婦科護(hù)理病例采集及書寫.ppt

1、婦科護(hù)理病歷,民勤縣人民醫(yī)院 趙伯元,一、護(hù)理評估,（一）病史采集方法 （二）病史內(nèi)容 1、一般項(xiàng)目 2、主訴 3、現(xiàn)病史 4、月經(jīng)史 5、婚姻史、既往史、個(gè)人史、家族史,婦產(chǎn)科常見主訴,1、陰道流血 2、外陰瘙癢 3、白帶異常 4、閉經(jīng) 5、下腹痛 6、下腹包塊 7、不孕,月經(jīng)周期的表示方法 生育史的表示方法,月經(jīng)期 初潮年齡= 絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期,足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù) 足-早-流-存 孕2產(chǎn)1(G2P1),（三）生理評估內(nèi)容,1、全身檢查 2、腹部檢查 3、盆腔檢查 外陰檢查 陰道窺器檢查 雙合診、三合診 直腸-腹部檢查,婦 科 檢 查,雙 合 診,記 錄,外陰：發(fā)育、陰毛分布、

2、婚產(chǎn)類型、有無異常； 陰道：是否通常、粘膜、分泌物量、性狀、氣味 子宮頸：大小、硬度、有無糜爛、裂傷、細(xì)肉、囊腫、接觸性出血、舉痛等。 子宮：位置、大小、硬度、活動(dòng)度、有無壓痛等 附件：有無塊狀物、增厚、壓痛等,（四）心理社會(huì)評估 1、病人對健康問題和醫(yī)院環(huán)境的感知 2、病人對疾病的反應(yīng) 3、病人的精神心理狀態(tài),婦科常用的特殊檢查,1、白帶鏡檢 方法：用窺陰器或濕棉簽取陰道分泌物作涂片，立即在顯微鏡下檢查滴蟲、霉菌與淋球菌。 目的：將白帶涂于玻片上，革蘭氏染色后鏡檢，查陰道致病菌及陰道清潔度。,2、宮頸刮片 方法：用刮板沿宮頸糜爛面及宮頸管口內(nèi)刮一周，輕涂于破片上，須薄而均勻，放入固定液中，經(jīng)

3、巴氏染色，查瘤細(xì)胞。 目的：是發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌的重要方法，適用于門診常規(guī)檢查或防癌普查。,3、宮頸活體組織檢查 在鱗柱狀上皮交界處取材，一般宜作多點(diǎn)活檢，即在3、6、9、12點(diǎn)處取材。,4、診斷性刮宮及分段刮宮,方法：以1：1000新潔爾滅液消毒外陰，碘酒和酒精消毒陰道與宮頸，用子宮探針測定宮腔的深度，然后用小刮匙沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有秩序地刮除全部內(nèi)膜，刮出物均送病檢。,5、卵巢功能檢查,基礎(chǔ)體溫 方法：早晨醒后用口表測體溫，記錄并繪成基礎(chǔ)體溫曲線圖，以了解卵巢功能，有無排卵、排卵日期及卵巢黃體功能。一般連續(xù)測三個(gè)月以上。,宮頸粘液檢查 目的：對診斷不孕癥、早孕、閉經(jīng)及功能性子宮出血等方面

4、有一定應(yīng)用價(jià)值。,子宮內(nèi)膜檢查 方法：于經(jīng)前13天或行經(jīng)初12小時(shí)內(nèi)取內(nèi)膜，送病檢。 意義：如病檢結(jié)果為分泌期子宮內(nèi)膜說明有排卵，增殖期宮內(nèi)膜則無排卵。,陰道脫落細(xì)胞檢查（陰道涂片） 由陰道側(cè)壁取材涂片、固定、巴氏染色 雌激素輕度影響：鏡檢角化細(xì)胞20。 中度影響：鏡檢角化細(xì)胞2060。 高度影響：鏡檢角化細(xì)胞60。,6、探測宮腔 術(shù)前準(zhǔn)備同前，將子宮探針徐徐進(jìn)入宮腔至宮底，以了解宮腔深度、宮腔內(nèi)壁光滑與否，以及鑒別卵巢腫塊與子宮肌瘤。,7、陰道后穹窿穿刺術(shù),目的：可協(xié)助了解子宮直腸陷凹積液性質(zhì)，如血液或膿液，以診斷宮外孕、盆腔膿腫等。,二、護(hù)理診斷 （North American Nursi

5、ng Diagnoses Association NANDA） 現(xiàn)存的護(hù)理診斷 潛在的護(hù)理診斷,三、預(yù)期目標(biāo) 長期目標(biāo)（遠(yuǎn)期目標(biāo)）：數(shù)月、數(shù)周達(dá)到的目標(biāo) 短期目標(biāo)（近期目標(biāo)）：1周、1天或更短的時(shí)間內(nèi),四、護(hù)理措施 1、依賴性護(hù)理措施 2、協(xié)作性護(hù)理措施 3、獨(dú)立性護(hù)理措施,五、護(hù)理評價(jià) 1、停止 2、修訂 3、排除 4、增加,1.關(guān)于雙合診檢查，下列錯(cuò)誤的是 A.雙合診是盆腔檢查最常用的方法 B.方法是一手帶手套，用食、中兩指伸入陰道，另一手 掌面向下按下腹部，雙手配合進(jìn)行 C.檢查前需排光膀胱 D.正常情況下，可觸及輸卵管、卵巢 E.雙合診前應(yīng)向病人做好解釋工作 2.下述有關(guān)婦科檢查準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)不妥的是 A.檢查時(shí)應(yīng)認(rèn)真仔細(xì) B.防止交叉感染 C.男醫(yī)生進(jìn)行婦科檢查，必須有女醫(yī)務(wù)人員在場 D.檢查前應(yīng)導(dǎo)尿E.對未婚婦女僅做外陰視診和肛-腹診,目標(biāo)檢測,3.婦科檢查床的臺墊更換應(yīng) A.按人 B.每天 C.隔天 D.每周 E.必要時(shí) 4.觀察陰道壁,子宮頸情況所用的檢查方法是