急性缺血性腦卒中合理用藥思考2014-04-13(丁苯酞講課)

1、急性缺血性腦卒中合理用藥思考,邯鄲市第一醫(yī)院神內(nèi)一科 林 杰,1,2,內(nèi)容提要,腦血管病的現(xiàn)狀,1,急性期的溶栓治療,2,CISS分類及治療,3,側(cè)支循環(huán)和丁苯酞研究,4,3,內(nèi)容提要,腦血管病的現(xiàn)狀,1,急性期的溶栓治療,2,ACVD的病因分類及治療,3,病例討論,4,4,4,現(xiàn)狀 壓力 努力,中國腦血管病發(fā)病率正在以9%的速度遞增！ 目前已成為中國國民第一死因！ 其高發(fā)病率、高致殘率，高費(fèi)用已引起國家的高度重視！ 2010年，中國腦血管病的治療費(fèi)用總計82億！ 2012年，中國腦血管病的治療費(fèi)用預(yù)計100億！ 面對中國腦血病的難題， 臨床醫(yī)生責(zé)無旁貸，任重道遠(yuǎn)！,5,全球卒中死亡帶,S C

2、laiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 34554,6,2008: 中國第三次死因調(diào)查,死亡原因排序,腦血管病，中國頭號殺手 136.64 /100,000/ y,1) Data from: Z Chen. Report of the third national death cause retrospective investigation. Xiehe Medical University Press of China, Beijing 2008.,2) Liu M, et al. Lancet Neurol 2007; 6: 45664,7,W

3、HO-MONICA: 1984-2002年北京25-79歲居民卒中復(fù)發(fā)率,中國復(fù)發(fā)性卒中居世界各國之首,中華流行病學(xué)雜志,. 2003; 24: 236-239,8,卒中患者長期處于復(fù)發(fā)風(fēng)險中,Stroke. 2011; 42: 1489-1494,30天累積復(fù)發(fā)率為3.1%,1年累積復(fù)發(fā)率為11.1%,5年累積復(fù)發(fā)率為26.4%,10年累積復(fù)發(fā)率為39.2%,9,腦卒中在我國：多嚴(yán)重的問題？,2008年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全國腦卒中存活患者600-700萬人，每年新發(fā)200萬人,2008年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全國每年死于腦卒中150萬人,腦卒中五年內(nèi)復(fù)發(fā)率41%,在存活的患者中，75%有不同程度的殘疾，其中40

4、%嚴(yán)重致殘, 神經(jīng)病學(xué)8年制教材 人民衛(wèi)生出版社 2009年5月第1版 中國腦血管病防治指南2005年,10,化指南為實踐,指南提倡早期溶栓治療，是再通血管的關(guān)鍵。早期腦保護(hù)，重建微循環(huán)是基礎(chǔ)但實際目前溶栓治療比例低，急性卒中如何合理用藥是需要我們倡導(dǎo)，規(guī)范，監(jiān)督。,11,進(jìn)展期,腦缺血,斑塊破裂,急性腦血管事件/猝死,破裂斑塊修復(fù),危險因素控制 抗血小板，抗動脈硬化，,各階段處理措施,斑塊形成,危險因素控制,長期預(yù)防管理,長期預(yù)防管理,腦卒中,12,內(nèi)容提要,腦血管病的現(xiàn)狀,1,急性期的溶栓治療,2,ACVD的病因分類及治療,3,病例討論,4,時間就是大腦（TIME IS BRAIN）,“T

5、he typical patient loses 1.9 million neurons each minute in which stroke is untreated”,缺血性卒中每小時丟失1億2千萬 神經(jīng)元，8300億突觸和447英里髓鞘,早期救治的關(guān)鍵： 再灌注和神經(jīng)保護(hù),15,基于發(fā)病時間患者分類及其處理,發(fā)病4.5小時內(nèi) 一般處理 判定有無靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌征 無禁忌癥：標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓 有禁忌征：阿司匹林150-300mg/d,發(fā)病4.59小時 一般處理 多模式影像學(xué) 判定有無可挽救腦組織（半暗帶） 有半暗帶：靜脈/動脈溶栓/機(jī)械取栓 無半暗帶：阿司匹林150-300mg/d,發(fā)

6、病9小時以上 一般處理 系統(tǒng)評價病人 病因診斷和發(fā)病機(jī)制診斷 基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級預(yù)防 康復(fù),16,卒中生存鏈（7DS）,Detection(發(fā)現(xiàn)病人),Drug(給藥),Dispatch(派遣EMS）,Delivery(快速轉(zhuǎn)運(yùn)),Door(到合適的醫(yī)院),Data(臨床資料),Decision(治療決定),半暗帶 （可挽救的組織）,壞死區(qū),缺血,時間4.5小時,超早期,時間就是大腦（TIME IS BRAIN）,關(guān)鍵救治時間點,10分鐘 判定是否卒中 開放肘正中靜脈輸注生理鹽水 抽血化驗（血常規(guī)，血生化，凝血象） 開取檢查：頭部CT，心電圖,30分鐘 完成CT掃描,45分鐘 拿到

7、CT報告 拿到所有血液化驗報告,15分鐘 神經(jīng)系統(tǒng)檢查NIHSS,60分鐘 用上針對性治療藥物（如rt-PA）,一般處理,血壓調(diào)控 血糖92% DVT預(yù)防 營養(yǎng)/吞咽,基于發(fā)病時間患者分類及其處理,發(fā)病4.5小時內(nèi) 一般處理 判定有無靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌征 無禁忌癥：標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓 有禁忌征：阿司匹林150-300mg/d,21,靜脈溶栓適應(yīng)證,急性缺血性腦卒中，無昏迷； 發(fā)病3小時內(nèi)，在MRI指導(dǎo)下可延長至6小時 年齡18歲 CT未顯示高密度病灶，以排除顱內(nèi)出血； 患者本人及家屬同意。,1.既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血； 2.近3月有頭顱外傷史或腦梗死/心肌梗死史（陳舊小腔隙未遺留

8、神 經(jīng)功能體征者除外） 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血； 近2周內(nèi)進(jìn)行大的外科手術(shù)； 近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺； 3.嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病 4.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷的證據(jù) 5.已口服抗凝藥物，且INR大于1.5； 48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍） 6.血小板計數(shù)100109/L ，血糖小于2.7mmol/l 7.血壓大于185/110mmHg 8.妊娠 9.不合作,溶栓治療禁忌癥,溶栓治療禁忌癥,10.發(fā)病時伴有癲癇發(fā)作 11.CT顯示早期大面積病灶（超過MCA分布區(qū)的1/3） 12.溶栓藥物過敏,24,根據(jù)時間窗選擇溶栓患者的條件,25,溶栓過程,r

9、t-PA：0.9mg/kg(最大量90mg)，其中10%先靜脈推注，1分鐘以內(nèi)，其余加入液體連續(xù)靜脈點滴（1小時以上）。,靜脈溶栓,27,基于發(fā)病時間患者分類及其處理,發(fā)病4.59小時 一般處理 多模式影像學(xué) 判定有無可挽救腦組織（半暗帶） 有半暗帶：靜脈/動脈溶栓/機(jī)械取栓 無半暗帶：阿司匹林150-300mg/d,28,缺血半暗帶,缺血核心區(qū)血流減少到低于正常的15% 缺血半暗帶血流減少到正常的15-40%,多模式影像學(xué),再灌注是治療的關(guān)鍵,再灌注（reperfusion） 恢復(fù)器官或組織的供血,再通（recanalization） 血管阻塞部位建立新的通道和路徑,再血管化（revascu

10、larization） 恢復(fù)器官或組織的供血,動脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn),年齡18-80歲； 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)發(fā)病時間在6小時以內(nèi)，椎基底動脈系統(tǒng)在12小時以內(nèi)； CT平掃未見出血或低密度影（非責(zé)任病灶的腔隙性腦梗塞仍可納入）； 癱瘓肢體肌力03級； 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分4-25分 意識清楚或輕度嗜睡 血壓在180/100mmHg以下 患者或家屬簽署知情同意書,32,動脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn),有顱內(nèi)出血史 有最近3個月內(nèi)腦梗死或心肌梗死史 有出血傾向性疾病 有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病史 血小板計數(shù)100109/L 妊娠,33,經(jīng)充分藥物溶栓后，將微導(dǎo)絲穿通血栓，以增加溶栓藥與血栓的

11、接觸面積，增強(qiáng)溶栓效果。 對于未發(fā)現(xiàn)大血管閉塞的皮質(zhì)血管血栓形成患者只給予局部區(qū)域性溶栓。,治療方法,機(jī)械取栓適應(yīng)證,有急性腦栓塞癥狀,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量評分(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)得分8，CT排除顱內(nèi)出血。 發(fā)病后38h時間窗內(nèi),或03h時間窗內(nèi)而有靜脈內(nèi)rtPA禁忌證者。 腦血管造影后，在可治療的血管內(nèi)有阻塞?？芍委煹难馨B內(nèi)椎動脈、基底動脈、顱內(nèi)頸動脈(intracranial carotid artery, ICA)、ICA分叉(ICA-T)、大腦中動脈(middle cerebral artery

12、, MCA)、MCA第一段(M1)、MCA第二段(M2)。,MERCI,SOLITAIRE FR,37,基于發(fā)病時間患者分類及其處理,發(fā)病9小時以上 一般處理 系統(tǒng)評價病人 病因診斷和發(fā)病機(jī)制診斷 基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級預(yù)防 康復(fù),38,內(nèi)容提要,腦血管病的現(xiàn)狀,1,急性期的溶栓治療,2,CISS分型及動脈狹窄的治療,3,病例討論,4,CISS中國缺血性卒中亞型,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,病因不確定,多病因,無確定病因,動脈到動脈 栓塞,載體動脈斑塊 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,主動脈弓,顱內(nèi)外 大動脈,檢查欠缺,大動脈粥樣硬化,動脈到動脈 栓塞,載

13、體動脈斑塊 堵塞穿支,機(jī)制,大動脈粥樣硬化缺血性卒中,低灌注/ 栓子清除下降,混合機(jī)制,多發(fā)、皮層或 區(qū)域性梗死 MES（+）,交界區(qū)梗死,穿支動脈孤立梗死 載體動脈粥樣狹窄/斑塊,基于病因分類的治療措施,缺血性卒中,心源性,大動脈粥樣 硬化性,抗凝,大動脈粥樣 硬化穿支閉塞,動脈到動 脈栓塞,低灌注/栓子 清除下降,抗血小板 聚集、 穩(wěn)定斑塊,溶栓、抗血 小板、 穩(wěn)定斑塊,混合型,穿支動脈急性閉塞,支架 擴(kuò)容,綜合、溶栓,抗血小板 聚集、 穩(wěn)定斑塊,43,用什么來拯救這些患者？,積極溶栓抗栓,藥物治療丁苯酞,介入治療,？,44,救治的關(guān)鍵：神經(jīng)保護(hù)和再灌注，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán),45,內(nèi)容提要,1,

14、2,3,側(cè)支循環(huán)和丁苯酞研究,4,46,47,一級側(cè)支循環(huán)：前交通動脈側(cè)支循環(huán),患者右側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，右側(cè)大腦前、大腦中動脈通過前交通動脈代償,48,一級側(cè)支循環(huán)：后交通動脈側(cè)支循環(huán),患者頸內(nèi)動脈末端閉塞，后交通動脈開放，并通過皮層動脈、大腦前動脈供血,49,： 顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)，包括眼動脈向顱內(nèi)代償；椎動脈肌支向顱內(nèi)代償；枕動脈向后循環(huán)代償，等等; 皮層、腦膜動脈側(cè)支循環(huán)，包括腦膜中動脈、腦膜后動脈,二級側(cè)支循環(huán),50,MRA顯示的軟腦膜側(cè)支,DSA顯示的軟腦膜側(cè)支,51,三級側(cè)支循環(huán)： 為經(jīng)動脈形成、血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新生供血血管，即主要是指新生血管側(cè)支循環(huán)，見于血管狹窄或閉塞周

15、圍,52,動脈側(cè)支 循環(huán)圖： 新生血管,53,丁苯酞的作用和機(jī)制,通過改善軟腦膜動脈側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)腦血流量 通過上調(diào)VEGF的表達(dá)，重構(gòu)缺血區(qū)微循環(huán) 保護(hù)線粒體功能，改善缺血腦組織能量的代謝，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞,54,磁共振灌注成像(MR PWI)、 MRI、 彌散成像DWI、 彌散系數(shù)ADC 、 MRA、 CE-MRA檢查,計算梗死區(qū)最大層面及 對側(cè)鏡像區(qū)域半球的 腦血流灌注量（CBF)值 平均通過時間（MTT）,研究方法,三級微循環(huán)重建情況,55,腦梗死患者，丁苯酞治療3個月后的PCT,在灌注成像中我們可以看到左側(cè)病灶處的灌注量高于對側(cè). 左側(cè)：16.581 右側(cè)：13.600,腦血容量 CBV,56,腦梗死患者，丁苯酞治療3個月后的PCT,左側(cè)病灶處的平均通過時間較對側(cè)正常處延長 左側(cè)：217.21 右側(cè): 190.68,平均通過時間 MTT,57,左側(cè)病灶處的腦組織 腦血容量增加 平均通過時間延長 代表病灶處有側(cè)枝循環(huán)建立，改善了已有的缺血狀態(tài)。,58,丁苯酞