 5其他氣味0無特殊氣味 1、腥臭 2、惡臭 3、酸臭 4、無味會陰部無異常多汗頻率1、偶爾 2、頻繁 3、持續(xù) 4、特定時間 程度1、微微潮濕 2、潮濕 3、潮濕嚴重瘙癢頻率1、偶爾 2、頻繁 3、持續(xù) 4、特定時間 程度1、輕度 2、一般 3、重度 4、極重度異味頻率1、偶爾 2、頻繁 3、持續(xù) 4、特定時間 程度1、輕微 2、明顯 3

12、、嚴重氣味1、腥味 2、臭味 3、汗味 4、酸味 5其他 濕疹程度1、輕度 2、一般 3、重度 4、極重度顏色1、粉紅 2、紅 3、深紅4、暗紅5、紫色6其他 痔瘡內(nèi)痔0、 無感覺 1、疼痛 2、脫肛 3、出血 4、灼熱感5、墜脹感 6、異物感 7、便意頻繁 8其他 外痔混合痔肩部疼痛范圍1、局部 2、整個肩部 3、特定動作痛4、特定時間痛 5、勞累后疼痛 6、受涼后疼痛上肢程度1、輕微 2、一般 3、嚴重 4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴重活動受限麻木范圍1、局部 2、整個肩部程度1、輕微 2、一般 3、嚴重 4、極重緊張范圍1、局部 2、整個肩部程度1、輕微 2、一般 3

13、、嚴重 4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴重活動受限肘部疼痛程度1、輕微 2、一般 3、嚴重 4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴重活動受限緊張程度1、輕微 2、一般 3、嚴重 4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴重活動受限手 掌色0、 粉紅色1、深紅色 3、暗紅色 4、紫黑色 5、白色 6、淡黃色 7、深黃色 8其他 皮膚0、 正常 1、脫皮 2、開裂 3、起繭 4、瘙癢 5、疼痛6、褪色 7、色素沉著 8、丘疹 9其他 感覺無異常感覺異常煩熱1、偶爾 2、時常 3、持續(xù) 4、定時 5、白天 6、夜晚 多汗1、偶爾 2、時常 3、持續(xù) 4、定時 5

14、、白天 6、夜晚麻木程度1、輕微2、一般3、嚴重4、極重范圍1、手指 2、手掌 3、全手疼痛程度1、輕微2、一般3、嚴重4、極重范圍1、 手指 2、關(guān)節(jié) 3、手掌 4、手背5、腕關(guān)節(jié)影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴重活動受限下肢髖關(guān)節(jié)疼痛范圍1、局部 2、整個大腿程度1、輕微 2、一般 3、嚴重 4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴重活動受限麻木范圍1、局部 2、整個大腿程度1、輕微 2、一般 3、嚴重 4、極重緊張范圍1、局部 2、整個大腿程度1、輕微 2、一般 3、嚴重 4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴重活動受限膝蓋疼痛程度1、輕微 2、一般 3、

15、嚴重 4、極重部位1、內(nèi)側(cè) 2、外側(cè) 3、后側(cè) 4、關(guān)節(jié)腔內(nèi) 影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴重活動受限緊張程度1、輕微 2、一般 3、嚴重 4、極重影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴重活動受限足 足掌1、 粉紅色1、深紅色 3、暗紅色 4、紫黑色 5、白色 6、淡黃色 7、深黃色 8其他 皮膚2、 正常 1、脫皮 2、開裂 3、起繭 4、瘙癢 5、疼痛6、褪色 7、色素沉著 8、丘疹 9其他 感覺無異常感覺異常煩熱1、偶爾 2、時常 3、持續(xù) 4、定時 5、白天 6、夜晚 多汗1、偶爾 2、時常 3、持續(xù) 4、定時 5、白天 6、夜晚麻木程度1、輕微2、一般3、嚴重4、極重

16、范圍1、手指 2、手掌 3、全手疼痛程度1、輕微2、一般3、嚴重4、極重范圍3、 足趾 2、關(guān)節(jié) 3、足底 4、足背5、足跟 6、踝關(guān)節(jié)影響0、無礙1、引起不適2、活動受限3、嚴重活動受限小便顏色0、 淡黃 1、透明 2、深黃 3、淡紅 4、血紅 5、暗紅6、白色 7、綠色8、混濁 9、粘稠 10、有絮狀物 11、有沉淀物 12其他 次數(shù)0、適中 1、次數(shù)過多 2、次數(shù)過少 3、喝水多則次數(shù)多 4、喝水少則次數(shù)少 5、白天次數(shù)多 6、夜晚次數(shù)多 7、精神刺激次數(shù)多8、特定環(huán)境次數(shù)多 9其他 尿量適中 尿多0、喝水多則尿多 1、喝水少卻尿多 3、不喝水也尿多1、白天尿多 2、半夜尿多 3、受刺激

17、尿多 尿少0、喝水少則尿少1、正常喝水卻尿少2、喝水多卻尿少感覺無異常發(fā)熱感0、輕微 1、一般 2、嚴重疼痛感0、輕微 1、一般 2、嚴重窘迫感0、輕微 1、一般 2、嚴重通暢度通暢不通暢1、偶爾 2、時常 3、特定時間 4、每1次0、輕微 1、一般 2、嚴重 3、直接不通出汗情況正常出汗過多部位0、 整體 1、頭部 2、頸部 3、上腹部 4、背部5、腰部 6、下腹部 7、上肢（左/右） 8、手（左/右） 9、下肢 （左/右）10、足 （左/右） 11其他部位 頻率0、 偶爾 1、時常 2、白天 3、夜晚 4、活動后5、飲食后 6、特定情況 出汗量1、輕微 2、較多 3、嚴重出汗過少部位0、整體 1、局部 精神狀態(tài)正常精神萎靡頻率 0、偶爾 1、時常 3、總是 4、特定時間 程度0、輕微 1、一般 2、嚴重精神亢奮頻率0、偶爾 1、時常 3、總是 4、特定時間 程度0、輕微 1、一般 2、嚴重溫度感覺正常怕冷范圍0、 整體 1、頭部 2、頸部 3、上腹部 4、背部5、腰部 6、下腹部 7、上肢（左/右） 8、手（