一般護(hù)理記錄單書寫

1、 一般護(hù)理記錄單書寫一、書寫的方法及具體要求（一）所有住院病人護(hù)理記錄均要建立護(hù)理記錄單（一般或危重 （二）護(hù)理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證的護(hù)士書寫并簽全名，無證人員不能單獨(dú)書寫或簽名，見習(xí)護(hù)士、無證人員書寫的護(hù)理記錄單必須由有執(zhí)業(yè)證護(hù)理人員審閱、修改后畫斜線簽名，無證人員以分母簽名，有證人員以分子簽名。（三）時(shí)間的書寫：應(yīng)是書寫者提筆開始書寫的時(shí)間，不能提前或拖后，要事實(shí)求是，一天內(nèi)只寫一次日期即可，其它只寫具體時(shí)間。 （四）格式的書寫：首次或病程開頭空二個(gè)字，以后書寫空半個(gè)字空隙即可，上下不撞線、簽名后應(yīng)留有兩個(gè)字的空隙。（五）統(tǒng)一使用鋼筆或簽字筆，統(tǒng)一顏色，一張護(hù)理記錄單上不能出現(xiàn)深藍(lán)、淺藍(lán)、

2、深紅、淺紅的字跡。保持書面美觀、賞心悅目。上午7時(shí)到下午6點(diǎn)59分用蘭筆，下午7時(shí)到上午6點(diǎn)59分用紅筆，應(yīng)當(dāng)文字工整，字體大小盡量保持一致，字跡清晰，不能龍飛鳳舞，不易辨認(rèn)，即使是簽名也要整齊劃一，不能隨意行事，不得涂改，若出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用原筆在錯(cuò)字的上方劃雙橫線，將正確的字寫在上面，不必因一兩個(gè)錯(cuò)字將整頁重新抄寫。一頁內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書寫，代抄者要保留原稿，一并放入病歷中，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，特別是關(guān)鍵數(shù)據(jù)有涂改或不清，如搶救時(shí)患者的心率、血壓、死亡的時(shí)間等，在法律上易引起爭議。（六）護(hù)理記錄單應(yīng)存放在病歷夾中，書寫后歸位，以免濺到水漬、污漬。 七）記錄頻次原則上隨

3、病情變化及時(shí)記錄。一般情況下一級(jí)護(hù)理每天至少記錄一次，二級(jí)護(hù)理至少三天記錄一次，三級(jí)護(hù)理每周至少記錄一次。（八）護(hù)理記錄中的診斷盡量用文字書寫，如有特殊，且確實(shí)是國際統(tǒng)一規(guī)定的，用符號(hào)書寫也可以，但是必須與醫(yī)療一致。（九）在護(hù)理記錄單頁數(shù)排序方面，危重與護(hù)理記錄單互轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)該連續(xù)編排，不需要重新再編頁數(shù)。（十）首次病程、每頁病程及出院記錄護(hù)士長要在24小時(shí)檢查審閱并簽名。（十一）數(shù)字一律有阿拉伯?dāng)?shù)字及公認(rèn)的英文縮寫字母。二、記錄的內(nèi)容 首次護(hù)理記錄是指患者入院后由經(jīng)管護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程的記錄，要求在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成。首次護(hù)理記錄的內(nèi)容包括：1、入院時(shí)間、入院方式、診斷；2、

4、主訴不適癥狀；3、簡要病史，與本次發(fā)病有關(guān)的過去史；4、生命體征；5、護(hù)理查體獲得的陽性體征；6、生活自理情況（包括異常情況或殘疾）；7、護(hù)理級(jí)別；8、醫(yī)囑飲食要求；9、治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；10、重要的告知項(xiàng)目、效果。不規(guī)范案例2.45:30 以“冠心病、高血壓3級(jí)（極高危險(xiǎn)組）、心功能級(jí)”為診斷入院。右手有一靜脈通路靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min，入病房時(shí)液體剩余200ml?？诖桨l(fā)紺，雙下肢輕度指壓痕。自訴“喘，呼吸費(fèi)力，不能平臥。”T36.0，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。心電監(jiān)護(hù)示：竇律，心率110次/分。采血標(biāo)本急檢腎功、離

5、子。級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，硝普鈉調(diào)至50ug/min。行心電圖檢查，指導(dǎo)臥床休息，應(yīng)在床上進(jìn)食、洗漱、排二便，體位變動(dòng)不宜過大，應(yīng)用硝普鈉相關(guān)知識(shí)，患者及家屬表示了解。 存在問題：未記錄入院時(shí)間；未記錄入院方式；內(nèi)容層次不清，混亂。首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例1 7:30 患者，男，40歲、于下午六時(shí)由家屬陪伴步入病房，診斷膽結(jié)石（脅痛）自訴：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查體溫：36.6度，脈搏：80次/分呼吸:20次/分血壓107/75mmHg觀神志清，精神差，痛苦貌、面色微黃，舌淡紅、苔薄白、脈玄緊、2年前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛不適，治療后好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳）

6、，2天前又出現(xiàn)右上腹疼痛并向右肩部放射，來院就診B超單回報(bào)：結(jié)石性膽囊炎。入院后給予二級(jí)護(hù)理，禁食、應(yīng)用抗生素，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡、解痙治療，指導(dǎo)宜臥床休息，講解疾病有關(guān)知識(shí)，入科宣教已做，患者及家屬表示了解。首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例2 10：00 患者，男、48歲、于晚九時(shí)由平車推入病房，診斷：骨盆骨折（骨折）留置尿管及靜脈液體由骨2科帶入，尿管固定完好，尿液清亮，正在靜脈液體5%GS250ml+七葉皂苷鈉30mg50滴/分，液體余約100ml。自訴車禍致會(huì)陰部疼痛并雙下肢活動(dòng)障礙3天。查體溫36.3度，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓101/78mmHg。觀患者神志清，精神差，面色微黃

7、，舌淡紅苔薄白，脈虛細(xì)。入院后給2級(jí)護(hù)理，半流食，預(yù)防感染，止血，支持并抗休克治療。指導(dǎo)絕對(duì)臥硬板床休息，按摩受壓部位1次/2小時(shí)，骨盆帶固定骨盆，指導(dǎo)講解疾病有關(guān)知識(shí)，入科宣教已做，患者及家屬表示了解。首次護(hù)理記錄規(guī)范樣例3 9:00 于8：30平車推入病房，診斷為“腦出血”。呈淺昏迷狀態(tài)，躁動(dòng)，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力級(jí)，右側(cè)肢體肌力級(jí)。心電監(jiān)護(hù)示：竇律。特級(jí)護(hù)理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家屬同意后給予約束帶約束四肢。行術(shù)前準(zhǔn)備，頭部備皮，采血交錯(cuò)送檢。硝普鈉以10ml/h輸液泵中。首次記錄中如何書寫現(xiàn)病史首次記錄中現(xiàn)病史的書寫原則為現(xiàn)病史與病情發(fā)展

8、有必然聯(lián)系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經(jīng)急診洗胃后入院；心?；颊呓?jīng)急診心肺復(fù)蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫(yī)院做闌尾切除術(shù)；嘔血病人在家嘔幾次，量多少。二、住院過程記錄 住院過程記錄的內(nèi)容包括病情變化時(shí)患者的主訴，發(fā)生變化的生命體征，護(hù)理查體獲得的陽性體征，針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施及效果，重要的健康教育內(nèi)容、效果等。 住院過程記錄樣例 23:00 20:50患者自訴頭暈頭痛，測P92次/分，R22次/分，Bp170/120mmHg。通知值班夫李大夫，給予心痛定10舌下含服，安慰患者不要緊張，并告知藥物的作用。21：30自訴頭痛頭暈減輕，Bp140/95mmHg，告知患者及家

9、屬注意休息，按時(shí)服藥，患者表示了解。（四）住院過程記錄中特殊情況的書寫每日均要進(jìn)行的護(hù)理觀察項(xiàng)目 首次護(hù)理記錄正常，以后變化則不需描述；首次記錄有異常情況，則需記錄，直至正?；蚍€(wěn)定，隨時(shí)變化隨時(shí)記錄。如：瞳孔等大正圓3mm，以后不必寫，但要觀察，不正常了馬上記錄。對(duì)靜脈留置針穿刺部位的觀察，正常，則不需記錄，異常，如：皮膚紅腫、靜 脈炎、敷料有滲出，則必須記錄。時(shí)間性的護(hù)理操作 如病情穩(wěn)定，可每班在交班前總結(jié)性書寫護(hù)理的頻次、效果。如：需2小時(shí)翻身，不必每2小時(shí)記一次，交班前記錄日間協(xié)助患者每2小時(shí)更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫。引流管：日間每2小時(shí)擠壓引流管一次，日間共引出

10、血體100ml。手術(shù)前記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄患者擬行手術(shù)的名稱、病情和心理狀態(tài)，術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備，病人的準(zhǔn)備，主要健康教育內(nèi)容。術(shù)前如有特殊準(zhǔn)備、特殊用藥和特殊病情變化（如發(fā)熱、月經(jīng)來潮）等，應(yīng)予以記錄。術(shù)前健康教育包括：訓(xùn)練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰?；颊咝鲁霈F(xiàn)的情況：新出現(xiàn)的癥狀、心理感受：盡量用原話。如病人擔(dān)心明天的手術(shù)，病人訴切口疼痛。手術(shù)前記錄樣例 患者經(jīng)應(yīng)用抗生素藥物后，下腹墜脹疼痛癥狀消失，各項(xiàng)檢查已完善，醫(yī)囑定于明日上午8時(shí)在硬腰聯(lián)合麻醉下行闌尾切除術(shù)，向患者及家屬進(jìn)行術(shù)前健康教育，交代術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，效果好。患者昨晚睡眠約六小時(shí)，晨起精神好，自訴：有些緊張。安

11、慰患者，消除不良心理，給予麻醉前藥物應(yīng)用，于上午7時(shí)40分送入手術(shù)室。手術(shù)患者護(hù)理記錄的內(nèi)容 內(nèi)容包括幾點(diǎn)回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手術(shù)；回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量；清醒時(shí)間、疼痛情況、使用鎮(zhèn)痛藥情況、劑量、效果；手術(shù)護(hù)理記錄樣例 12.1213:30患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)，13：00返回病房，帶一組液體5%GS余量300ml40gtt/min靜滴。麻醉清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，一級(jí)護(hù)理，禁飲食，吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)，測體溫36度，脈搏96次/分，呼吸21次/分，血壓1

12、20/853mmHg，切口敷料固定良好，無滲出，引流管有血性液體流出。尿管在位通暢，尿液清亮?；贾∽中苿?dòng)，預(yù)防臥床綜合癥，告知患者家屬術(shù)后注意事項(xiàng)，患者及家屬表示了解。 三、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄內(nèi)容轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄的內(nèi)容同首次護(hù)理轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄樣例1 11.113:15 于十二時(shí)由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于右手輸液中，林格組500ml60gtt/min，余200ml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時(shí)，觀神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細(xì)，查體溫36.8脈搏98次/分呼吸23次/分血壓96/56mmHg入院后積極術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)

13、前麻醉藥物應(yīng)用，于十二時(shí)三十分送入手術(shù)室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示了解。轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄樣例2 1.1114：00 病人于14：00由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測血糖11.1mmol/L，T37.7p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg四、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄 內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況（生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽性體征），病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例1 9.2014:10 T36，

14、P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力級(jí)，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶?！遍L囑輸液已結(jié)束，于3L/min吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄樣例2 1.1113:30 T36，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml。滴流已結(jié)束。五輸血護(hù)理記錄 記錄輸血前體溫，時(shí)間，陽性體征，血型，量，核對(duì)護(hù)士，滴數(shù)，有無異常反應(yīng)，輸血完時(shí)間應(yīng)予記錄。樣例：患者血常規(guī)回報(bào)：RBC2.5Hb85醫(yī)囑給予輸“o”型紅細(xì)胞

15、200ml，輸血前測體溫36.8，由護(hù)士王莉與朱新核對(duì)無誤后于三時(shí)二十分輸入，15滴/分，30分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為50滴/分，于五時(shí)輸血完畢，患者無特殊不適。 六、出院護(hù)理記錄 出院護(hù)理記錄書寫應(yīng)注明：出院時(shí)間，對(duì)于出院指導(dǎo)的重要內(nèi)容應(yīng)記錄；特殊用藥、需出院后連續(xù)進(jìn)行的治療及護(hù)理措施的指導(dǎo)應(yīng)予記錄。出院護(hù)理記錄樣例 患者XXX，男，XX歲，以膽結(jié)石于X年X月X日入院，于X月X日在全麻下行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理措施到位，患者今日要求出院，囑其出院后注意休息，進(jìn)清淡飲食，禁食肥甘厚膩之品，保持心情舒暢以利肝氣通調(diào)達(dá)，氣血調(diào)和?；技凹覍俦硎玖私狻Ｆ?、需要明確的問題(一)患者自述的記

16、錄。 患者自述的記錄屬于醫(yī)療記錄中的客觀資料，是必須要記錄的。在書寫時(shí)，原則上要記患者的原話，并且加雙引號(hào)。如果已經(jīng)整理了，就不要加雙引號(hào)。因?yàn)椴∪擞泻芏嗟姆窖?，頭語或者俗話，很多時(shí)候是不可能把患者的原話全文寫到你記錄當(dāng)中的，所以護(hù)理記錄患者自述時(shí)大多不加雙引號(hào)。但是如果記錄的確為患者自述語言，則應(yīng)加上引號(hào)。（二）病情的觀察和記錄 護(hù)士每天都要反復(fù)進(jìn)行同一項(xiàng)護(hù)理操作，要對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測和觀察，那么常規(guī)觀察和護(hù)理項(xiàng)目應(yīng)該如何記錄呢？如果首次記錄中，患者病情穩(wěn)定，無不適癥狀，而且在以后的觀察中，病情也比較平穩(wěn)，那么記錄的間隔時(shí)間可以適當(dāng)延長，可以不記錄觀察的內(nèi)容，但要記錄按時(shí)進(jìn)行了觀察與護(hù)理。如

17、果首次記錄中，患者有某些異常情況，后邊的記錄應(yīng)隨著病情變化隨時(shí)記錄。例如，什么時(shí)間病人出現(xiàn)皮膚紅腫、靜脈炎、敷料有滲出等，采取了什么樣的相應(yīng)措施，效果如何，這些都是必須記錄的。護(hù)士在對(duì)病人病情進(jìn)行觀察時(shí)，要觀察的內(nèi)容包括：第一，患者和家屬的主訴和患者的不適感覺；第二，觀察到或檢查到的患者病情的變化；第三，各種疾病的初期癥狀和合并癥；第四，各器官、各系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)的癥狀。（三）連續(xù)的護(hù)理記錄護(hù)理記錄應(yīng)記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，例如患者入院時(shí)存在的癥狀，如心悸、心前區(qū)疼痛等，在住院期間緩解了或者加重了都應(yīng)該做記錄。體溫升高給予物理降溫以后要記錄體溫的變化情況。有引流管的患者，要描述引流量、顏色、性

18、質(zhì)及異常的氣味。留置導(dǎo)尿的患者，如果拔除尿管以后，要記錄患者排尿的情況。四）護(hù)理措施記錄 1、護(hù)士獨(dú)立操作的：給予的臥位、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理等2、執(zhí)行醫(yī)囑的：根據(jù)醫(yī)囑所執(zhí)行的護(hù)理、治療措施 3、合作的措施：氣管切開、心肺復(fù)蘇、換藥等（五） 護(hù)理措施：指已實(shí)施的護(hù)理措施。從病情觀察，健康教育，護(hù)理治療措施3個(gè)方面考慮 幫助患者機(jī)能恢復(fù)的措施：如促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助病人翻身3次，床邊坐起4次，每次15分鐘，教會(huì)病人做深呼吸。（六）效果記錄 效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對(duì)患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語言描述治療、護(hù)理效果。病情的變化、生命體

19、征的據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。（七）健康教育記錄對(duì)常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目；對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知”；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬復(fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄；（八）轉(zhuǎn)床的記錄 因?yàn)樵S多的醫(yī)療護(hù)理文書，都需要寫病人的床號(hào)，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護(hù)士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護(hù)理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號(hào)用括號(hào)括上，然后在后面寫上新的床號(hào)，而不是

20、將其勾掉。而且，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。若再更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號(hào)部分就不用再填寫，直接寫新床號(hào)即可。 （九）請(qǐng)假的記錄 病人請(qǐng)假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。例如：護(hù)理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說明護(hù)士的法律意識(shí)淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外出，值班護(hù)士不同意，于XX時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XX時(shí)返回。（十）轉(zhuǎn)護(hù)單的記錄 一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)

21、理記錄單，并在特護(hù)單或一般護(hù)理記錄單上書寫。如：1、患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)至特護(hù)記錄單。（書寫在一般護(hù)理記錄單上）。2、患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護(hù)記錄單轉(zhuǎn)至一般護(hù)理記錄單。3、入院后即為危重患者，直接記錄在特護(hù)單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。（十一）醫(yī)囑的記錄 長期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如1、 醫(yī)生開出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理，要求每15分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。2、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要

22、為患者每30分鐘或2小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容如實(shí)記錄下來。3、醫(yī)生開出觀察疼痛的情況、陰道出血情況以及注意傷口滲血情況等等必須記錄觀察結(jié)果。4、特殊用藥應(yīng)記錄藥物的名稱、時(shí)間、劑量、用法和注意事項(xiàng)。如應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、甘露醇和化療藥物時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄用藥情況。5、特殊檢查前的準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)應(yīng)詳細(xì)記錄。6、患者有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要記錄醫(yī)生的全名、醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。也就是說，護(hù)士在每天書寫護(hù)理記錄單時(shí)要查看醫(yī)囑及上一班護(hù)理記錄單，以便于繼續(xù)觀察病情和及時(shí)處理。2、 （十二）突發(fā)事件的發(fā)生

23、及處理經(jīng)過如患者的失蹤、墜床、自殺、拒絕治療或檢查等意外情況，應(yīng)詳細(xì)記錄，必要時(shí)患者或家屬簽字。 3、 （十三）異常的輔助檢查陽性結(jié)果及藥物過敏試驗(yàn)陽性者告知患者或家屬，并記錄。八、書寫護(hù)理記錄單存在的共性問題（一）記錄缺乏真實(shí)性：目前護(hù)理工作任務(wù)繁重，有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，加上記錄的意識(shí)也不強(qiáng)，搜集病歷不認(rèn)真，不深入病房詢問病史，坐在護(hù)士站照抄醫(yī)生病歷或憑想象書寫。還有的護(hù)士為了應(yīng)付檢查等，迫于完成任務(wù)，只得馬虎從事，而出現(xiàn)編造、添加記錄、主觀臆斷。 （二）主觀臆斷：護(hù)士對(duì)主觀與客觀的判斷混淆。對(duì)病人主訴資料描述不確切，如果是患者的主觀感受，必須注明“患者自訴等”，例如：病人出現(xiàn)辱罵護(hù)士、隨便

24、傾倒東西等現(xiàn)象，護(hù)士書寫為“患者精神異?！?，這是護(hù)士的主觀判斷，為錯(cuò)誤的記錄，護(hù)士應(yīng)把患者異常表現(xiàn)真實(shí)記錄，如“患者體溫偏高”為主觀記錄，應(yīng)描述體溫測量的數(shù)值，“患者夜間睡眠尚可”是主觀判斷，護(hù)士應(yīng)巡視病房詢問患者夜間睡眠情況再做記錄，并以“患者自述等”形式書寫。但在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無法衡量，摸棱兩可的語言，沒有參考價(jià)值。如：正常、病情相對(duì)穩(wěn)定、高、低、尚可、一般情況好、未訴特殊不適、疼痛有所減輕等等語言來描述。 （三）囑托性語言較多。如囑其每2小時(shí)翻身1次，加強(qiáng)口腔護(hù)理、保持床單整潔干燥、加強(qiáng)患肢功能鍛煉等。仿佛沒有護(hù)士在護(hù)理，讓人覺得護(hù)士在給家屬下護(hù)囑。記錄簡單，千篇一律。沒有體現(xiàn)因人

25、施護(hù)和因病施護(hù)，對(duì)不同病人不同疾病反映不出具體病情變化和個(gè)體差異，模式化套話多，反映不出具體問題，失去記錄意義。護(hù)士如何為病人解決問題、病人主要病情的心理感知、病人知情權(quán)均未體現(xiàn)。如心梗病人和腦梗病人入院時(shí)護(hù)理記錄相雷同。（五）連續(xù)性差，無動(dòng)態(tài)觀察記錄。如生命體征平穩(wěn)，血壓平穩(wěn)，詞語含糊。前一班次出現(xiàn)的病情變化、存在的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施在下一個(gè)班次無記錄和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、雙乳脹痛、肛門未排氣處理后情況是否改善，是否進(jìn)一步采取措施未做連續(xù)交待（六）護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致，甚至相脫節(jié)。尤其在臨床表現(xiàn)、病情變化方面，搶救時(shí)間、病情描述，記錄不嚴(yán)謹(jǐn)致使記錄不一致，患者出現(xiàn)病情

26、變化，醫(yī)生未能及時(shí)處理，護(hù)士無法記錄。醫(yī)生習(xí)慣將醫(yī)囑時(shí)間寫為8A、4PM等而護(hù)士又未認(rèn)真核對(duì)，及時(shí)糾正，導(dǎo)致開具醫(yī)囑的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不一致，這與護(hù)士和醫(yī)生的溝通不夠，導(dǎo)致患者病情變化時(shí)間、用藥時(shí)間、處理時(shí)間不一致。 （七）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程護(hù)理記錄是住院病歷的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性少。多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程。（八）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容，造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及觀察到的病情在護(hù)理記錄

27、中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。如：對(duì)腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù)，而護(hù)士對(duì)手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。 （九）護(hù)理記錄不全部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照規(guī)定中頻次記錄，對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說明了

28、護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。甚至次日補(bǔ)記，不能表現(xiàn)出實(shí)事記錄。 （十）護(hù)理記錄連續(xù)性差我國大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對(duì)患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護(hù)理記錄少記甚至沒記，致使護(hù)理記錄不完善。要體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。（十一）護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)相同?？频淖o(hù)理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù)和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過多地依賴陪護(hù)，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異。 （十三）書寫不規(guī)范，字跡潦草，簡化