原發(fā)性支氣管肺癌2016

1、原發(fā)性支氣管肺癌（Primary bronchogenic carcinoma）,厚街醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室 蔡孝楨主任醫(yī)師,一、概述 原發(fā)于支氣管粘膜或腺體最常見的肺部惡性腫瘤。 臨床表現(xiàn)隱匿或復(fù)雜多樣：咳嗽、 咯血、胸痛、發(fā)熱。 早期診斷率低。 預(yù)后差。 早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高 治愈率、存活率。,流行病學(xué),流行病學(xué)：1，近50年來，全世界肺癌的 發(fā)病率明顯增高。 2，男性的首發(fā)腫瘤。 3，男女比例：35：1。 4，發(fā)病年齡多在40歲以上。 5，5070歲最多見,二、病因 未明確 目前公認與以下因素有關(guān) （一）吸煙： 18090%的男性肺癌與吸煙有關(guān) 2致癌物質(zhì)：3,4苯并芘等 3. 病理學(xué)

2、改變（磷狀上皮化生、核異形變) 4被動吸煙也容易引起肺癌,長期大量吸煙,長期大量吸煙是肺癌的一個重要致病因素 紙煙燃燒時釋放致癌物質(zhì)（苯并芘） 長年40支+/每日 肺鱗癌、和小細胞癌發(fā)病率比不吸煙者4-10倍,（二）職業(yè)致癌因子：砷、石棉、氡、鈷、鈾、 鐳、煤焦油等。 工業(yè)部門和礦區(qū)工人肺癌發(fā)病率高 長期接觸：砷 鉻 鎳 放射性物質(zhì)可以誘發(fā)肺癌 （三）大氣污染（環(huán)境污染） 城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高 與工業(yè)廢氣和煙塵中致癌物質(zhì)污染大氣有關(guān) 城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高 2倍,（四）電離輻射 （五）飲食與營養(yǎng)（VitA缺乏、黃曲霉菌毒素） （六）其他： 1. 慢性肺部疾?。篊OPD、支擴、肺結(jié)核 2. 遺

3、傳因素：癌基因活化、抑癌基因失活 3. 病毒感染 4. 宿主因素：免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)、營養(yǎng)狀況,三、病理和分類 肺癌的分布： 右肺多于左肺，上葉多于下葉。 （一）解剖部位分類：中央型、周圍型、 彌漫型 肺上溝瘤（Pancoast瘤）因位于肺尖部，易于漏診。頸軟組織受累，鄰近骨質(zhì)破壞，局部疼痛 隱性肺癌 痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞，無臨床癥狀，X線未發(fā)現(xiàn) 臂叢N壓迫征 Horner綜合征,。,（二）組織細胞學(xué)分型： 1.非小細胞肺癌（NSCLC）占80 鱗癌、腺癌、大細胞癌（巨細胞癌） 透明細胞癌）、其他（腺鱗癌、 類癌、支氣管腺體癌） 2. 小細胞肺癌（SCLC）占20 燕麥細胞型、中間細胞型、 復(fù)

4、合燕麥細胞型,病理分類1,鱗癌：最常見，約占50%。患者年齡大多在50歲以上，男性占多數(shù)，與吸煙有關(guān)系密切，常為中央型，生長速度較緩慢 ，病程較長，對放射和化學(xué)療法較敏感。手術(shù)切除率高。通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚， 5年生存率高。 小細胞癌（未分化小細胞癌）：發(fā)病率僅次于鱗癌，發(fā)病年齡輕40左右，多位中央型，多為男性，癌細胞形如燕麥，因而又稱為燕麥細胞癌。惡性程度高，生長快，較早發(fā)生血行和淋巴轉(zhuǎn)移，對放射及化學(xué)療法雖較敏感，但在各型肺癌中預(yù)后最差。,鱗狀細胞癌,肺中央型 鱗狀細胞癌 起源于右主支氣管腫瘤質(zhì)地堅韌 切面呈淺白色到到黝黑色,鱗狀細胞癌,鱗狀細胞癌 腫瘤中央空洞 可能因為腫瘤

5、的生長速度過快 超出了血液供應(yīng)的能力而壞死,鱗狀細胞癌,腫瘤細胞形成癌巢，細胞增大，胞核大、不規(guī)則。,小細胞癌,幾乎只發(fā)生在吸煙人群中，癌腫沿支氣管擴散，惡性程度高，預(yù)后差。,肺門腫大淋巴結(jié)，內(nèi)含轉(zhuǎn)移的癌細胞。,小細胞癌,癌細胞聚集成群，細胞呈短梭型或淋巴細胞樣，胞漿甚少，形似裸核。,小細胞癌,小細胞(燕麥細胞) 中央型 向周圍廣泛傳播切面質(zhì)地軟 分為小裂片顏色為白色到黑色的外觀 腫瘤引起左肺主支氣管阻塞 遠端肺組織塌陷燕麥細胞癌具有很強的浸潤性 常在肺內(nèi)原發(fā)部位長到一定體積之前就已廣泛轉(zhuǎn)移,病理分類2,腺癌 發(fā)病率居第三位，發(fā)病年齡小，女性多見，多為周圍型，一般生長較慢，早期一般無癥狀 多為

6、X線發(fā)現(xiàn)（球型病變），但有時在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移則發(fā)生較晚。放療 化療敏感性低。 細支氣管肺泡癌： 是腺癌的一種，起源于細支氣管上皮或肺泡上皮故又稱為細支氣管肺泡細胞癌。發(fā)病率低，女性多見，周圍型多見。一般分化程度較高，生長較慢，不侵犯肺泡間隔，淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。在X線形態(tài)上可分為結(jié)節(jié)型和彌漫型兩類。,腺 癌,癌巢呈腺管樣結(jié)構(gòu)，癌細胞呈柱狀、高度異形性，核大濃染。沿肺泡間隔增殖。,肺泡細胞癌,細支氣管肺泡癌 肺實變 多病灶 右上肺葉呈現(xiàn)黑-白色到灰色外觀,病理分類3,大細胞癌： 甚為少見，約半數(shù)起源于大支氣管，其分化程度低，常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后很差。 混合型肺癌： 同

7、時存在不同類型的癌腫組織。,大細胞型,甚少見 半數(shù)起源于大支氣管 細胞大胞漿 豐富胞核 形態(tài)多樣 細胞排列不規(guī)則 分化程度低 預(yù)后很差 常常腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn),轉(zhuǎn) 移,直接擴散 癌腫沿支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長 管腔部分或完全阻塞 癌腫向外侵及臨近肺組織 穿越葉間裂侵及其它肺葉 癌腫 中心液化壞死形成癌性空洞 癌腫侵及胸內(nèi)其它組織和器官 淋巴轉(zhuǎn)移： 先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍淋巴結(jié)，再到達肺門或氣管隆突下淋巴結(jié)，或侵入縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累計鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)。 血行轉(zhuǎn)移： 肺癌晚期表現(xiàn) 病人預(yù)后差 腺癌 小細胞癌較鱗癌更為常見 癌細胞肺靜脈體循環(huán)全身 （肝 骨骼 腦 腎上

8、腺多見）,中央型肺癌,右上肺中央型鱗癌，右主支氣管幾乎被完全堵塞，腫塊質(zhì)地較硬，切面呈魚肉狀。,中央型肺癌,右上葉中央型肺癌,周圍型肺癌,左下肺周圍型腺癌，質(zhì)地較硬，分葉狀。,周圍型肺癌,右上葉周圍型肺癌，呈分葉狀，有毛刺。,肺癌癥狀取決于發(fā)生 部位 大小 是否壓迫臨近器官 有無轉(zhuǎn)移 早期可無癥狀 X線體檢時發(fā)現(xiàn) 中央型出現(xiàn)癥狀早 周圍型較晚 （一）局部癥狀：咳嗽、咯血、胸痛、氣喘 最常見癥狀 刺激性咳嗽 陣發(fā)性干咳 僅有少量白色泡沫樣痰 癌組織血管豐富 痰中帶血 血絲痰 少量咳血大量咳血少見 多為輕度鈍痛 癌腫侵犯胸膜時:尖銳胸痛侵及肋骨:固定壓痛 支氣管狹窄 阻塞所致 中央型多見 彌漫型肺

9、泡細胞癌 呼吸面積減少 肺癌合并胸水時引起氣急 腫瘤增大 阻塞支氣管肺部感染:可有膿痰 痰量多,四、臨床表現(xiàn),（二）全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、惡液質(zhì) （三）肺外表現(xiàn)（副癌綜合征） 1骨骼系： (1) 杵狀指 (2) 肥大性骨關(guān)節(jié)病 2異位內(nèi)分泌綜合征： 促腎上腺皮質(zhì)素（ACTH）庫欣綜合征 甲狀旁腺素（PTH） 促性腺素 男性乳房肥大 抗利尿素低Na+，全身水腫 5羥色胺類癌綜合征（哮喘，心動） 胰島素低血糖反應(yīng),3神經(jīng)肌肉綜合征 肌無力、小腦性運動失調(diào)、 多發(fā)性周圍性神經(jīng)炎等 4皮膚改變 硬皮病、黑棘皮病、皮肌炎 5. 凝血系統(tǒng)異常 栓塞性靜脈炎、血小板減少性紫癜、DIC,（四）肺癌外侵和轉(zhuǎn)移表

10、現(xiàn) 1聲音嘶啞：壓迫喉返神經(jīng)。 2膈肌麻痹和呃逆：壓迫膈神經(jīng)。 3吞咽困難：侵犯或壓迫食管。 4心律失常、心包積液：侵犯心包。 5胸腔積液：侵犯胸膜。 6. 心率加快：侵犯迷走神經(jīng),7何納氏綜合征（Horners Syndrome）： 壓迫頸交感節(jié)引起同側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂，眼球內(nèi)陷，患側(cè)無汗和感覺異常。 8上腔靜脈壓迫綜合征： 侵犯縱膈壓迫上腔靜脈，引起頭面部、頸部和上肢水腫、 胸前部瘀血和V曲張。 9臂叢神經(jīng)壓迫征：壓迫臂叢引起腋下、上肢火灼樣痛，感覺異常，手部肌肉營養(yǎng)性萎縮 10遠處轉(zhuǎn)移：如肝、腦、骨、腎、淋巴結(jié)，可引起相應(yīng)癥狀。,五、輔助檢查 （一）胸部X線檢查： 1直接征象（癌腫本

11、身的征象） (1)浸潤與團塊影 中央型： 周圍型： (2) 癌性空洞： (3)肺泡細胞癌,2間接征象 (1) 局限性肺氣腫、肺不張。 (2) 阻塞性肺炎。 (3) 胸腔積液。 (4) 癌性淋巴管炎。,3轉(zhuǎn)移征象 (1) 肺門縱隔淋巴結(jié)腫大。 (2) 多發(fā)性肺部球形病灶。 (3) 骨質(zhì)破壞。 (4) 膈肌麻痹。 (5) 胸腔積液。,（二）脫落細胞檢查 （三）纖維支氣管鏡檢查 （四）活組織檢查 （五）放射性核素掃描 （六）免疫學(xué)檢查 （七）開胸檢查,六、診斷和鑒別診斷 （一）診斷 40歲以上男性長期重度吸煙者，出現(xiàn)下列情況應(yīng)警惕肺癌。 (1) 刺激性咳嗽持續(xù)23周，治療無效或原有慢支，咳嗽性質(zhì)改變

12、者。 (2) 持續(xù)痰中帶血，而無其它原因解釋者。 (3) 反復(fù)同一部位的肺炎，抗生素治療吸收不完全。 (4) 原有肺結(jié)核，病灶穩(wěn)定，短期內(nèi)病灶增大，或其他處出現(xiàn)新病灶。,(5) 原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指。 (6) X線出現(xiàn)有段、葉性肺不張，單側(cè)肺門塊影或孤立性圓形病灶等。 (7) 血性胸水增長快，抗結(jié)核治療效果不佳。 (8) 不明原因的肺膿腫，無中毒癥狀，無異物吸入史，抗炎效果差。 (9) 單側(cè)性局限性哮鳴音，不因咳嗽而改變。,早期診斷，早期治療意義重大！ 目前，80的肺癌病例在明確診斷時已失去外科手術(shù)的治療機會！ 只有在病變早期得到診斷，早期治療，才能獲得較好的療效！,（二）鑒別診斷

13、1肺結(jié)核 2肺炎 3肺膿腫 4結(jié)核性胸膜炎 5縱隔淋巴瘤 6肺部良性腫瘤,右肺下葉背段癌,肺 癌 CT,錯構(gòu)瘤,是正常肺內(nèi)原有組織由于異常組合而成的良性新生物。邊緣光整，無明顯癥狀。,縱隔淋巴瘤,縱隔淋巴瘤,壓迫膈神經(jīng),侵蝕肋骨,痰細胞學(xué)檢查,鱗狀細胞癌 小細胞癌,痰細胞學(xué)檢查,腺 癌 小細胞癌,支氣管鏡檢查,支氣管鏡檢查,七、臨床分期 肺癌TNM分期標準 T 原發(fā)腫瘤 N 侵犯淋巴結(jié) M 遠處轉(zhuǎn)移,說明： T - 示原發(fā)腫瘤；T0無原發(fā)腫瘤證據(jù) Tis - 示原位癌 Tx - 由支氣管肺的分泌物中找到有診斷意義的腫瘤細胞，但X線和纖支鏡檢查未證實有腫瘤病灶，稱隱性肺癌 T1 - 腫瘤最大直徑

14、3cm，被肺組織或臟層胸膜包裹，支氣管鏡檢查無葉支氣管近端受侵犯的表現(xiàn) T2 - 腫瘤最大直徑3cm，或腫瘤侵犯臟層胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不張；腫瘤可侵犯肺門，但不超過氣管隆凸下2cm，未累及一側(cè)全肺葉，且無胸腔積液 T3 - 任何大小的腫瘤直接侵犯胸壁、膈、縱隔胸膜或心包，但未累及心臟、大血管、氣管、食管或椎體，也包括肺上溝腫瘤以及主支氣管腫瘤距離隆凸2cm之內(nèi)，但未累及隆凸的腫瘤,T4 - 任何大小的腫瘤侵犯縱隔及心臟、大血管、氣管、食管、椎體或隆凸或有惡性胸膜腔積液 N示局部區(qū)域性淋巴結(jié)的侵犯 N0 - 未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)侵犯 N1 -支氣管周圍的或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或兩者均有 N2

15、 - 腫瘤轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔淋巴結(jié)和隆凸下淋巴結(jié) N3 - 腫瘤轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱隔淋巴結(jié)，對側(cè)肺門淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié) M - 示遠處轉(zhuǎn)移 M0 - 未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移 M1 - 已有遠處轉(zhuǎn)移,八、治療 手術(shù)治療仍是肺癌最重要和最有效的治療手段。 必須進行綜合治療以提高治療效果。 綜合聯(lián)合治療的原則，方式是： 小 細 胞 肺 癌化療放療手術(shù) 非小細胞肺癌手術(shù)放療化療,（一）手術(shù)治療 首選療法 目的：是徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部及縱隔淋巴結(jié)，并盡可能保留健康的肺組織 。 預(yù)后： 期病例：術(shù)后5年生存率可達70以上。 總的5年生存率為3040。 適應(yīng)癥：非小細胞肺癌 病灶局限在支氣

16、管和肺內(nèi) 無遠處轉(zhuǎn)移 能耐受手術(shù) 1凡確診或擬診肺癌，無手術(shù)禁忌癥者。 2臨床分期：0期，手術(shù)良好， 期一般不做，期禁忌手術(shù)。,禁忌癥： 1嚴重心、肺、肝、腎功能不全者。 2腫瘤遠處轉(zhuǎn)移者。 3膈肌及聲帶麻痹。 手術(shù)效果：鱗癌腺癌未分化癌,（二）放射治療（放療） 適應(yīng)癥： 1肺癌無遠處轉(zhuǎn)移，但不宜手術(shù)者。 2小細胞未分化癌，放療化療。 3晚期肺癌作姑息治療。 4術(shù)前、術(shù)后放療。,禁忌癥：嚴重的心、肺、肝、腎功能不全 者。 敏感性：未分化癌鱗癌腺癌 并發(fā)癥：放射性肺炎等,（三）化學(xué)藥物治療（化療） 1原則： 間歇、短程、聯(lián)合， 根據(jù)細胞類型合理選藥。,2適應(yīng)癥： (1) 晚期肺癌或不能勝任手術(shù)者

17、。 (2) 手術(shù)前、后化療輔助治療。 敏感性：未分化癌鱗癌腺癌 3藥物選擇： (1) 小細胞肺癌治療方案：EP方案、CAV方案 (2) 非 小 細 胞 肺 癌：CAP方案、MVP方案,4化療藥物副作用 消化道反應(yīng)，骨髓抑制，心、肝、腎等損害。 5化療效果評價 前后位胸片腫瘤最大直徑垂直徑： 縮小50%為部分緩解（PR） 完全消失為完全緩解（CR）,（四）免疫治療 1特異性免疫療法 主動免疫治療（瘤細胞疫苗） 被動免疫治療（免疫核糖核酸、單克隆抗體） 2非特異性免疫療法,（五）其他治療 經(jīng)支氣管動脈灌注加栓塞治療， 經(jīng)纖支鏡電切，激光、電化學(xué)療法等 （六）中醫(yī)藥治療 （七）基因治療 分子生物學(xué)及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展 應(yīng)用基因治療疾病的設(shè)想成為現(xiàn)實：基因治療是通過基因轉(zhuǎn)導(dǎo)賦予靶細胞一種新功能或改變靶細胞的某些基因表達 從而達到治病的目的,小結(jié) 肺癌是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤。多見于40歲以上男性，與吸煙、大氣污染、職業(yè)性致癌因素、理化因素及慢性肺疾患有關(guān)。臨床表現(xiàn)為刺激性咳嗽、血痰、胸痛、胸悶、氣促及腫瘤壓迫和轉(zhuǎn)移引起的各種表現(xiàn)。病理學(xué)檢查可確診，早期診斷、早期手術(shù)、結(jié)合化療、放療、免疫、中