中風(fēng)處理的新概念.ppt

1、中風(fēng)處理的新概念,中風(fēng)處理的新概念, 中風(fēng)是急診 專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化治療 溶栓治療的利與弊 抗血小板藥與抗凝藥 降纖治療 神經(jīng)保護(hù)劑 顱內(nèi)高壓與脫水劑 血糖的調(diào)控 血壓的調(diào)控 下調(diào)腦區(qū)的激活,中風(fēng)是急癥, 盡管中風(fēng)的死亡率和病殘率很高，許多患者及其家屬仍不認(rèn)識其癥狀，也不知道急診就診， 給以后的診治帶來更多的麻煩 國際中風(fēng)協(xié)會(huì)估計(jì)40%的美國人不知道中風(fēng)的先兆癥狀，只有1%的患者知道中風(fēng)是死亡的主要原因 一項(xiàng)研究顯示在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)就診的患者只占42%，在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)就診的患者占67%,中風(fēng)是急癥, 群眾性的宣傳教育能明顯縮短患者的就診時(shí)間 宣傳教育的目的主要在于鼓勵(lì)群眾 1、立即認(rèn)識中風(fēng)癥

2、狀 2、認(rèn)識急診的必要性 3、運(yùn)用急診轉(zhuǎn)診措施 4、應(yīng)立即到最適合的 醫(yī)院就診,中風(fēng)在醫(yī)院內(nèi)早期處理, 目標(biāo): CT25min; 治療1h 1992年美國休斯敦8所醫(yī)院對112例在發(fā)病后6h內(nèi)就診的卒中病人調(diào)查： 28min/第一個(gè)醫(yī)生處理 123min/專科醫(yī)生檢查 50151min/CT 42115min/EKG 324min/治療,中風(fēng)是急癥, 對醫(yī)護(hù)人員的宣傳教育也很重要。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)急救員的假陽性誤診率可高達(dá)50%，即使訓(xùn)練有素的急救員也有25%的誤診率 在沒有足夠的條件進(jìn)行療效明確的現(xiàn)代化治療前，不應(yīng)過于積極或臨時(shí)進(jìn)行治療 專業(yè)中風(fēng)治療所或診療小組應(yīng)能提供最有效的治療，能降低

3、死亡率和遠(yuǎn)期病殘率，獲得最佳的預(yù)后和較低的醫(yī)療費(fèi)用,急性中風(fēng)治療的6D原則, Detection (發(fā)現(xiàn))早期發(fā)現(xiàn)癥狀 Delivery (輸送入院)迅速將患者送到醫(yī)院 Door (住院)分類后收住普通病房、中風(fēng)診 療所或ICU Data (數(shù)據(jù))迅速CT檢查、體檢和病史采集 Decision (決斷)應(yīng)用藥物還是其他治療 Drug (藥物)適時(shí)開始治療,中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療, 生命體征的支持 詳細(xì)的診斷 經(jīng)分類后收入普通病房、中風(fēng)診療所或ICU 規(guī)定在何時(shí)邀請神經(jīng)外科或內(nèi)科會(huì)診 給合適患者進(jìn)行急性期的特異性治療 防止病情惡化和并發(fā)癥的出現(xiàn) 危險(xiǎn)因素的糾正 二級預(yù)防 早期和晚期康復(fù)治療,中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)

4、化治療, 對急性中風(fēng)治療作出書面規(guī)定是標(biāo)準(zhǔn)化治療的前提，規(guī)定應(yīng)預(yù)先印好以保證落實(shí) 應(yīng)規(guī)范中風(fēng)治療的每一個(gè)環(huán)節(jié)、每天和涉及的每一個(gè)專業(yè)內(nèi)容 參與中風(fēng)治療的每個(gè)人員所持的書面規(guī)定應(yīng)該標(biāo)準(zhǔn)化，而對每個(gè)患者則可個(gè)體化 診療原則的調(diào)整必須經(jīng)過負(fù)責(zé)中風(fēng)治療的醫(yī)師同意。規(guī)定能保證以何種順序完成哪些工作，而不是依靠各自的判斷來減少治療上的延遲,中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)化治療,下列診療內(nèi)容須由負(fù)責(zé)中風(fēng)治療的醫(yī)師決定 靜脈溶栓治療 局部溶栓治療 有占位效應(yīng)的腦水腫治療 高血壓的治療 氣管插管 人工呼吸 顱內(nèi)壓監(jiān)測 顱內(nèi)壓增高的治療 減壓手術(shù),溶栓治療,動(dòng)脈溶栓 時(shí)間窗：發(fā)病后36小時(shí)以內(nèi) 設(shè)備條件：DSA 再通率75% 復(fù)發(fā)率

5、1020%,動(dòng)脈溶栓, Wechsler等(1998年)報(bào)告Pittsburgh大學(xué)醫(yī)學(xué)中心1990年至1996年采用尿激酶動(dòng)脈溶栓治療57例AIS，出院后失訪8例。對49例跟蹤隨訪。 19例(39%)死亡，18例死于2個(gè)月內(nèi)，1例死于病后2年。 30例成活隨訪17年(平均34個(gè)月) 22例(45%)正?；驑O輕殘廢(Barthel指數(shù)90100) 4例(8%)中度殘廢(Barthel指數(shù)5090) 4例(8%)重度殘廢(Barthel指數(shù)50) 17例(35%)于溶栓后數(shù)天內(nèi)發(fā)生腦出血，其中8例(47%)在隨訪時(shí)恢復(fù)極好,溶栓治療,靜脈溶栓 鏈激酶(SK) 癥狀性腦出血的發(fā)生率和死亡率明顯高于

6、對照組，停止使用。 尿激酶(UK)尚未定論 組織型纖溶酶原激活劑(t-PA) FDA已批準(zhǔn)t-PA可用于急性腦梗塞的治療。劑量0.9mg/kg，總量不超過90mg。先10%量靜推，余90%量1h內(nèi)靜滴。,NINDS的靜脈溶栓報(bào)告,AIS治療組312例 對照組312例 時(shí)間窗 3小時(shí) rt-PA劑量 0.9 mg/kg,NINDS的靜脈溶栓報(bào)告,3個(gè)月時(shí)療效 治療組對照組 恢復(fù)極滿意31%20% 嚴(yán)重殘廢22%27% 死亡17%21% 36h內(nèi)癥狀性腦出血6. 4%0. 6%,ECASS的靜脈溶栓報(bào)告,AIS治療組310例 對照組305例 時(shí)間窗 6小時(shí) rt-PA劑量 1.1 mg/kg,EC

7、ASS的靜脈溶栓報(bào)告,3個(gè)月時(shí)療效 治療組與對照組的死亡率比值為1. 5 治療組與對照組恢復(fù)到極滿意的比值為2. 2 治療組對照組 死亡22. 4%15. 8% 36h內(nèi)癥狀性腦出血20%6. 6%,溶栓治療的指針, 美國AHA和AAN對t-PA治療急性腦梗塞的溶栓治療的建議如下： 1. 發(fā)病3小時(shí)內(nèi)使用 2. 不推薦使用靜脈鏈激酶 3. 須經(jīng)腦卒中診斷專業(yè)的醫(yī)師確診和影像學(xué)專業(yè)醫(yī) 師評定后方可進(jìn)行 4. 緊急輔助治療與控制出血并發(fā)癥的設(shè)備必須到位就 緒 5. 對國立衛(wèi)生研究院(NIH)腦卒中評分超過22分的嚴(yán)重 腦卒中病人給予溶栓治療必須小心謹(jǐn)慎 6. 由于溶栓藥物的應(yīng)用帶來了嚴(yán)重出血的實(shí)際

8、危險(xiǎn)， 所 以無論何時(shí)，若有可能，應(yīng)在開始治療之前與病 人及 家屬討論從t-PA可能收益時(shí)面臨的風(fēng)險(xiǎn),7. 必須排除以下情況者才能入選： a. 口服抗凝藥物或凝血酶原時(shí)間15秒 b先前48小時(shí)內(nèi)用過肝素且部分凝血活酶時(shí)間延長 c血小板計(jì)數(shù)185/110mmHg g神經(jīng)系統(tǒng)體征迅速改善,h、孤立性輕度神經(jīng)功能缺損，如單純共濟(jì)失調(diào)， 單純感覺缺損，單純構(gòu)音障礙或輕度肌力減退 i先前發(fā)生過顱內(nèi)出血 j血糖4000mg/L k腦卒中起病時(shí)伴有癲癇發(fā)作 l最近21天有胃腸或泌尿系出血 m新近發(fā)生過心肌梗塞,溶栓治療的合適病例選擇, 德國科隆大學(xué)醫(yī)學(xué)院(1998)為開展溶栓治療而在當(dāng)?shù)亟⒌募痹\轉(zhuǎn)院系統(tǒng)，

9、連續(xù)轉(zhuǎn)院216例AIS，僅60例(28%)符合靜脈溶栓條件 美國休斯敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院(1996)住院AIS符合靜脈溶栓治療者僅6% 社區(qū)醫(yī)院住院AIS符合靜脈溶栓治療者只有1.1% ECASS(1995)615例AIS，事后分析發(fā)現(xiàn)109例不該入選,溶栓治療的合適病例選擇,Bamford (1991, Lancet) 提出的急性腦梗塞的分型 全前循環(huán)梗塞（TACI）17% 部分前循環(huán)梗塞（PACI）34% 后循環(huán)梗塞（POCI）24% 腔隙性梗塞（LACI）25%,溶栓治療的合適病例選擇,Berroushot(1998)對101例MCA區(qū)AIS患者在發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行99mTc-ECD-SPECT檢查

10、，7天后隨訪臨床和CT 74例可見局灶放射活性缺損，ROI 的放射性活性健側(cè)半球的70%，患者7天后均有神經(jīng)功能缺損和CT梗塞灶 27例未見局灶放射性缺損，ROI的放射性活性健側(cè)半球的70%，7天后已無癥狀（TIA/RIND） 8例SPECT可見完全放射性缺損，結(jié)果都死亡,國內(nèi)尿激酶溶栓的入選標(biāo)準(zhǔn), 發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)，且CT已除外顱內(nèi)出血及明顯低密度改變 若CT正常(與神經(jīng)功能缺損不對應(yīng)的腔梗不受影響)，卒中為進(jìn)展性或肢體癱瘓不全，溶栓治療可延長至發(fā)病12小時(shí) 無明顯的意識障礙 有嚴(yán)重的肢體偏癱(肌力03級) 年齡80歲 患者或家屬簽字同意,國內(nèi)尿激酶溶栓的淘汰標(biāo)準(zhǔn), 溶栓治療前臨床癥狀已出現(xiàn)明

11、顯改善 有腦出血或SAH史 近6個(gè)月內(nèi)有腦梗塞史 各種出血性疾病或已知出血傾向 未控制的高血壓,國內(nèi)尿激酶溶栓治療劑量及方法, UK100200萬U30分鐘內(nèi)靜脈滴注 若UK治療后肌力恢復(fù)2級或2級以上，則減 慢滴速，此后追加劑量25萬U；若給藥45分鐘內(nèi)無明顯改善，以后1030分鐘追加UK2550萬U 溶栓后立即給予靜滴甘露醇和低右 624小時(shí)開始口服阿司匹林,溶栓治療的時(shí)間窗, 在缺血腦組織壞死之前進(jìn)行溶栓是溶栓治療的前提條件。但目前的檢查手段尚不能在超早期溶栓時(shí)確定腦組織是否已壞死 1977年Astrup根據(jù)腦局灶性(MCAO)缺血模型缺血壞死周邊區(qū)局部腦血流(rCBF)降低至15ml/

12、100g/min，腦電活動(dòng)消失而細(xì)胞外K活性無多大變化，而其中心壞死區(qū)rCBF降低至6ml/100g/min時(shí)K突然增高，神經(jīng)元大量壞死 中心壞死區(qū)和周邊半暗帶是一個(gè)動(dòng)態(tài)的病理生理過程。梗塞后溶栓治療的時(shí)間窗究竟有多長？小時(shí)，腦保護(hù),影響溶栓治療時(shí)間窗的因素, 種屬：小鼠6h 臨床病情：重短，輕長 腦梗塞類型：栓塞短，血栓長 側(cè)枝循環(huán) 體溫和腦組織的代謝率 神經(jīng)保護(hù)劑 腦細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境 如水電、酸鹼平衡 局部腦血壓的調(diào)節(jié)功能,溶栓引起腦出血的主要危險(xiǎn)因素, 溶栓治療距發(fā)病時(shí)間超過612小時(shí) 溶栓治療前CT已經(jīng)顯示大片腦梗塞 未控制的高血壓（BP180200/100mmHg） 溶栓藥劑量過大 臨床

13、病情太重，NIH卒中評分37分(范圍 043分,正常0分),抗血小板藥和抗凝藥, 阿司匹林能有效預(yù)防再次卒中 發(fā)病前已用阿司匹林的患者，發(fā)病后癥狀較輕 抵克立得比阿司匹林更有效，但副作用較大 口服抗凝藥能有效預(yù)防心源性腦栓塞 (INR2 3) 低分子肝素治療AIS的臨床療效有爭論,降纖治療, 降纖酶的藥理作用 降低血纖維蛋白原濃度 降低血粘度 增加紅細(xì)胞變形能力 刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌t-PA,降纖治療, 降纖酶的種類 安克洛酶（Ancrod） 東菱克栓酶 降纖酶 其他,降纖治療, 安克洛酶（Ancrod） Pollak等報(bào)告：20例AIS vs 對照組 0.5U/kg, 6h靜脈滴注， 7天，

14、 目標(biāo)Fg100mg% 3個(gè)月時(shí)用斯堪的納維亞卒中量表（SSS）評分，治療組vs對照組高30% 治療期間未見出血和在梗塞, 安克洛酶（Ancrod） 一組隨機(jī)雙盲對照研究：132例AIS, 130mg%組 3個(gè)月死亡率治療組有低于對照組的趨勢，1年時(shí)死亡率治療組低于對照組達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著性差異。 二組出血無差異, 安克洛酶（Ancrod） 1993年國際多中心研究：307例 AIS，185/105、嚴(yán)重并發(fā)癥、癥狀呈迅速進(jìn)展者 0.51.0U/kg, 6h內(nèi)Vgtt, 維持72h，目標(biāo)Fg4070mg%, 共5天，不用肝素、抗凝劑、抗血小板等藥 Fg: 351mg246mg/3h103mg/6

15、h53mg/9h 6l例出血, 東菱克栓酶 10U、5U、5U 降纖酶 10U3天，5U4天,溶栓、抗栓、抗凝、降纖, 概念不一樣 作用機(jī)制不一樣 適應(yīng)癥不一樣 用藥時(shí)間不一樣 風(fēng)險(xiǎn)不一樣 療效不一樣,腦出血繼續(xù)出血及其影響因素, CT標(biāo)準(zhǔn)：V2V112.5cm3 或 V2/V11.4 發(fā)生時(shí)間和發(fā)生率：6h內(nèi)83%，624h17% 與病情的關(guān)系：增加死亡率，應(yīng)及早手術(shù) 影響因素：年齡較輕、部位較深、血腫形態(tài)不 規(guī)則、長期飲酒、肝功損害、病前 服用阿司匹林或其他抗血小板藥、持續(xù)性高血壓、急驟過度脫水 腦出血后凝血、抗凝、纖溶狀態(tài),SAH, 抗纖溶藥的利弊 抗腦血管痙攣 Nimodipe Fas

16、udil,神經(jīng)保護(hù)劑,1. 鈣離子拮抗劑 （Nimodipine與西比靈）,鈣離子拮抗劑分類(WHO,1985),慢鈣通道選擇型非慢鈣通道選擇型 I II III IV V VI 抑制動(dòng)脈平滑肌電壓操縱鈣通道+ 抑制動(dòng)脈平滑肌受體操縱鈣通道+ 抑制心肌慢鈣通道+ 起搏細(xì)胞鈣依賴電活動(dòng)+0+ 抑制心肌收縮力+00 低血壓+00,鈣離子拮抗劑分類(WHO,1985),慢鈣通道選擇型非慢鈣通道選擇型 I II III IV V VI 抑制鈣超載細(xì)胞保護(hù)作用 腦細(xì)胞000+00 心肌+ 血管壁+ 腎臟+000 抑制紅細(xì)胞硬變+0+00 抑制血管平滑肌內(nèi)肌源性活動(dòng)+00,神經(jīng)保護(hù)劑,Nimodipine

17、 的藥理作用 增加正常和腦缺血?jiǎng)游?rCBF，無盜血現(xiàn)象，一般伴有不同程度的血壓下降。 對全腦和局灶性腦缺血后神經(jīng)元有防治凋亡的保護(hù)作用。,神經(jīng)保護(hù)劑,Nimodipine 的臨床研究 3719例腦梗塞，發(fā)病后12h內(nèi)口服Nimodipine 120mg/d，1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)死亡率比安慰劑組高，1年后療效與安慰劑組相同。 美國和歐洲2個(gè)多中心研究，Nimodipine 靜滴 2mg/h，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)中直接與血壓下降有關(guān)的死亡率增加，中途終止試驗(yàn)。,神經(jīng)保護(hù)劑,西比靈的藥理作用特點(diǎn) 具有血液動(dòng)力學(xué)方面的安全性，既無心 臟抑制作用，也無血管擴(kuò)張作用。 能夠有效防止腦血管收縮。 僅能防止病理性鈣超載，對

18、生理性鈣運(yùn) 轉(zhuǎn)無影響。 能透過血腦屏障，直接作用于腦細(xì)胞。 增加神經(jīng)元對缺血的耐受性。 缺血前后給藥均有效。 起效迅速，作用持久。,神經(jīng)保護(hù)劑,2. Glu受體拮抗劑 缺血Glu過度釋放NMDA受體（GV150526）鈣超載細(xì)胞凋亡 缺血Glu過度釋放AMPA受體缺血組織中鈉及細(xì)胞內(nèi)鈣蓄積 鈉通道阻滯劑（羅比唑）抑制突觸前Glu釋放,神經(jīng)保護(hù)劑,3. 抗氧化劑、自由基清除劑 21-氨基類固醇替拉扎特 依布硒啉 4. GABA激動(dòng)劑 氯甲噻唑,神經(jīng)保護(hù)劑,5. 細(xì)胞間粘附分子抗體 Enlimomab 6. 生長因子 堿性成纖維生長因子（bFGF） 胰島素樣生長因子 腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子 成骨蛋白

19、I,神經(jīng)保護(hù)劑,7. NO合成酶抑制劑 選擇性抑制神經(jīng)元型NO合成酶（nNOS）和 誘導(dǎo)型NO合成酶（iNOS），而不抑制內(nèi)皮細(xì)胞型NO合成酶 ARL17477 7-硝基吲哚,神經(jīng)保護(hù)劑,8. 低溫療法 低溫的腦保護(hù)作用 藥物低溫?zé)o腦保護(hù)作用 全身低溫與局灶低溫,神經(jīng)保護(hù)劑,9. 糖皮質(zhì)激素（GC） 卒中后GC增高 腦缺血后，GC對新生動(dòng)物有神經(jīng)保護(hù)作用，對成年動(dòng)物則將增加神經(jīng)元對缺血性損傷的易感性 GC不能促進(jìn)心跳驟停所致的缺血后神經(jīng)功能恢復(fù), 糖皮質(zhì)激素（GC）的作用機(jī)制 GC增強(qiáng)谷氨酸的神經(jīng)興奮毒性 GC破壞能量產(chǎn)生、增加能量消耗、抑制葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)而加重缺血性損傷 GC促進(jìn)神經(jīng)元的鈣超載 GC減輕腦水腫 GC不影響腦血流量 GC抑制腦缺血后的炎癥反應(yīng) GC過低或過高都有誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用 GC對缺血再灌注后NOS沒有影響,神經(jīng)保護(hù)劑,9. 鎂鹽 正常血鎂濃度0.7 1.05mmol/L 阻滯興奮性氨基酸介導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流 抗腦血