設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書范本_第1頁
設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書范本_第2頁
設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書范本_第3頁
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文檔簡介

1、附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書被申請機(jī)關(guān):瑞安市衛(wèi)生局設(shè)置單位（人）：張三 地址：瑞安市XX路20號聯(lián)系人：張三 聯(lián)系方式：6666666申請核定項目類 別 診所名 稱 西醫(yī)內(nèi)科張三診所 選 址 瑞安市安陽街道隆山路20號所有制形式 私人經(jīng)營性質(zhì) 營利性床位（牙椅）0張服務(wù)對象 社會診療科目 西醫(yī)內(nèi)科投資總額 10萬元其 他 無 提交文件目錄：1、申請報告2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請書3、設(shè)置可行性研究報告4、選址報告 5、建筑設(shè)計平面圖（平面圖上標(biāo)面積、科室布局及比例）6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明復(fù)印件7、申請人資信證明8、法人和負(fù)責(zé)人的身份證、職稱證、醫(yī)師資格證書或執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；不在崗（未注冊

2、）證明等證件的原件及復(fù)印件；法人證書或單位營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件9、申請人無不得申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)情形的聲明 設(shè)置單位（人）：張三 （章）*年 *月 *日填寫說明：1.被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則第三條填報相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對象：（只能填報一個）a、社會 b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；1

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