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1、 完整住院病歷(一)姓名 成心日 出生地 湖南婁底性別 男 民族 漢族 年齡34歲 職業(yè) 農民 婚姻 已婚 住址 湖南婁底婁星區(qū)西陽鄉(xiāng) 聯(lián)系電話 電子郵件(E-mail)無 入院時間2011.05.03 11:30 記錄時間2011.05.03 12:30 病史陳述者 患者本人 入院方式 擔架 主訴:因車禍致傷左下肢疼痛畸形伴功能障礙2小時余入院。 現(xiàn)病史:患者于2小時前因車禍致傷左下肢,當即疼痛劇烈,活動不能。被家人急送我院,在急診行X線檢查,診斷:“左脛腓骨骨折”收入我院我科,要求手術治療?;颊呤軅詠?,一般情況尚可,無發(fā)熱畏寒,無大小便失禁,無外傷后昏迷嘔吐史。既往史:既往體健,否認“高
2、血壓,糖尿病”等慢性疾病,否認曾有“乙肝”,“結核”,“傷寒”等傳染病史,無手術外傷史,無輸血史,無食物藥物過敏史,預防接種史不詳。系統(tǒng)查詢1.呼吸系統(tǒng):無呼吸困難,無咳嗽、咳痰,無胸悶、胸痛、氣促,無盜汗、咯血史。 2.循環(huán)系統(tǒng):無發(fā)熱,頭痛,心悸,暈厥,無下肢水腫。3.消化系統(tǒng):無反酸、噯氣、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、黑便史。4.泌尿系統(tǒng):無蒼白、尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛史。5.血液系統(tǒng):無頭昏、眼花、耳鳴、鼻出血、牙齦出血、黃疸、淋巴結腫大、骨骼疼痛史。6.代謝及內分泌系統(tǒng):無多飲、多尿、多汗、怕熱史,性格、智力、皮膚、性欲無明顯變化。7.神經系統(tǒng):無意識障礙、定向力障礙、記
3、憶力改變、視力障礙、抽搐、癱瘓、精神異常等病史。完整住院病歷(二)8.關節(jié)及運動系統(tǒng):無膝關節(jié)疼痛史,局部無紅腫及運動障礙。個人史:生于原籍,無外地居住史,否認疫水接觸史,否認重大精神創(chuàng)傷史,平素生活起居規(guī)律,否認不良生活嗜好。否認“高血壓,糖尿病”等慢性疾病,否認曾有“乙肝”,“結核”,“傷寒”等傳染病史,無手術外傷史,無輸血史,無食物藥物過敏史,預防接種史不詳。婚姻生育史:適齡結婚,愛人及子女均體健。家族史:家族中無相關病史及特殊遺傳病史可詢。體格檢查T:36.7 oC;P:100 次/分;R:22 次/分;BP:92/60 mmHg.一般情況:急性痛苦病容,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神清合作,
4、自動體位。皮 膚:溫暖、干燥、彈性可,無出血點、蜘蛛痣、皮疹。淋巴結:全身體表淋巴結未捫及腫大。頭 部:頭顱無畸形,無壓痛,無腫塊,頭發(fā)色黑,有光澤,分布均勻 眼:眉毛無脫落,無倒睫,眼瞼無下垂、水腫、及內外翻,球結膜充血水腫,無出血及濾泡。鞏膜未見黃染。角膜透明,瞳孔大小正常、等圓,對光反射、調節(jié)反射存在。耳:聽力正常,外耳道無流膿,乳突無壓痛。鼻:無畸形,中隔無偏曲,雙側鼻腔通暢,無異常分泌物,鼻竇無壓痛??谇唬簾o特殊氣味,口唇發(fā)紺,無齲齒,牙齦無紅腫溢膿,咽無充血,扁桃體無腫大,無異常分泌物,聲音無嘶啞,腮腺無腫大。頸部:頸軟,氣管居中,雙側甲狀腺未捫及腫大,頸靜脈充盈。胸部:胸廓對稱無
5、畸形,肋間隙不寬,胸壁無壓痛,胸壁靜脈未見曲張,乳房扁平,松弛,無硬結。肺:望診:呼吸運動平穩(wěn),對稱,節(jié)律規(guī)則。叩診:雙肺叩診過清音,右肺尖寬3.5cm,左肺尖寬4.0cm,右肺下界在右鎖骨中線、腋中線及肩胛線處分別在第6、8、10、肋間,兩肺下降移動度為約2cm完整住院病歷(三)聽診:雙肺呼吸音稍低,雙肺可聞及較多哮鳴音、干羅音,雙下肺可聞及濕羅音。語音共振減弱,無胸膜摩擦音。 心臟:望診:心前區(qū)無隆起,未見心臟搏動及異常搏動。 觸診:心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線外側約2.5cm處,無震顫及心包摩擦感。 心的左、右界距正中線的厘米數(shù):右(cm) 肋間 左(cm) 2.0 2.5 2.5 3
6、.5 3.0 4.5 / 10.0左鎖骨中線距前正中線 9 cm,心濁音界縮小。聽診:心率60次/分,心律齊,P2A2,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。血管檢查:橈動脈搏動兩側相等。脈率60次/分,無脈搏短絀,未見毛細血管波動征,無槍擊音及杜氏雙重雜音。腹部:望診:腹平,未見胃腸型及蠕動波,未見腹壁靜脈顯露。 觸診:腹肌軟,無壓痛及反跳痛,麥氏點無壓痛及反跳痛,未捫及腹部包塊。叩診:腹中部鼓音,兩側叩診濁音,移動性濁音陽性,雙腎區(qū)、肝區(qū)均無叩擊痛。聽診:腸鳴音5次/分,無震水音及血管雜音。肛 門:無外痔、脫肛。外生殖器:無畸形,發(fā)育正常。脊柱四肢:左小腿中下段腫脹畸形,見反?;顒?,局部淤青,可捫及骨折征,壓痛明顯,足背動脈搏動好,肢端血運感覺尚可。余關節(jié)無紅腫,活動自如,無杵狀指,手指無發(fā)紺。神經系統(tǒng):雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射及雙膝腱、跟腱反射均正常,克氏 完整住院病歷(四)征、布氏征及巴氏征陰性。巴彬斯基征陰性輔助檢查:左脛腓骨正側位:左脛腓骨骨折摘要:患者,男性、34歲,因車禍致傷左下肢疼痛畸形伴功能障礙2小時余入院。體查:T:36.7 oC;P:100 次/分;R:22 次/分;BP:92/60 mmHg.急
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