淋巴結(jié)病理學(xué) (1)

1、淋巴造血系統(tǒng)病 理 學(xué),病理學(xué)教研室,主要介紹內(nèi)容: 淋巴造血病理基礎(chǔ)知識 正常解剖學(xué)、組織細(xì)胞學(xué)及免疫表型特征 淋巴結(jié)活檢及注意事項 淋巴結(jié)基本病變 淋巴結(jié)炎癥性/增生性疾病 惡性淋巴瘤 淋巴瘤的診斷病理基礎(chǔ)知識 淋巴瘤2008新分類 非霍奇金淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤 脾臟疾病,淋巴造血系統(tǒng)病理,一、淋巴組織的分布情況,二、淋巴結(jié)的發(fā)育及功能特點,1、胚胎時期第二個月開始發(fā)生，為非常幼稚的淋巴管； 2、出生后皮質(zhì)和髓質(zhì)逐漸明顯，數(shù)周后才出現(xiàn)初級淋 巴濾泡及漿細(xì)胞； 3、數(shù)月后嬰兒的淋巴結(jié)即與成人相似，但功能尚不完善； 4、青春期后功能很強(qiáng)大； 5、次級淋巴濾泡的出現(xiàn)取決于抗原的

2、刺激； 6、60歲以后，淋巴結(jié)功能退化明顯。,三、淋巴結(jié)的大體形態(tài)特點,1、人體淋巴結(jié)共300500個， 總重量約100g； 2、淋巴結(jié)大體形態(tài)呈扁卵圓形 或豆形，灰紅色，質(zhì)軟，直 徑 0.52cm。3、多位于淋巴回流的通路上， 以頸部、腋窩、腹股溝、盆 腔、縱隔、腘窩及腸系膜等 處。,（一）皮質(zhì)區(qū),1、淺層皮質(zhì)區(qū)（B細(xì)胞區(qū)、淋巴濾泡）,（1）初級淋巴濾泡,初級淋巴濾泡又稱靜止濾泡，臨床工作中很難見到，主要由深染的原始B細(xì)胞和成熟B細(xì)胞構(gòu)成，這是一些未接受抗原刺激的淋巴細(xì)胞。以濾泡樹突細(xì)胞為支架。,（一）皮質(zhì)區(qū),1、淺層皮質(zhì)區(qū)（B細(xì)胞區(qū)、淋巴濾泡）,（1）初級淋巴濾泡 （2）次級淋巴濾泡 生發(fā)

3、中心 套區(qū) 邊緣區(qū),生發(fā)中心,中心母細(xì)胞，中心細(xì)胞 （生發(fā)中心B細(xì)胞，CD10+，BCL-6+） 濾泡樹突細(xì)胞 （CD21+，CD23+，CD35+） T細(xì)胞（CD10強(qiáng)，CD4， CXCL-13，CD57） 吞噬碎片的巨噬細(xì)胞,CXCL-13是一種生發(fā)中心輔助性T淋巴細(xì)胞的上調(diào)趨化因子。在B淋巴細(xì)胞進(jìn)入 生發(fā)中心中發(fā)揮重要作用，可以作為生發(fā)中心輔助性T淋巴細(xì)胞的標(biāo)記物。,次級淋巴濾泡是抗原刺激B細(xì)胞的結(jié)果，有極向性，分明區(qū)和暗區(qū),套區(qū),1、由密集排列深染的小淋巴細(xì)胞構(gòu)成，多為記憶細(xì)胞，有的是漿細(xì)胞的前身； 2、形態(tài)和免疫組織化學(xué)與初級濾泡的B細(xì)胞相同，而與生發(fā)中心的B細(xì)胞不同； 3、表達(dá)Ig

4、M+D，Bcl-2+，CyclinD1+。,邊緣區(qū),1、在大部分淋巴結(jié)中，反應(yīng)性淋巴濾泡周圍很難找到邊緣區(qū)B細(xì)胞； 2、邊緣區(qū)B細(xì)胞：在套區(qū)外側(cè)，淡白色區(qū)域，比套細(xì)胞略大；胞質(zhì)豐富空亮，又稱單核樣B細(xì)胞； 3、在腹腔淋巴結(jié)中最易發(fā)現(xiàn)； 4、表達(dá)IgM，CD20。,（一）皮質(zhì)區(qū),2、副皮質(zhì)區(qū)（T細(xì)胞區(qū)、濾泡間區(qū)）,（1）為位于淋巴濾泡之間和髓質(zhì)之間T細(xì)胞分化和增殖的區(qū)域，為小淋巴細(xì)胞，偶有較大的T細(xì)胞（一些散在于副皮質(zhì)區(qū)的大細(xì)胞是活化的B細(xì)胞即免疫母細(xì)胞）； （2）主要存在兩個T細(xì)胞群：CD4+（輔助/效應(yīng)）細(xì)胞群和CD8+（細(xì)胞毒性/抑制性）細(xì)胞群，CD4+:CD8+約2-10：1；,（一）皮

5、質(zhì)區(qū),2、副皮質(zhì)區(qū)（T細(xì)胞區(qū)、濾泡間區(qū)）,（3）一些副皮質(zhì)旁T淋巴細(xì)胞表達(dá)CD45RO+,未受抗原刺激的T細(xì)胞表達(dá)CD45RA+； （4）當(dāng)抗原刺激而導(dǎo)致T細(xì)胞增生時，副皮質(zhì)區(qū)可見一些核不規(guī)則的、中等大小轉(zhuǎn)化細(xì)胞和T免疫母細(xì)胞； （5）指突狀樹突細(xì)胞來自骨髓，故表達(dá)許多髓單核細(xì)胞分化抗原，并且S-100強(qiáng)+； （6）高度增生內(nèi)皮的小靜脈（也叫毛細(xì)血管后靜脈）非常豐富，淋巴細(xì)胞在其內(nèi)流通，為外周血進(jìn)入淋巴組織的地方。,（二）髓質(zhì)區(qū)-含髓索和髓竇,（1）為條索狀淋巴組織，互相連接成網(wǎng)狀， 可不明顯或清晰可見； （2）髓索與髓竇相間排列，故髓索周圍均有 扁平的內(nèi)皮細(xì)胞被覆； （3）也有較多的B淋巴細(xì)

6、胞，特別是有漿細(xì)胞， 也可見漿母細(xì)胞和免疫母細(xì)胞；,（4）少量的其他細(xì)胞，如嗜中、嗜酸、肥大細(xì)胞； （5）B細(xì)胞反應(yīng)時顯著，如反應(yīng)性濾泡增生， 漿細(xì)胞性Castleman病時； （6）髓竇與皮質(zhì)區(qū)竇和被膜下竇互相連通成 網(wǎng)狀，再匯集成輸出淋巴管； （7）竇腔不規(guī)則，竇內(nèi)皮具有很強(qiáng)的吞噬功能。,（三）淋巴竇,1、輸入淋巴管被膜下竇皮質(zhì)竇髓 竇輸出淋巴管； 2、網(wǎng)狀連接相通； 3、被覆內(nèi)襯細(xì)胞（具有橋粒） 4、竇內(nèi)含有組織細(xì)胞和一些 淋巴樣細(xì)胞； 5、腹腔內(nèi)淋巴結(jié)的淋巴竇擴(kuò)張， 故清晰可見。,（四）被膜及小梁,1、纖維被膜（纖維囊）通常較?。?2、纖維組織由纖維被膜呈梁柱狀插入淋巴結(jié) （淋巴竇也緊

7、挨著這些梁柱狀纖維組織）； 3、正常情況下，小梁狀結(jié)構(gòu)常不明顯； 4、小梁存在，說明淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)未破壞或未完 全破壞。,第二節(jié) 淋巴結(jié)活檢及注意事項,P,一、淋巴結(jié)部位的選擇及切取要求,活檢淋巴結(jié)部位的選擇極為重要！ 1、應(yīng)盡量避免腹股溝淋巴結(jié)：因其常頻發(fā)慢性 炎和伴有纖維化； 2、對全身淋巴結(jié)腫大的病例，腋下或頸部淋巴 結(jié)可能更有意義，并盡量取該部位最大的淋 巴結(jié)，對巨大LN活檢應(yīng)行冰凍切片檢查； 3、盡量選取同組深處淋巴結(jié)，其更能顯示具有 診斷意義的特征；表淺的淋巴結(jié)可能僅表現(xiàn) 非特異性增生。,二、淋巴結(jié)標(biāo)本的處理及制片要求,嚴(yán)格遵守制備淋巴結(jié)切片的技術(shù)至關(guān)重要！ 1、標(biāo)本切取后立即將新鮮標(biāo)

8、本送檢； 2、收到標(biāo)本后立即切開、取材； 3、對擬用于石蠟包埋的標(biāo)本（厚度3mm為宜）置 于10%的福爾馬林緩沖液（組織與固定液按1：4 5）中固定； 4、切片用鋒利的切片刀，保持切片平整無刀痕，厚度 5um，23m是比較理想 ； 5、對新鮮淋巴結(jié)切面進(jìn)行印片，是對組織切片檢查有 用的補(bǔ)充。,三、淋巴結(jié)針刺活檢,針刺活檢主要適用于轉(zhuǎn)移癌的診斷！ 1、針刺活檢適用于轉(zhuǎn)移癌的診斷，在原發(fā)性淋巴 組織疾病的診斷上卻很少使用； 2、細(xì)針吸取涂片非常適用于淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移癌的診斷； 3、50% 75%的惡性淋巴瘤可通過細(xì)胞學(xué)做出診斷， 但其作用主要在于指導(dǎo)臨床選擇有代表性的淋巴結(jié) 作活檢以及對淋巴瘤復(fù)發(fā)的診

9、斷、疾病的分期、治 療的檢測等。,四、免疫組化技術(shù),淋巴組織增生性疾病，沒有免疫組化的輔助，簡直不可想象！抗體選擇原則=形態(tài)基礎(chǔ)+抗體特性 1、對淋巴結(jié)各種細(xì)胞的免疫表型和各種抗體深入的了 解，可以使抗體的應(yīng)用達(dá)到出神入化的地步； 2、有許多的抗體不僅可以幫助診斷和分型，還有判斷 預(yù)后和指導(dǎo)治療的作用； 3、有時候腫瘤的免疫組化表達(dá)缺乏邏輯關(guān)系，這個時 候更要注重結(jié)合臨床表現(xiàn)和形態(tài)改變來進(jìn)行判斷。,五、其它檢測技術(shù),1、細(xì)菌學(xué)檢查； 2、電鏡檢查； 3、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)； 4、基因重排分析； 5、DNA倍體分析； 6、基因表達(dá)譜。,第三節(jié) 淋巴結(jié)基本病變,P,一、被膜增厚,任何反應(yīng)性或腫

10、瘤性改變累及淋巴結(jié)周圍及結(jié)締組織支架時就可以增生，被膜增厚，常見于：,1、RosaiDorfman?。≧DD；竇組織細(xì)胞增生伴巨大 淋巴結(jié)病）； 2、結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤； 3、血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤； 4、特殊感染。,二、濾泡增生,1、生發(fā)中心的增生 良性：濾泡數(shù)量增加、大小不一 惡性：濾泡境界不清、背靠背,濾泡增大、增多、生發(fā)中心形成,良性濾泡性增生的形態(tài)特點： (1) 生發(fā)中心細(xì)胞成分的多樣性 （2）著色小體（星空現(xiàn)象）的存在 （3）核分裂像多 （4）外套層清晰 （5）濾泡的大小形態(tài)不一,2、套區(qū)增生：厚度增加 良性： （1）增生的小淋巴細(xì)胞核圓形，可輕度不規(guī)則 （2）鄰近濾泡的外

11、套層不融合 （3）見于Castleman病 惡性： （1）外套層增寬擴(kuò)展 （2）鄰近濾泡的套區(qū)相互融合 （3）小淋巴細(xì)胞核不規(guī)則 （4）見于套細(xì)胞淋巴瘤,3、邊緣區(qū)增生：厚度增加 （1）在外套層之外，常不形成完整的圈帶 （2）核中心位，各細(xì)胞都有一圈透明胞漿 （3）常雜有少量中性粒細(xì)胞 良性：弓漿蟲性淋巴結(jié)炎、艾滋病相關(guān)淋巴 結(jié)腫大 惡性：邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤,三、副皮質(zhì)區(qū)的病變,副皮質(zhì)區(qū)增生,結(jié)節(jié)性：皮病性淋巴結(jié)炎 淋巴結(jié)對惡性腫瘤的反應(yīng),彌漫性：病毒性淋巴結(jié)炎 藥物反應(yīng),五、淋巴竇的病變,竇增生模式 （1）在反應(yīng)性增生時，被膜下竇往往是開放的； （2）髓竇增生擴(kuò)張，其中可充滿各種炎細(xì)胞、組

12、織細(xì)胞； （3）如竇組織細(xì)胞增生伴淋巴結(jié)腫大：病毒性或 弓漿蟲性淋巴結(jié)炎、傳單； （4）淋巴瘤時被膜下因被瘤細(xì)胞長滿而呈閉塞 狀，甚至瘤細(xì)胞浸出被膜； （5）癌轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)時首先進(jìn)入被膜下竇； （6）間變大、Langerhans組織細(xì)胞增生癥也可表 現(xiàn)為先侵犯淋巴竇。,六、單核細(xì)胞樣B細(xì)胞反應(yīng),單核細(xì)胞樣B細(xì)胞過去認(rèn)為是未成熟的竇組織細(xì)胞，免疫標(biāo)記表面屬于B細(xì)胞。淋巴竇內(nèi)充滿具有圓形或棱角狀核、胞漿透明的小淋巴細(xì)胞，有時混有中性粒細(xì)胞。有時可有一些大細(xì)胞，與邊緣區(qū)B細(xì)胞的關(guān)系尚不明了，以前認(rèn)為來自后生發(fā)中心的B細(xì)胞，近來研究發(fā)現(xiàn)表明是初始B細(xì)胞。,任何反應(yīng)性改變中都可出現(xiàn)，不具有特異性，以前認(rèn)

13、為是不成熟的竇組織細(xì)胞，即擴(kuò)張的淋巴竇內(nèi)充滿具有圓形、腎形或棱角狀核、胞漿透明的小淋巴細(xì)胞，有時混有中性粒細(xì)胞?？梢娪冢汗瓭{蟲病、傳單、相關(guān)淋巴結(jié)病、貓抓病、淋巴肉芽腫性性病、巨細(xì)胞病毒淋巴結(jié)炎、艾滋病和自身免疫性疾病、部分霍奇金和非霍奇金淋巴瘤,七、漿細(xì)胞樣單核細(xì)胞增生,漿細(xì)胞樣單核細(xì)胞的免疫表型,八、多核細(xì)胞反應(yīng),九、淋巴結(jié)脂肪浸潤,十、淋巴結(jié)內(nèi)良性上皮性包涵成分,二、問答題,2、真正的骨巨細(xì)胞瘤與其他含有多核巨細(xì)胞良性病變的鑒別要點,鑒別點：真正的巨細(xì)胞瘤 （1）多核巨細(xì)胞分布均勻； （2）巨細(xì)胞的核與基質(zhì)細(xì)胞的核相似； （3）巨細(xì)胞體積大，核數(shù)目多；,二、問答題,2、真正的骨巨細(xì)胞瘤與

14、其他含有多核巨細(xì)胞良性病變的鑒別要點,其它包含多核巨細(xì)胞的病變 （1）多核巨細(xì)胞呈灶性分布； （2）巨細(xì)胞體積較小，核數(shù)目少； （3）多核巨細(xì)胞間為分化較好的成纖維細(xì)胞,二、問答題,2、真正的骨巨細(xì)胞瘤與其他含有多核巨細(xì)胞良性病變的鑒別要點,參考臨床，X線及化驗結(jié)果可幫助鑒別 如發(fā)生在骺端的多為巨細(xì)胞瘤； 發(fā)生在頜骨的多為巨細(xì)胞修復(fù)性肉芽腫； 病變多發(fā)伴骨質(zhì)疏松及血鈣增高者考慮甲狀旁腺功能亢進(jìn) 。,二、問答題,3、簡述骨巨細(xì)胞瘤的組織學(xué)要點,骨巨細(xì)胞瘤的組織學(xué)要點 （1）多核巨細(xì)胞分布均勻； （2）巨細(xì)胞的核與基質(zhì)細(xì)胞的核相似； （3）巨細(xì)胞體積大，核數(shù)目多；,三、名詞解釋,1、Codman三

15、角：成骨肉瘤肉瘤細(xì)胞侵及骨皮質(zhì)，將骨膜掀起與骨皮質(zhì)間所形成的三角形區(qū)。在肉眼和X-線對成骨肉瘤有一定診斷意義。 2、骨瘤(osteoma)：致密骨組成的外突性腫塊。好發(fā)部位顱面骨，額竇最常見。一般無癥狀。,9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。20.9.2820.9.28Monday, September 28, 2020 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。00:55:3700:55:3700:559/28/2020 12:55:37 AM 11、人總是珍惜為得到。20.9.2800:55:3700:55Sep-2028-Sep-20 12、人亂于心，不寬余請。00:55:3700:55:3700:55Monday, September 28, 2020 13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。20.9.2820.9.2800:55:3700:55:37September 28, 2020 14、抱最大的希望