從醫(yī)療糾紛看病歷書寫[1]

1、,主要內(nèi)容,為什么要重視病歷書寫,糾紛與病歷書寫有何關(guān)系,怎么去做,Why？,What？,How？,Why?-背景,背景,這使得病歷資料從神秘的幕后走向司法部門的前臺(tái)！,背景,What？,病歷書寫所涉及法律,中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,病歷書寫基本規(guī)范,侵權(quán)責(zé)任法,醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,相關(guān)法律,中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,親自診查患者的重要性,病歷書寫基本規(guī)范,病歷書寫基本規(guī)范,特殊檢查及治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。 患者不具備民事行為能力時(shí)應(yīng)當(dāng)由法定代理人簽字； 患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字； 實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，可由近親屬簽同意書。,侵

2、權(quán)責(zé)任法,侵權(quán)責(zé)任法五十八條,侵權(quán)責(zé)任法六十一條,侵權(quán)責(zé)任法六十二條,醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,病歷的性質(zhì)與特征,病歷的重要性,How？,病歷書寫的常見(jiàn)問(wèn)題,主要問(wèn)題1,主要問(wèn)題2,主要問(wèn)題3,及時(shí)書寫 打印,系統(tǒng)改進(jìn),及時(shí)歸檔 按時(shí)整理,我院病歷考核中 常見(jiàn)的套話,1.患者病情平穩(wěn)。（不具體- 不真實(shí)、不準(zhǔn)確） 2.患者病情好轉(zhuǎn)。（哪些癥狀好轉(zhuǎn)？患者在康復(fù)期往往是某些癥狀先好，另外癥狀后好轉(zhuǎn)，正確記錄才能有利于對(duì)患者病情評(píng)估，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)） 3.生命體征穩(wěn)定。（具體是多少？）,病程記錄與護(hù)理記錄相互矛盾,存在問(wèn)題 醫(yī)生-患者呈嗜睡狀 護(hù)理-患者意識(shí)清醒 原因

3、醫(yī)護(hù)溝通不到位 措施 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通、醫(yī)護(hù)一起寫記錄 若有改動(dòng)及時(shí)告知對(duì)方 系統(tǒng)升級(jí)、改進(jìn),舉例1,舉例2,吸葉子煙1.5kg/天 = 吸毒,舉例3,知情同意書的三要素,告知,知情,同意,個(gè)人認(rèn)為（包含三要素）：,告知患者及家屬應(yīng)行頸內(nèi)靜脈CUFF手術(shù)，家屬表示理解并同意行此手術(shù)。,病歷書寫質(zhì)量差的原因分析：,臨床工作繁忙，醫(yī)師在書寫病案時(shí)為追求效率，書寫不仔細(xì)不認(rèn)真，同時(shí)由于實(shí)行是電子病歷，在書寫過(guò)程中復(fù)制黏貼較多，以上均造成病案內(nèi)容錯(cuò)誤較多。 部分上級(jí)醫(yī)師，由于工作忙等多種原因，對(duì)查房重視不夠，查房工作流于形式，缺乏正規(guī)三級(jí)醫(yī)師查房制度，不重視對(duì)下級(jí)醫(yī)師傳、幫、帶，使病歷書寫的質(zhì)量不夠，缺乏內(nèi)涵。 科室對(duì)病案質(zhì)量監(jiān)管力度不夠。,糾紛中常見(jiàn)涉及病歷的問(wèn)題,糾紛中常見(jiàn)涉及病歷的問(wèn)題,舉證不能與敗訴,醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證不能的幾種情況 1.病歷丟失 2.病歷被認(rèn)為是偽造 3.病歷內(nèi)容有缺陷 4.醫(yī)療問(wèn)題本身有問(wèn)題 患方勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證時(shí)出現(xiàn)。,糾紛中常見(jiàn)涉及病歷的問(wèn)題,“問(wèn)題病歷”的后果,一、增強(qiáng)病歷書寫的法律意識(shí),二、進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫,三、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)管理,四、妥善保管醫(yī)學(xué)資料,五、打印病歷的警示和要求,總結(jié),1.病歷單純?yōu)獒t(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)