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文檔簡(jiǎn)介
1、出入量管理,胸心大血管外科 周俊,出入量的概念,出 量: 從體內(nèi)排出的所有液體。 顯性失水:大小便、出血、嘔吐物、痰液、穿刺液、引流液、傷口滲出液等。 非顯性失水:指皮膚不顯汗或出汗及呼吸道呼出水分。 入量:進(jìn)入體內(nèi)的所有液體。 包括飲水量、食物中含水量、輸液量和輸血量。,每日攝入量的記錄,飲水量 食物中的含水量 輸液量 輸血量,正常成人每日水的出入量平衡量,來(lái)源量(ml) 攝入量(ml) 排除器官 排出量(ml) 飲水或飲料 1200 腎臟(尿) 1500 食物 1000 皮膚(蒸發(fā)) 500 內(nèi)生水 300 肺(呼吸) 350 大腸(糞便) 150 合計(jì) 2500 合計(jì) 2500,醫(yī)院常用
2、食物含水量,常見食物的含水量,含水100%:鮮奶、飲料、茶水、水 含水90%:粥、湯、豆腐、新鮮蔬菜和水果 80%: 酸奶、冰激凌、稠粥 70%: 米飯、薯類、新鮮魚蝦、肉、蛋、豆腐干、攤餅 30%: 饅頭、餅、面包、火燒、面條、各種肉類熟食、 粉絲、腐竹、點(diǎn)心、干貨(做熟),常見水果含水量,每日排出量,尿量 大便量 咳出物量(咯血、咳痰) 嘔吐物量 出血量 引流量 創(chuàng)面滲液量,水平衡,正常成人 24h出入水量 約20002500ml,水失衡,水?dāng)z入不足,水丟失過(guò)多: 高滲性脫水(缺水性脫水 ):高溫、大量出汗、發(fā)高燒等; 低滲性脫水(缺鹽性脫水 ):嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、大出血或大面積燒傷等。,水
3、過(guò)多及中毒: 機(jī)體攝入或輸入水過(guò)多,以致水在體內(nèi)潴留,引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多,又稱“水中毒”或稀釋性低鈉血癥。 在抗利尿激素分泌過(guò)多或腎功能不全的情況下,機(jī)體攝入水分過(guò)多或接受過(guò)多的靜脈輸液,才造成水在體內(nèi)蓄積,導(dǎo)致水中毒。,非顯性失水,人體在正常生理?xiàng)l件下, 皮膚和呼吸蒸發(fā)的水分,每日約850ml,因?yàn)槭遣伙@的,又稱為非顯性失水。 在異常情況下,失水量可能更多: 體溫增高可增加水分蒸發(fā),體溫每增高1,每日每公斤體重將增加失水35ml; 明顯出汗,失水更多,汗液濕透一身襯衣褲 約失水1000ml; 氣管切開病人呼吸失水量是正常時(shí)的23倍; 大面積燒傷和肉芽創(chuàng)面的病人水分丟 失更為驚人
4、。,水的攝入量與排出量,腎排出:10001500 mL 大腸排出:150 mL 呼吸蒸發(fā):350 mL 皮膚蒸發(fā):500 mL 共計(jì):20002500mL,飲水:10001500 mL 固體食物水:700 mL 代謝氧化內(nèi)生水:300 mL 共計(jì):20002500mL,攝入量,排出量,24小時(shí)出入量監(jiān)測(cè)人群,意義: 正常人每天的液體攝入量與排出量需保持動(dòng)態(tài)平衡。 當(dāng)患左述疾病或重癥病人,常需記錄24小時(shí)攝入和排出液量。作為了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的重要依據(jù)。,肝硬化 腹水,大手術(shù),大面積 燒傷,腎病,休克,心臟病,出入量量測(cè)方法,稱重法 1、固體食物含水量:用標(biāo)準(zhǔn)稱取的食物重量(食物含
5、水量表) 2、尿量:使用尿墊的病人,稱濕尿布的重量減去尿布的重量。 3、傷口滲液或汗液。 4、糞便量,嘔吐物,咯血,痰液。(糞便含水量表) 量杯法 1、飲水量記錄,口服水劑藥物:用有容量刻度標(biāo)記的專用器皿記錄患者飲水量,若為糊狀食物或牛奶應(yīng)量好水量再加溶質(zhì)僅記含水量。 2、固體藥片需水送服時(shí)飲水量及粉針劑需溶媒稀釋的溶媒體含量等。 3、留置導(dǎo)尿和使用尿袋的病人,需用量杯記量。 4、胃腸減壓抽出液量。 5、胸腹腔抽出液量及各種引流管。,監(jiān)測(cè)問(wèn)題與對(duì)策,我們帶著問(wèn)題繼續(xù),輸液過(guò)多過(guò)快?,液體正平衡,產(chǎn)生機(jī)制: 機(jī)體在大手術(shù)、重癥外傷、燒傷、大出血、重癥感染及中毒等強(qiáng)烈有害刺激下,釋放多種炎性介質(zhì)和
6、細(xì)胞因子,可使局部病變或損傷發(fā)展成全身性炎癥反應(yīng)綜合征(the systemic inflammatoryresponse syndrome,SIRS),其實(shí)質(zhì)是各種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子引起的全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害和毛細(xì)血管通透性增加,即毛細(xì)血管滲漏綜合征(the capillary leak syndrome,CLS)。CLS時(shí)血漿滲漏的通路是毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙,其根本原因是全身炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子直接損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙擴(kuò)大、通透性增加此時(shí),除了局部的水腫和滲出以外,血管內(nèi)液體和血漿蛋白滲漏至組織間隙,表現(xiàn)為低血容量、低白蛋白血癥、全身水腫及體重增加
7、。Shires等提出手術(shù)時(shí)細(xì)胞外液量減少是體內(nèi)液體重新分布所致,并稱之為“第三間隙效應(yīng)”(the third space effect)或“細(xì)胞外液扣押”(sequestration),隨后Carrico等發(fā)現(xiàn)手術(shù)、創(chuàng)傷等所致細(xì)胞外液丟失遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)失血量,“失多少輸多少”并不能糾正。此時(shí),由于SIRS及CLS,輸人的液體部分隔離在血管外,成為“無(wú)功能的細(xì)胞外液”,表現(xiàn)為入量大于各種途徑排出液體量(包括非顯性失水、各種引流及尿量)的總和,即液體正平衡(Jpositive fluid balance)。因此,“第三間隙效應(yīng)”是導(dǎo)致液體正平衡的主要原因。,液體負(fù)平衡,產(chǎn)生機(jī)制 一旦原發(fā)病得到控制或術(shù)后
8、2472h SIRS減弱或消失,毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正常,液體治療中正平衡轉(zhuǎn)為負(fù)平衡,扣押到組織間液的細(xì)胞外液重吸收進(jìn)人循環(huán),表現(xiàn)為排尿明顯增加和水腫消退,尿量等液體出量明顯大于輸液量,即液體負(fù)平衡(negativefluid balance)。此期輸液不該隨尿量增加而增加,反而要減慢甚至僅需維持靜脈通道,否則可導(dǎo)致心衰和肺水腫負(fù)平衡期輸液主要是為了維持水電解質(zhì)平衡和靜脈給藥,輸液量應(yīng)“入小于出”,使病人液體平衡逐漸恢復(fù)正常水平在正平衡進(jìn)入負(fù)平衡時(shí),有時(shí)需用小劑量速尿靜脈注射來(lái)啟動(dòng)負(fù)平衡的出現(xiàn),此時(shí)速尿不僅成為負(fù)平衡期出現(xiàn)的“啟動(dòng)因子”,而且可使稀釋性低鈉血癥和稀釋性低蛋白血癥的迅速逆轉(zhuǎn),尤其是患者有營(yíng)養(yǎng)不良、肝硬化或慢性心肺功能不全時(shí)更顯重要。(回想術(shù)后當(dāng)天),入量的控制,成人 : 手術(shù)當(dāng)天:以穩(wěn)定血流動(dòng)力為主! 適當(dāng)出大于入!多少能穩(wěn)定? 以膠代晶:比例? 術(shù)后第一天:負(fù)平衡 負(fù)多少? 術(shù)后第二天到轉(zhuǎn)出ICU:?,入量的控制,小
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