營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療PPT參考幻燈片.ppt

1、營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療,湖北省腫瘤醫(yī)院 王華斌,1,幾個(gè)概念,營(yíng)養(yǎng)：機(jī)體攝取、消化、吸收、代謝和利用食物中的養(yǎng)分以滿足自身生理需要的整個(gè)過程即稱營(yíng)養(yǎng)。 營(yíng)養(yǎng)不良：描述健康狀況的用語，由不適當(dāng)或不足飲食所造成，通常指起因于攝于不足、吸收不良或過度損耗營(yíng)養(yǎng)素所造成的營(yíng)養(yǎng)不足，但也可能包含由于暴飲暴食或過度的攝于特定的營(yíng)養(yǎng)素而造成的特定營(yíng)養(yǎng)過剩。 全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN，total parenteral nutrition) 全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN，total enteral nutrition) 部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN，partial parenteral nutrition) 部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PEN，part

2、ial enteral nutrition) 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS，oral nutrition supplements） 營(yíng)養(yǎng)教育：包括營(yíng)養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)與飲食調(diào)整。,2,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià),膳食調(diào)查,體格檢查、人體測(cè)量,營(yíng)養(yǎng)缺乏病體征檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,1,2,3,4,3,人體測(cè)量-體重,體重：最簡(jiǎn)單、最直接可靠的方法，總體上反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況。體重減少是營(yíng)養(yǎng)不良的重要指標(biāo)。 北方理想體重(kg)=身高(cm)-150 0.6+50; 南方理想體重(kg)=身高(cm)-150 0.6+48; 標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法：晨起、空腹、排大小便后、著內(nèi)衣褲測(cè)定。 應(yīng)結(jié)合內(nèi)臟功能的測(cè)定指標(biāo)（握力、血漿蛋白）綜合評(píng)估。,4

3、,體格檢查,5,營(yíng)養(yǎng)缺乏表現(xiàn)及其可能因素,6,滿足能量、蛋白質(zhì)、液體及微量營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)需求量。 基本要求是滿足90%液體、70%（70%90%）能量、100%蛋白質(zhì)及100%微量營(yíng)養(yǎng)素的目標(biāo)需求。,營(yíng)養(yǎng)不良治療的基本要求,四達(dá)標(biāo),調(diào)節(jié)異常代謝、改善免疫功能 控制疾病 提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間。,最高目標(biāo),7,營(yíng)養(yǎng)治療初始量,起始給予能量2025kal/(Kg.d), 營(yíng)養(yǎng)不良程度越重、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，起始給予能量越低，如1015kal/(Kg.d)；目標(biāo)需要量根據(jù)年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、活動(dòng)情況及應(yīng)激狀態(tài)調(diào)整,營(yíng)養(yǎng)治療 初始量,蛋白質(zhì)目標(biāo)需要量一般 可按11.2g/(Kg.d)計(jì)算， 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 可

4、按1.22g/(Kg.d)給予,8,能量需求的校正系數(shù),9,營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)五階梯模式,部分腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng),全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,飲食+營(yíng)養(yǎng)教育,全腸外營(yíng)養(yǎng),TPN,10,第一階梯：飲食+營(yíng)養(yǎng)教育,是所有營(yíng)養(yǎng)不良患者首選的治療方法,經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、有效,所有營(yíng)養(yǎng)不良治療的基礎(chǔ),輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者使用該階梯治療可能完全治愈,營(yíng)養(yǎng)教育包括營(yíng)養(yǎng)咨詢、飲食指導(dǎo)、飲食調(diào)整,第一階梯 飲食+營(yíng)養(yǎng)教育,11,評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度,評(píng)估工具,SGA,MNA,PG-SGA,評(píng)估工具,微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA）,主觀整體評(píng)估（SGA）,營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度：輕、中、重度,主觀整體評(píng)估（SGA）： 根據(jù)病史和體

5、格檢查的一種主觀評(píng)估方法，省略人體測(cè)量和生化檢查,患者主觀整體評(píng)估（PG-SGA）,12,主觀整體評(píng)估（SGA）,13,微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA),4.對(duì)健康和營(yíng)養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測(cè),1. 身高、體重、體重喪失,2. 生活類型、 醫(yī)療、疾病狀況,3. 食欲、食物數(shù)量、餐次、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量、攝食障礙,MNA 24： 營(yíng)養(yǎng)狀況良好 23.5 MNA 17： 存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn) MNA17： 營(yíng)養(yǎng)不良,MNA,14,MNA-人體測(cè)量,既往3個(gè)月內(nèi)體重下降： 0.0=3kg；1.0=不知道；2.0=無體重下降 2.BMI（kg/m）： 0.0=19；1.0=19 BMI21； 2.0=21 BMI23； 3.0

6、 23； 3.中臂圍（MAC）： 0.0 =21cm；0.5=21cm MAC22cm； 1.022cm； 4.小腿圍（CC）： 0.0=31cm；1.0= 31cm。,15,MNA-整體評(píng)定,5.活動(dòng)能力： 0.0=需臥床或長(zhǎng)期坐著；1.0=能下床但不能外出；2.0=能獨(dú)立外出； 6.過去的3個(gè)月內(nèi)有無重大心理變化或急性疾??？ 0.0=有；1.0=無； 7.神經(jīng)心理問題： 0.0=嚴(yán)重智力減退或抑郁；1.0=輕度智力減退；2.0=無問題； 8.是否獨(dú)立生活（無護(hù)理或不住院）？ 0.0=否；1.0=是； 9.每日應(yīng)用處方藥是否超過三種？ 0.0=否；1.0=是； 10.是否有褥瘡或皮膚潰瘍：

7、0.0=否；1.0=是；,16,MNA-膳食問卷,11.既往3個(gè)月內(nèi)是否由于食欲下降、消化問題、咀嚼或吞咽困難而攝食減少？ 0.0=攝食量為0；1.0=攝食量中等度下降；2.0=攝食量正常； 12.每日幾頓正餐？ 0.0=1餐；1.0=2餐；2.0=3餐； 13.蛋白質(zhì)攝入情況： 每日至少一份奶制品？是/否 每周二份以上堅(jiān)果或蛋？是/否 每日肉、魚或家禽？是/否 0.0=0或1個(gè)“是”；0.5=2個(gè)“是”；1.0=3個(gè)“是”； 14.每日二份以上水果或蔬菜？ 0.0=否；1.0=是； 15.每日飲水量（水、果汁、咖啡、茶、奶等）： 0.0=小于3杯；0.5=35杯；1.0=大于5杯； 16.進(jìn)

8、食方法： 0.0=無法獨(dú)立進(jìn)食；1.0=獨(dú)立進(jìn)食稍有困難；2.0=完全獨(dú)立進(jìn)食；,17,MNA-主觀評(píng)定,17.自我評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況： 0.0=營(yíng)養(yǎng)不良；1.0=不能確定；2.0=營(yíng)養(yǎng)良好； 18.與同齡人相比，你如何評(píng)價(jià)自己的健康狀況？ 0.0=不太好；0.5=不知道；1.0=較好；2.0=好。 上述總分30分,18,判斷營(yíng)養(yǎng)不良類型,膳食調(diào)查 實(shí)驗(yàn)室檢查 人體成分分析,能量缺乏型 （marasmus綜合征） 蛋白質(zhì)缺乏型 （kwashiorkor綜合征） 蛋白質(zhì)-能量混合缺乏型 （PEM）,方 法,類 型,19,營(yíng)養(yǎng)不良的原因,1,患者的家庭、社會(huì)、文化、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)狀況,2,疾病的病理生理

9、、治療情況,3,飲食和營(yíng)養(yǎng)的影響,20,營(yíng)養(yǎng)不良的非飲食因素,21,腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)教育的基本內(nèi)容,22,個(gè)體化飲食指導(dǎo),調(diào)整飲食 結(jié)構(gòu),增加飲食頻次 改善就餐環(huán)境,優(yōu)化食物 加工制作,總結(jié) 根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度、類型、原因，提出針對(duì)性的、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)宣教、飲食指導(dǎo)及飲食調(diào)整建議.,23,第二階梯：飲食+ONS,24,第三階梯：TEN,25,TEN的核心內(nèi)容,5,2,4,1,五個(gè)度要注意： 輸注速度、液體溫度、液體濃度、耐受程度（總量）、坡度（患者體位，30 45）,二個(gè)不耐受要了解：胃不耐受多與胃動(dòng)力有關(guān)；腸不耐受多與使用方法不當(dāng)有關(guān),四個(gè)問題要重視：誤吸、反流、腹脹、腹瀉,一個(gè)原則要堅(jiān)持

10、： 個(gè)體化原則,TEN的核心內(nèi)容,3,三個(gè)部位應(yīng)觀察：上，上消化道表現(xiàn)，如惡心嘔吐；中，腹部，觀察腹痛、腹脹、腸型、腸鳴音、；下，下消化道表現(xiàn)：腹瀉、便秘、大便次數(shù)、性質(zhì)與形狀,26,第四階梯：PEN+PPN,1,2,3,4,5,在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上 補(bǔ)充性增加腸外營(yíng)養(yǎng),在臨床工作中PEN+PPN是更現(xiàn)實(shí)的選擇，對(duì)腫瘤患者尤為如此,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性越好、需要PPN提供的能量就越少,不同能量密度的工業(yè)化多腔袋小容量腸外營(yíng)養(yǎng)制劑為臨床PPN的實(shí)施提供了極大的便利,對(duì)進(jìn)展期腫瘤患者實(shí)施PPN有助于減輕放化療毒副反應(yīng)，提高治療耐受力，延長(zhǎng)生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量,27,Shang E等將152例TEN與PE

11、N+PPN情況的比較,1,隨機(jī)分組，組間腫瘤診斷、分期、年齡、性別、體重、體質(zhì)指素(BMI)、生活質(zhì)量(QOL)、總能量、蛋白質(zhì)攝入量均無顯著差異； 治療后6周：PEN+PPN組體細(xì)胞群(BCM)顯著增加（55%vs.50.1%，P 0.001），白蛋白顯著升高（40.2g/L vs.36.2g/L，P0.015），QOL顯著改善（55.7vs.50.9， P0.035）。 治療后48周：BMI顯著提高（21.9vs.20.5， P0.0149）。累積中位生存時(shí)間顯著延長(zhǎng)（12.5月vs.9.0月， P 0.0001）。,28,PEN+PPN對(duì)腫瘤患者的影響研究,2,一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)

12、： PEN+PPN可以顯著改善姑息性化療結(jié)直腸癌患者的QOL、人體組成、化療相關(guān)性不良反應(yīng)、胃腸道癥狀，并延長(zhǎng)生存時(shí)間（16.7月vs.10.2月， P 0.001）。 Richter E等報(bào)告一組進(jìn)展期胰腺癌居家患者進(jìn)行家庭PPN，表現(xiàn)生存時(shí)間延長(zhǎng)、體重增加、食欲改善、體能增強(qiáng)。,29,第五階梯：TPN,在腸道完全不能使用的情況下，TPN是維持患者生存的唯一營(yíng)養(yǎng)來源； 腸外營(yíng)養(yǎng)推薦以全合一的方式輸注； 輸注途徑：外周靜脈、經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）及中心靜脈導(dǎo)管（CVC）； 預(yù)計(jì)腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù)超過4周或長(zhǎng)期、間斷需要腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)如惡性腫瘤患者，推薦使用輸液港（port）； 對(duì)于化療、放療等免疫功能抑制的高?；颊撸ㄗh使用經(jīng)抗菌藥物處理過的導(dǎo)管。,30,TPN的臨床適應(yīng)癥,消化道功能喪失； 消化道不能被利用：完全腸梗阻、腹膜炎、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、高流量腸瘺、短腸綜合征、嚴(yán)重吸收不良,需要腸道休息：如急性胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能實(shí)施時(shí)； 終末期患者是一個(gè)相對(duì)適應(yīng)癥，對(duì)部分患者有價(jià)值。,31,TPN相關(guān)性并發(fā)癥,腸道屏障受損,如氣胸、血胸、大血管損傷、神經(jīng)損傷、栓塞、感染等；,膽汁淤積性肝炎、膽石癥、肝功能衰竭,長(zhǎng)期饑餓后提供再喂養(yǎng)所引起的，與