低血糖風(fēng)險(xiǎn)和處理原則2017

1、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和處理原則 （醫(yī)生版）,目 錄,低血糖的定義及流行現(xiàn)狀,2,3,低血糖的危害,1,低血糖的預(yù)防,4,低血糖的處理,低血糖的定義及分類,診斷標(biāo)準(zhǔn) 非糖尿病患者血糖2.8mmol/L 接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平3.9mmol/L,2013中國2型糖尿病防治指南,低血糖的癥狀與體征,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 8, 28(8): 619-623,糖尿病患者發(fā)生非嚴(yán)重低血糖時(shí)所伴隨的癥狀,Geelhoed-Duijvestijn PH, et al. J Med Econ. 2013 Dec;16(12)1453-61.,納入7個歐洲國家的TIDM患者或

2、胰島素治療T2DM患者，每周完成4份問卷，收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。收集的數(shù)據(jù)包括：患者人口統(tǒng)計(jì)資料、過去7天內(nèi)發(fā)生的非嚴(yán)重低血糖事件、低血糖相關(guān)資源利用和對患者的影響,T1DM：1型糖尿??；T2DM：2型糖尿病,大多數(shù)1型糖尿病患者不能避免低血糖發(fā)生 每周平均發(fā)作2次癥狀性低血糖，一生中可發(fā)作數(shù)千次 30%-40%的1型糖尿病患者每年發(fā)生嚴(yán)重低血糖事件(需要他人的救助) 嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率為1-1.7次(患者/年)，可伴有癲癇或昏迷1,2 型糖尿病患者的低血糖發(fā)生率較1型糖尿病患者低 嚴(yán)重低血糖事件在2型糖尿病早期并不常見 病程后期，低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可大大增高 強(qiáng)化治療增加低血糖發(fā)生率是不可避

3、免的2,2型糖尿病患者,低血糖的發(fā)生率,1. 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 8, 28(8): 619-623 2. Ray KK, et al. Lancet. 2009 May 23;373(9677):1765-72.,嚴(yán)重低血糖流行病學(xué),注：a胰島素治療15年；b胰島素治療5年；c胰島素治療年；d胰島素治療2年； T1DM：1型糖尿??；T2DM：2型糖尿病,1. UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia. 2007 Jun;50(6):1140-7. 2. N Engl J Med. 1993 Sep 30;32

4、9(14):977-86. 3. Akram K, et al. Diabet Med. 2006 Jul;23(7):750-6. 4. Donnelly LA, et al. Diabet Med. 2005 Jun;22(6):749-55. 5. Henderson JN, et al. Diabet Med. 2003 Dec;20(12):1016-21.,無癥狀性低血糖發(fā)病率高達(dá)50%,一項(xiàng)糖尿病隊(duì)列研究中，納入70例糖尿病患者，經(jīng)動態(tài)血糖監(jiān)測測定，超過50%的患者發(fā)生無癥狀性低血糖(未發(fā)現(xiàn))1，其他研究者也報(bào)道過類似的發(fā)現(xiàn)2,3 通過動態(tài)血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)：無癥狀低血糖發(fā)生率被低估,

5、Chico A, et al. Diabetes Care 2003;26(4):1153-1157. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494. Zick R, et al. Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.,臨床上可能“看不見”的低血糖：夜間低血糖,納入血糖控制達(dá)標(biāo)的T2DM患者1147例，應(yīng)用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)監(jiān)測全天血糖(BG)變化，比較不同晚餐后3h血糖兩組間夜間低血糖發(fā)生率,22:00 2:00 是夜間低血糖的高發(fā)時(shí)間段,CGMS 監(jiān)測中，血糖

6、3. 9 mmol/ L 持續(xù)15 min定義為1 次低血糖發(fā)作。當(dāng)血糖恢復(fù)逸3. 9 mmol/ L并正常持續(xù)30 min 以上；再次出現(xiàn)上述情況定義為第2 次低血糖發(fā)作 CGMS 監(jiān)測中，血糖 3. 9 mmol/ L 持續(xù)15min 的同時(shí)，生活日志中患者未發(fā)生心悸、出汗、饑餓等不適和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，定義為無癥狀低血糖 夜間低血糖:22:00 到次日6:00 發(fā)生的低血糖,王硯等. 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2013;29(8):660-3.,目錄,低血糖的定義及流行現(xiàn)狀,3,低血糖的危害,2,低血糖的預(yù)防,4,低血糖的處理,低血糖是糖尿病潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重低血糖發(fā)作會給患者帶來巨大負(fù)擔(dān),

7、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常,低血糖對人體危害嚴(yán)重,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 8, 28(8): 619-623,與無低血糖相比，低血糖顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn),通過校正治療死亡風(fēng)險(xiǎn)比明顯增加 通過校正治療和基線特征后死亡風(fēng)險(xiǎn)比明顯增加 通過校正治療，基線特征和隨機(jī)變量后死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,低血糖患者和無低血糖患者相比：,LingY,et al，Eur J Intern Med.2012 Sep;23(6):564-74.,風(fēng)險(xiǎn)減少,風(fēng)險(xiǎn)增加,一項(xiàng)平行，隨機(jī)，多中心對照研究，納入2004至20008年間，來自42家醫(yī)院(包括38家3級醫(yī)院和4家社區(qū)醫(yī)院)的患者,低血糖增加患者的

8、全因死亡率,Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135143,一項(xiàng)前瞻性、多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照研究，納入14760例冠狀動脈疾病患者，年齡45-74歲，根據(jù)患者血糖水平分為六組，隨訪8年。旨在評估低血糖與全因死亡率、心血管疾病和癌癥死亡率間的關(guān)系,低血糖增加心肌梗死患者的死亡率 死亡率與平均血糖水平的“J”形相關(guān)性,Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027,n=16,871,平均血糖(m

9、g/dl),納入16871例2000年1月至2005年12月的急性心肌梗死住院患者，采用Logistic回歸模型評估平均住院血糖與死亡率之間的關(guān)系,急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系,低血糖：血糖水平3.9mmol/L,ADVANCE研究：嚴(yán)重低血糖增加大血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),Zoungas S, et al. N Engl J Med. 2010;363(15):1410-8.,該研究納入11140例2型糖尿病患者，采用風(fēng)險(xiǎn)比評估嚴(yán)重低血糖與大血管和微血管事件風(fēng)險(xiǎn)以及死亡率的關(guān)系，平均隨訪5年,Cryer PE. J Clin Invest. 2006:116(6):14701473.

10、,低血糖反復(fù)發(fā)作與感知受損的惡性循環(huán),低血糖感知受損顯著增加重度低血糖發(fā)生率,Gold A.E.et al.Diabetes Care, 1994; 17:697-703 Henderson et al. Diabet Med 2003;20(12):101621,重度低血糖定義為需要外界幫助才能恢復(fù)的低血糖 參與者根據(jù)低血糖感知評分17來記錄低血糖癥狀強(qiáng)度的主觀變化， 1 = 總能感知到，7= 從未感知到， 評分 4 符合感知受損,危重癥患者應(yīng)激性高血糖治療中， 出現(xiàn)低血糖患者的病死率及MODS發(fā)生率均顯著升高,MODS：多器官功能障礙綜合征,祝偉等.內(nèi)科急危重癥雜志,2002,8(4):1

11、99-201.,納入31例發(fā)生應(yīng)激性高血糖的危重癥患者，平均45.9418.04歲，根據(jù)治療過程中的測量結(jié)果將患者分為二組：A組為治療中未出現(xiàn)低血糖組，B組為治療中出現(xiàn)低血糖組(血糖2.8mmol/L)。旨在探討危重癥患者應(yīng)激性高血糖治療中低血糖的危害、原因及對策,一項(xiàng)前瞻性收集數(shù)據(jù)的回顧性調(diào)查，納入6240例患者，分別來自斯坦福醫(yī)院(n=3263例)、荷蘭(n=2063例)以及GLUCONTROL試驗(yàn)(n=914例，一項(xiàng)胰島素強(qiáng)化治療的多中心前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn))。旨在評估低血糖與ICU住院時(shí)間的關(guān)系,輕度低血糖顯著增加ICU患者的住院時(shí)間,Krinsley J, et al. Ann Int

12、ensive Care. 2011 Nov 24;1:49.,低血糖導(dǎo)致T2DM患者的治療依從性降低,一項(xiàng)觀察性、橫斷面、多中心研究，從2006年6月至2007年2月在七個國家進(jìn)行(芬蘭、法國、德國、挪威、波蘭、西班牙和英國)，共納入1709例在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用磺脲類或噻唑烷二酮的T2DM患者，并在入選前12個月內(nèi)至少檢測過一次HbA1c。采用問卷調(diào)查的方式收集關(guān)于低血糖癥狀、治療滿意度和治療依從性的數(shù)據(jù),lvarez Guisasola FA et al. Diab Obes Metab. 2008;10 (suppl 1):2532.,(n=652),(n=1045),發(fā)生低血糖的患者,

13、未發(fā)生低血糖的患者,低血糖增加患者的恐懼及對治療的滿意程度,Mitchell et al. BMC Endocrine Disorders 2013, 13:59,P0.0001,P0.0001,治療的滿意度使用糖尿病用藥滿意度工具(DMSAT)測定；DMSAT測定滿意度根據(jù)患者糖尿病用藥方案；測定包括4個分量表的16個項(xiàng)目和一個總分；分?jǐn)?shù)越高滿意度越高 對低血糖的恐懼調(diào)查包括兩個分量表的33個項(xiàng)目，評分越高恐懼度越高,患者對低血糖發(fā)作以及治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的恐懼，可能會導(dǎo)致患者停止降糖治療， 這是患者達(dá)到血糖控制的重大障礙,低血糖的嚴(yán)重程度及發(fā)生頻率影響生活質(zhì)量,Vexiau P, et al.

14、Diabetes Obes Metab. 2008;10(Suppl 1):S16-S24. Levy AR, et al. Health QUAL life outcomes. 2008;6:73.,低血糖事件的嚴(yán)重程度,HR QoL(EQ-5D),HR QoL(TTO),HR QoL：健康相關(guān)的生活質(zhì)量 ；QoL：生活質(zhì)量 TTO：時(shí)間權(quán)衡法 ；EQ-5D：歐洲五維健康量表,非嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生頻率,嚴(yán)重低血糖花費(fèi)多,Amiel SA, et al. Diabet Med. 2008;25(3):245-254. Hammer M, et al. J Med Econ. 2009;12(

15、4)：281-90.,嚴(yán)重低血糖的定義：血糖濃度40mg/dL (2.2mmol/L),那么，應(yīng)如何避免低血糖呢？,目錄,低血糖的定義及流行現(xiàn)狀,低血糖的危害,2,低血糖的處理,低血糖的預(yù)防,導(dǎo)致低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素,傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素,對抗低血糖的防衛(wèi) 機(jī)制減弱的危險(xiǎn)因素,社會因素,胰島素或胰島素促分泌劑過量、給藥時(shí)間不當(dāng)或劑型錯誤 外源性葡萄糖攝入減少或延遲(如未正常進(jìn)食，隔夜進(jìn)食等) 內(nèi)源性葡萄糖生成下降(如大量飲酒等) 葡萄糖利用增加(如運(yùn)動) 胰島素敏感性增高(如減重后、運(yùn)動量增加后、或血糖控制改善以及夜間等) 胰島素清除能力降低(如腎功能不全等),內(nèi)源性胰島素缺乏 嚴(yán)重低血糖發(fā)作及(或)

16、不能察覺低血糖發(fā)作的病史，近來發(fā)生過低血糖，運(yùn)動或睡眠后 降糖治療過于激進(jìn)(HbA1c過低、設(shè)定的血糖控制目標(biāo)較低或血糖下降過快) 垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減退等,醫(yī)療衛(wèi)生體制不健全、城市與農(nóng)村資源配置懸殊 醫(yī)保覆蓋血糖儀和試紙、落后地區(qū)藥品配給不足 患者依從性差、缺乏自我管理能力,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 8, 28(8): 619-623,強(qiáng)化治療明顯增加低血糖的發(fā)生率,Eiland L, et al. Curr Diab Rep. 2014 Jan;14(1)445.,低血糖的預(yù)防,2013 中國2型糖尿病防治指南：個體化綜合控制目標(biāo),個體化的綜合目標(biāo)控制:

17、 降糖、降壓、調(diào)脂、 抗凝、控制體重、 改善生活方式 前提： 無低血糖或其他不良反應(yīng),2013中國2型糖尿病防治指南,中國糖尿病患者低血糖管理的專家共識：個體化治療是避免低血糖的關(guān)鍵,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 8, 28(8): 619-623,與對照組相比，采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的個體化治療組的低血糖發(fā)生率最低,一項(xiàng)前瞻性、盲法、隨機(jī)、對照研究，納入72例T2DM患者，隨機(jī)分為A、B、C3組，A組為個體化治療組(胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素聯(lián)合動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng))，B組和C組為對照組，分別應(yīng)用胰島素泵和多次胰島素皮下注射，均配合指血檢測。隨訪2周,金毅等. 中國實(shí)

18、用醫(yī)學(xué)，2012，4，7(11)：107-108,P0.01,低血糖事件發(fā)生率(%),中國血糖監(jiān)測應(yīng)用指南：自我血糖監(jiān)測 有助于制定個體化生活方式干預(yù)和優(yōu)化藥物干預(yù)方案,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南2011年版,指南推薦：容易發(fā)生低血糖的患者應(yīng)將血糖控制目標(biāo)放寬,中華內(nèi)分泌代謝雜志，2011,27:371-374,根據(jù)患者情況制定血糖控制目標(biāo),安全前提下，盡可能使控制HbA1C15年、有無感知低血糖病史、嚴(yán)重伴發(fā)病或全天血糖波動較大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀者， HbA1C控制目標(biāo)可設(shè)定在7%9%,2012年ADA/AGA老年共識：老年人的藥物選擇應(yīng)更關(guān)注低血糖風(fēng)險(xiǎn),J Am G

19、eriatr Soc. 2012 Oct 25.,老年患者的藥物治療： 謹(jǐn)慎選擇降糖藥物 評估患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，治療2型糖尿病低血糖風(fēng)險(xiǎn)比A1C達(dá)標(biāo)更重要 一旦發(fā)生低血糖，應(yīng)考慮換藥和或更改控糖目標(biāo),低血糖的預(yù)防,共識推薦：通過患者管理和教育預(yù)防低血糖,隨訪、聯(lián)系患者，跟蹤和監(jiān)測治療情況 教育患者正確認(rèn)識和識別低血糖早期癥狀，增強(qiáng)低血糖識別能力，減少對低血糖的擔(dān)憂和恐懼 患者就診時(shí)詢問低血糖情況，尤其是促泌劑和胰島素治療的患者 患者家屬低血糖知識的教育,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 8, 28(8): 619-623,2013ADA/ENDO低血糖聲明：低血糖的管

20、理,Seaquist ER, et al. Diabetes Care. 2013 May;36(5)1384-95.,針對低血糖不同誘因的預(yù)防對策,2013中國2型糖尿病防治指南,減少住院患者低血糖的方法,Eiland L, et al. Curr Diab Rep. 2014 Jan;14(1)445.,入院,住院,出院,記錄糖尿病或高血糖 檢查HbA1c 停用口服低血糖藥物 在進(jìn)餐時(shí)和入睡時(shí)或未進(jìn)食情況下每6小時(shí)進(jìn)行床邊檢驗(yàn) 協(xié)調(diào)進(jìn)餐和入睡時(shí)的床邊檢驗(yàn) 院內(nèi)基礎(chǔ)/基礎(chǔ)-餐時(shí)皮下注射胰島素 不要單獨(dú)使用滑動胰島素打針法,醫(yī)師和護(hù)士間溝通 規(guī)范靜脈注射/皮下注射胰島素的方案 護(hù)士負(fù)責(zé)低血糖方

21、案 以護(hù)理教學(xué)工具強(qiáng)調(diào)重要思想，以防突發(fā)事件 追蹤系統(tǒng)分析根本原因 規(guī)范低血糖的定義 低血糖事件的記錄和報(bào)告的結(jié)構(gòu)化,對患者及其家屬進(jìn)行糖尿病教育 明確隨訪計(jì)劃 書寫和交流出院患者指導(dǎo) 確認(rèn)患者有足夠的自我監(jiān)測能力,低血糖的預(yù)防,共識推薦：通過自我血糖監(jiān)測(SMBG)預(yù)防低血糖,出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測夜間血糖,SBMG指導(dǎo)下仍無法解釋的低血糖、T1DM患者、胰島素強(qiáng)化治療的T2DM，建議行動態(tài)血糖監(jiān)測,建議所有糖尿病患者進(jìn)行SMBG，尤其是胰島素治療者,根據(jù)不同治療制定個體化監(jiān)測方案,有低血糖表現(xiàn)隨時(shí)測血糖,中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 8,

22、 28(8): 619-623,自我血糖監(jiān)測有效降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),McIntosh B, et al. Open Med. 2010;4(2):e102-13.,SMBG與非SMBG的低血糖事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比,SMBG更優(yōu),非SMBG更優(yōu),總體低血糖 0.73(0.55-0.98),嚴(yán)重低血糖 0.17(0.01-4.12),夜間低血糖 0.41(0.11-1.58),一項(xiàng)薈萃分析，共納入21項(xiàng)隨機(jī)對照或觀察性研究，參與研究的所有糖尿病患者均未使用胰島素。旨在確定SMBG對未使用胰島素的T2DM患者的作用，以及在該人群中SMBG的最佳頻率,低葡萄糖濃度范圍(80mg/dL)內(nèi)，拜安進(jìn)血糖監(jiān)測系統(tǒng)

23、的準(zhǔn)確度最高，可有效監(jiān)測低血糖,納入106例糖尿病患者和非糖尿病患者(10%)，年齡18歲(18-84歲)，采用YSI實(shí)驗(yàn)室血糖分析儀測定的血糖值作為參考值，通過變量分析(ANOVA)比較各血糖監(jiān)測系統(tǒng)測定所有血糖濃度范圍內(nèi)(80 mg/dL, 81-180 mg/dL, 180 mg/dL和所有血糖濃度范圍)的所有血糖值(包括修飾后的和未修飾的)的平均絕對差值的相對數(shù)(MARD),低血糖濃度范圍(80mg/dL)，n=93 *與拜安進(jìn)血糖監(jiān)測系統(tǒng)相比，P0.0001 一般來說，MARD越低，BGMS的準(zhǔn)確度越高,Dunne N, et al. Poster presented at: 73rd Scientific Sessions of the American Diabetes Association (ADA); June 21-25, 2013; Chicago, Illinois.,各血糖監(jiān)測系統(tǒng)的MARD,自我血糖監(jiān)測(SMBG)的具體方案,X：需監(jiān)測血糖的時(shí)間點(diǎn) ：可酌情選擇監(jiān)測血糖的時(shí)間點(diǎn),中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2012, 8, 28(8): 619-623,2014ADA：動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)，避免頻繁低血糖發(fā)生,