重型顱腦損傷護理查房.ppt

1、重型顱腦損傷,潘潔,流行病學 顱腦損傷發(fā)生率3，次于四肢傷居第二位，其死亡率（ 4%5%）和致殘率高，居第一位。多見于交通，常與身體其他部位的合并損傷同時存在。 我國每年約有10萬人死于創(chuàng)傷，其中有一半死于致命的顱腦創(chuàng)傷。而且顱腦創(chuàng)傷的致殘率也非常高，給社會和家庭帶來巨大的負擔。而重型顱腦損傷的死亡率高達30%50%。對預后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。因此，重型顱腦創(chuàng)傷的救治是神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的主要問題之一。,前言,一.顱腦損傷概念、病因及機制,二.顱腦損傷的分類,三.重型顱腦損傷的診斷及其特點,四. 重型顱腦損傷的急救處理和急診救治原則,五.重型顱腦損傷的治療、治療原則及其要點

2、,六.重型顱腦損傷的護理評估、護理診斷及其護理措施,目錄,顱腦損傷是頭顱和腦組織遭受暴力打擊所造成的傷害。,概念,病因：最常見的原因是車禍，占50%左右。其次為跌傷、墜落傷，各種銳器、鈍器、火器、爆炸及自然災(zāi)害等對頭部的打擊傷和擠壓傷。 好發(fā)于15-44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的2倍。 發(fā)生機制： (1) 致傷因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及頻次； (2) 損傷性質(zhì)：致傷物不同、頭部受力強度和部位不同、顱腦各部組織的結(jié)構(gòu)和密度不同所造成的頭皮、顱骨和腦損傷的情況亦不同。,病因和機制,運動的物體撞擊于靜止的 頭部（打擊傷）,運動的頭部撞擊于靜止的 物體（跌傷）,頭部兩側(cè)同時

3、擠壓所致腦損傷。 如嬰兒的產(chǎn)傷，頭顱變形引起 顱內(nèi)出血。,頭部運動落后于軀干所致 的腦損傷,如墜落時雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導作用于頭部，引起顱頸交界處損傷,重者當場斃命。,創(chuàng)傷窒息胸內(nèi)壓 靜脈壓腦損傷,按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦損傷 按是否與外界相通分類：閉合性和開放性 按損傷的先后因果分類： 原發(fā)性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、 彌漫性軸索損傷）和繼發(fā)性（血腫、水腫）。 按累及范圍分類： 局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等；彌漫 性-彌漫性軸索損傷、彌漫性腦腫脹。 按昏迷程度分類：Glasgow 昏迷計分法 輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)； 中型：9-12

4、分，傷后昏迷在30分鐘至6小時； 重型：3-8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上者；有人將其中的3-5分列為特重型。 按傷情輕重分類：,顱腦損傷的分類,顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的 繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起腦疝危及生命。,1、 Glasgow昏迷評分法 顱腦創(chuàng)傷的分級采用國際通用的格拉斯哥分級評分（Glasgow-GCS昏迷評分）。所有顱腦外傷的病人在處理的時候，都要參考此評分，并在病例上有詳細的記錄。此評分具體內(nèi)容分三個方面：病人的睜眼反應(yīng)、語音反應(yīng)和運動反應(yīng)。這三部分相對應(yīng)的分值加起來就是病人的昏迷評分，評分最低是3分

5、，最高是15分。分數(shù)越高，說明病人的相對病情越輕。,重型顱腦損傷的診斷,Glasgow昏迷評分法,Glasgow(GCS)昏迷評分 國際通用的評價標準：13-15分為輕型，9-12分為中型， 3-8分為重型。,2、行CT輔助檢查 顱腦損傷的CT分型： 型：CT正常 型：腦池存在，中線移位05mm，血腫25ml，顱內(nèi)可有異物、骨碎片。 型：腦池受壓或消失，其余征象同型。 型：腦池消失，中線移位mm。 腦池消失,中線移位超過5mm,提示病情嚴重。,此對判斷病人有無顱內(nèi)出血，顱骨骨折很重要。,急診手術(shù)治療 開放性顱腦損傷 有明顯顱內(nèi)壓增高、腦受壓表現(xiàn)，劇烈頭痛、嘔吐、進行性意識障礙，生命體征有變化，

6、根據(jù)外傷史、頭顱CT有顱內(nèi)血腫并達到手術(shù)指征者等。,重型顱腦損傷的特點,急救處理,評估病情,緊急處理,一般的急救處理 腦疝的急救處理,先救命后治病 最大限度地減輕繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥。,評估病情,1、意識 意識障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。觀察意識狀態(tài)既要判斷有無障礙，又要注意其程度及變化。 意識障礙分為： 意識模糊、嗜睡、昏睡、譫妄、淺昏迷、深昏迷。,根據(jù)意識障礙的程度及變化趨向，可提示病情的輕重、穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)或惡化。 患者原處于深昏迷狀態(tài)出現(xiàn)咳嗽、吞咽等反射，說明病情在好轉(zhuǎn)。 由意識清醒或淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷，提示顱內(nèi)壓增高。

7、 顱腦手術(shù)的患者清醒后再次出現(xiàn)意識障礙，考慮是否發(fā)生顱內(nèi)出血。,2、瞳孔,（1）正常瞳孔 （2）異常瞳孔 縮小 散大 單側(cè)縮小 不等大,觀察瞳孔的大小、對光反應(yīng)的靈敏度、兩側(cè)瞳孔的形狀是否對等。 患側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢體癱瘓、意識障礙，提示腦疝； 雙側(cè)瞳孔散大、對光反應(yīng)消失、眼球固定伴深昏迷或去大腦強直，提示腦干損傷或臨終表現(xiàn)； 一側(cè)瞳孔先縮小繼之進行性散大，對光反射減弱或消失提示小腦幕切跡疝。,3、生命體征 病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時，為避免病人躁動影響準確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。,如呼吸深慢、脈搏慢、血壓高，提示顱內(nèi)壓升高，是小腦幕切跡疝的早期表現(xiàn)。 脈搏細

8、速,血壓下降,呼吸淺慢不規(guī)則,提示枕骨大孔疝的可能或合并內(nèi)臟損傷。 呼吸淺促、脈搏快而微弱、昏迷加深則說明病情危重，應(yīng)立即搶救。,12對顱神經(jīng),肢體活動和肌力,反射檢查,腦膜刺激征,肌力 肌張力,Babinski征 Gordon征 Oppenheim征,1.屈頸試驗 2.Kernig試驗,4、神經(jīng)系統(tǒng),（一）危重昏迷病人搶救及轉(zhuǎn)運 遇到危重的昏迷病人，一定要及時就地搶救并迅速轉(zhuǎn)運至有救治條件的創(chuàng)傷中心。如果病人合并復合傷特別是有大出血造成休克，第一步是抗休克治療，即保持生命體征包括血壓、呼吸、脈搏的平穩(wěn)。 如果有頭皮外傷出血，應(yīng)該先做止血包扎再轉(zhuǎn)送。因為即使是單純的頭皮損傷，若不包扎，也可能由

9、于大出血而造成失血過多而休克。一定保持呼吸道通暢，必要時就地氣管插管。,顱腦損傷急診救治原則,對于危重病人，在轉(zhuǎn)運過程中要隨時動態(tài)監(jiān)測心跳、呼吸，脈搏、血氧等指標。 車禍傷、墜落傷等懷疑合并有頸部損傷者，搬運時要小心并按常規(guī)佩戴頸托，否則可能由于搬運過程中加重頸椎損傷而造成后期病人截癱，后果嚴重，應(yīng)盡量避免。,（二）急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置及急診救治原則 急診顱腦創(chuàng)傷病人接診處置規(guī)范： 第一，監(jiān)測生命體征，觀察意識狀態(tài)。病人是否清醒與其預后有相當大關(guān)系。相對說清醒的病人癥狀比較輕，昏迷的病人比較重，需要優(yōu)先處理。 第二，詢問病情，確定GCS評分及分型。需向病人本人，如昏迷向隨行人員、救護車醫(yī)護

10、人員詢問受傷情況。根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)，做出準確評分，確定病人輕、中、重類型。 第三，全身系統(tǒng)檢查，確定有無多發(fā)傷、復合傷。如車禍或墜落傷，一定考慮有無合并肋骨骨折、血氣胸等。 第四，及時行頭顱CT檢查。此對判斷病人有無顱內(nèi)出血，顱骨骨折很重要。,降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進一步出血。 但不宜將血壓降得過低，以防供血不足，一般以維持在150160/90100mmHg為宜。,治療原則,(1) 明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) 明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原

11、發(fā)性動眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。 (3) 病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是極其重要的。 (4) 有無其它嚴重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。,診治要點,1.健康史 2.身體狀況 ：了解病人目前的癥狀、體征， 判斷受傷嚴重程度。 明確有無腦脊液漏。 了解CT檢查結(jié)果，確定骨折部位 和性質(zhì)，注意有無骨折引起的繼發(fā)性損傷。 3.心理社會狀況,護理評估,1.意識障礙 與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān) 2.清理呼吸道無效 與腦損傷后意識不清有關(guān) 3.有體液不足的危險 與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān) 4.營養(yǎng)不良：低于機體需要量 與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。 5.潛在并發(fā)癥

12、：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作、尿路感染 6.皮膚完整性受損,護理問題或診斷,1.保持病室安靜，空氣流通，減少探視。嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識變化，如有異常，及時報告醫(yī)生。 2.保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧以改善腦缺氧，及時清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，痰多不易吸出時立即氣管切開。 3.頭部引流管的護理 搖高床頭15-30，在無菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質(zhì)和量，嚴防在搬動過程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴格無菌操作下用

13、空針輕輕向外抽吸 。外出檢查時應(yīng)夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。,護理措施,4.保持術(shù)部敷料干潔固定，觀察滲血滲液情況，污染時及時在無菌操作下更換敷料，術(shù)區(qū)疼痛難忍時，遵醫(yī)囑給予對癥治療。 5.遵醫(yī)囑按需抽血監(jiān)測腎功及離子四項等變化，嚴密監(jiān)測有無電解質(zhì)紊亂情況。 6飲食護理 給予鼻飼飲食，鼻飼的溫度為38-40,灌注速度不宜過快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時應(yīng)抬高床頭45,注食前后分別給予30ml溫開水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃液時方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進食，及時報告醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應(yīng)根據(jù)抽出量來調(diào)整鼻飼及間隔時間，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足機體需

14、要，應(yīng)靜脈補充營養(yǎng)。,7.體位 抬高床頭15-30,以利于靜脈回流、降低顱內(nèi)壓，頭部墊冰枕、冰帽，降低腦組織代謝，減少腦耗氧量，最大限度保護正常腦組織，予定時翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮膚清潔干燥、預防壓瘡，由大到小活動肢體各關(guān)節(jié)，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮、變形。必要時給予氣墊床。 8.加強基礎(chǔ)護理 保持床鋪平整、清潔、干燥，按時翻身拍背，一般每2小時 1次，必要時每小時1次，預防壓瘡和肺部感染。 做好晨晚間護理，加強口腔及會陰護理，防止口腔潰瘍和尿路感染； 保持大便通暢，三日無大便時，予以開塞露通便，注意動作要輕柔。對躁動不安的患者給予約束帶約束（注意觀察約束處皮膚），床旁加護床欄，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 體溫過高（38.5）應(yīng)給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側(cè)頸動脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。及時更換病號服，防止感冒。,9.心理護理 顱腦損傷對病人家屬都是沉重的打擊，我們理解家屬的行為，鼓勵