.患者安全目標管理實施方案

1、安鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院患者安全目標管理實施方案與考核辦法由于醫(yī)院管理理念的進步和病人自主意識的增強，患者安全問題已經(jīng)引起世界衛(wèi)生組織及眾多國家醫(yī)務界的高度關(guān)注，成為醫(yī)院管理領(lǐng)域最重要的議題之一。為了患者安全，結(jié)合我院實際，特制定此方案。一、組織領(lǐng)導組 長：楊志祥副組長：肖宏慧 彭 立 王大武 孫登利 彭冬梅向際兵 成 員：桑子龍 張玉梅 朱瑞芳 李 莉 陳雙英 文繼平 高云平 高建平 嚴 甲 李永平 湯祚波 李春吾 鄧宏枝 黃道平桑子龍同志兼任辦公室主任，辦公室具體負責患者安全目標管理日常工作實施。職責：1、對患者安全目標任務進行分解，明確科室及責任。2、不定期組織人員對各科室安全目標任務落實情況進行

2、抽查考核。3、負責監(jiān)督、管理，對在工作中不貫徹落實患者安全目標管理實施細則，引起醫(yī)療糾紛和導致醫(yī)院經(jīng)濟損失的科室，將按照醫(yī)療質(zhì)量管理條例等相關(guān)管理規(guī)定予以全院通報批評及一定的經(jīng)濟處罰，并取消當年評優(yōu)評先資格，并追究相關(guān)行政紀律和法律責任。4、對在工作表現(xiàn)突出的科室及個人，將獲得年度患者安全目標管理優(yōu)勝單位和先進個人的榮譽稱號，醫(yī)院將予以一定的精神、物質(zhì)獎勵。二、 安全目標l、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。2、提高用藥安全。3、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。4、嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生。5、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生與落實醫(yī)院感染控制

3、的基本要求。6、建立臨床實驗室“危急值”報告制。7、防范與減少患者跌倒。8、防范與減少壓瘡事件發(fā)生。9、鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件。10、鼓動患者參與醫(yī)療安全三、實施措施l、提高醫(yī)務人員對患者識別的準確性，嚴格執(zhí)行三查八對制度。(l)健全與完善患者識別制度，尤其在抽血、給藥或輸血時，必須嚴格執(zhí)行三查八對制度，應至少同時使用二種患者識別的方法（不得僅以床號作為識別的依據(jù)）。 (2)在實施任何介入或其他有創(chuàng)高危診療活動前，責任者都要用主動與患者（或親屬）溝通的方式，作為最后確認的手段，以確保正確的患者、實施正確的操作。 (3)完善關(guān)鍵流程識別措施，即在關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準確性的具體措施、交接

4、程序與記錄文件。急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間流程管理的識別具體措施、交接規(guī)范與記錄文書。手術(shù)（麻醉）與病房、與ICU之間流程管理的識別具體措施、交接規(guī)范與記錄文書。產(chǎn)房與病房之間流程管理的識別具體措施、交接規(guī)范與記錄文書。建立使用“腕帶”作為識別標示制度：對手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中應用“腕帶”作為各項診療操作前辨識病人的一種手段；并首先應在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。2、提高安全用藥(l)病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查均有相應的規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。 (2)病房藥柜存放高危藥品的有規(guī)

5、范：不得與其他藥物混合存放高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀，磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）、肌肉松馳劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志。(3)病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴格分開放置。(4)所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都有嚴格核對程序，認真遵循。(5)在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意配伍禁忌。(6)病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。(7)藥師至少應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。(8)進一步完善輸液安全管理，嚴把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸注流速、預防輸液反應。3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務人

6、員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。(1)對緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重復背述，在執(zhí)行時有雙重檢查的要求（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應準確記錄。對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可提供醫(yī)師使用。4、建立臨床實驗室“危急值”報告制 (1)臨床實驗室應根據(jù)所在醫(yī)院就醫(yī)患者情況，制定出適合本單位的“危急值”報告制度。 (2)“危急值”報告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗人員能為臨床提咨詢服務，重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重

7、癥患者。(3)“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。 (4)對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如有標本采集、儲存、運送、交接、處理定，并認真落實。5、嚴格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生 (1)建立與實施手術(shù)前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術(shù)所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。 (2)有術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標示的制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術(shù)。6、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生與

8、落實醫(yī)院感染控制的基本要求。 (1)制定并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障。 (2)制定并落實醫(yī)護人員在手術(shù)操作過程中、使用的無菌醫(yī)療器械（器具）、手術(shù)后的廢棄物應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求。7、防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生。(1)認真實施有效的跌倒防范制度與措施(2)建立跌倒的報告與認定制度。(3)做好基礎(chǔ)護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房在崗護士配比為1：0.48、防范與減少患者壓瘡事件的發(fā)生。目的：通過有效的壓瘡防范制度與措施，合理配置護理人力資源，防范與減少壓瘡。(1)認真實施有效的壓瘡防范制度

9、與措施(2)建立壓瘡的報告與認定制度。(3)做好基礎(chǔ)護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房在崗護士配比為1：0.49、鼓動主動報告醫(yī)療不良事件(1)醫(yī)院要倡導主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務人員報告的機制。(2)積極參加中國醫(yī)院協(xié)會自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng)。 (3)醫(yī)院形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件上報醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上、從運行機制上、從規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，醫(yī)院每年至少有二件系統(tǒng)改進案例。(4)醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上、從運行機制上、從規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，醫(yī)院每年至少有二件系統(tǒng)改進案例。1 0、鼓動患考參與醫(yī)療安全目的積極鼓動患者參與醫(yī)院的醫(yī)療安全活動，通過患者積極參與，預防及避免醫(yī)療不良事件的發(fā)生。1、針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的