楊峪村慢病實(shí)施方案

1、 楊峪村高血壓、II型糖尿病管理項(xiàng)目實(shí)施方案 為了切實(shí)做好我村高血壓、糖尿病等慢性病患者的健康管理服務(wù)工作，確保我村慢病管理工作的順利實(shí)施，根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案具體要求，結(jié)合我村實(shí)際情況，制定楊峪村高血壓、糖尿病患者健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案 一、目標(biāo)任務(wù) 通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理項(xiàng)目，建立我村高血壓、糖尿病患者健康管理檔案；組建高血壓、糖尿病患者健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；加大對(duì)慢病患者相關(guān)危險(xiǎn)因素干預(yù)的力度，減少主要健康危險(xiǎn)因素、有效預(yù)防控制我村高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)生和發(fā)展。力爭(zhēng)在 2013年底前，全村兩病人群管理率達(dá)65%以上；規(guī)范管理率達(dá)到90%以上；健康體檢率達(dá)到100

2、%；首診患者測(cè)血壓率達(dá)到95%；管理人群血糖控制率達(dá)到100%；管理人群血壓控制率達(dá)到100% 二、項(xiàng)目?jī)?nèi)容 根據(jù)高血壓患者管理服務(wù)規(guī)范和II型糖尿病管理服務(wù)規(guī)范對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。 1、患者篩查： 通過廣泛宣傳和動(dòng)員，開展35歲以上居民每年首診測(cè)血壓和血糖；居民診療過程測(cè)血壓和血糖；健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓和血糖，讓患者主動(dòng)與衛(wèi)生室聯(lián)系測(cè)血壓和血糖；居民健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，并填寫慢病健康體檢登記表。 2、隨訪： 對(duì)確診的高血壓和糖尿病患者，每年提供4次面對(duì)面的隨訪。每次隨訪要詢問病情，進(jìn)行血壓、空腹血糖測(cè)量檢查和

3、評(píng)估；對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等進(jìn)行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表。 3、健康檢查：高血壓和糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次全面的健康檢查，與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、血糖、血脂、體重及體格、視力、聽力、活動(dòng)能力等一般檢查，并填寫慢病健康體檢年檢表。三、職責(zé)分工： 、成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，（領(lǐng)導(dǎo)組名單附后）。按照屬地管理原則，各負(fù)其責(zé)，完成項(xiàng)目任務(wù)。 、領(lǐng)導(dǎo)小組為項(xiàng)目管理單位，負(fù)責(zé)日常管理、項(xiàng)目督導(dǎo)、健康教育、考核、相關(guān)材料和資料整理上報(bào)等工作。 、負(fù)責(zé)對(duì)城區(qū)35歲以上人群開展高血壓和糖尿病患者管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收息等） 、負(fù)責(zé)本轄區(qū)項(xiàng)目的宣傳，動(dòng)員落

4、實(shí)和質(zhì)量控制等工作，開展高血壓和糖尿病患者管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集 等）。四、工作實(shí)施安排 、項(xiàng)目啟動(dòng)階段 （1月1日15日） 1、成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組，制定工作方案。明確專人負(fù)責(zé)、設(shè)置管理門診、制度規(guī)范上墻。 2、完善各種制度、表格及宣傳材料。 3、進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)和管理技能的學(xué)習(xí)，按時(shí)參加培訓(xùn)。、宣傳篩查建檔階段(1月16日1月30日) 1、大力宣傳：通過資料、板報(bào)、廣播等方式廣為宣傳項(xiàng)目?jī)?nèi)容，把黨的溫暖普照到每個(gè)目標(biāo)人群。 2、實(shí)行門診首診測(cè)血壓、測(cè)血糖制度。并搞好首診登記工作。 3、開展慢病健康體檢工作：通過各種途徑動(dòng)員體檢并填寫健康體檢登記表。努力發(fā)現(xiàn)高血壓

5、和糖尿病患者，對(duì)高危人群至少測(cè)量一次空腹血糖和餐后兩小時(shí)血糖。 4、建立檔案：對(duì)在體檢中確診的高血壓和糖尿病患者全部建立健康檔案，建檔率要達(dá)到100%。 5、進(jìn)行隨訪：對(duì)已建檔的高血壓和糖尿病患者分別在3月底、5月底、8月底和12月初進(jìn)行一次隨訪，并填寫隨訪表入檔。 6、落實(shí)工作：落實(shí)發(fā)現(xiàn)率、建檔率、隨訪率、控制率，并寫好半年和年度工作總結(jié)。 7、配合衛(wèi)生院深入慢病重點(diǎn)患者進(jìn)行面對(duì)面咨詢，檢查和治療指導(dǎo)。五、必須堅(jiān)持的三個(gè)原則：1、屬地管理原則：按照此原則，嚴(yán)明職責(zé)范圍，在衛(wèi)生院項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮下，做好轄區(qū)項(xiàng)目的管理服務(wù)工作。 2、更多發(fā)現(xiàn)的原則：多渠道、多形式動(dòng)員35歲以上目標(biāo)人群進(jìn)行高血壓、糖尿病健康體檢，以更多發(fā)現(xiàn)。力爭(zhēng)使兩病患者一個(gè)不漏的全建檔、全管理。 3、服務(wù)有效原則：對(duì)發(fā)現(xiàn)確診的高血壓、糖尿病患者要按照詳細(xì)建檔、及時(shí)隨訪、年年體檢、月月指導(dǎo)的十六字方針。以達(dá)到管理規(guī)范、服務(wù)有效的目的；真正體現(xiàn)國(guó)家實(shí)施公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的宗旨和意義。六、 保證措施：為了使我村慢病管理工作得以順利實(shí)施，確保國(guó)家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目落到實(shí)處，我們一定要在工作流程的基礎(chǔ)上，服從組織領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)；強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)；加強(qiáng)業(yè)務(wù)素質(zhì)，加強(qiáng)信息管理，規(guī)范檔案資料。一定努力工作，圓滿完成我村慢病管理服務(wù)工作任務(wù)，