PICC標(biāo)準(zhǔn)維護.ppt

1、,PICC導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)化維護,二十所職工醫(yī)院護理部 王 梅,經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter),什么是PICC? 經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈等穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管。用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（5天-1年）,中心靜脈導(dǎo)管( Central Venous Catheter),什么是CVC? 導(dǎo)管末端位于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管?？捎糜?-4周治療。,經(jīng)外周插管的中心靜脈(Peripherally Inserted Central Catheter

2、),經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC)技術(shù)于1997年引進中國，其感染的發(fā)生率較CVC）低且無類似CVC置管中危及生命的并發(fā)癥，操作簡便，留置時間較長，所以近十幾年來在我國腫瘤化療，刺激性藥物輸注，靜脈營養(yǎng)治療，長期靜脈輸液中得到了廣泛的臨床應(yīng)用，目前全國每年應(yīng)用50余萬條PICC導(dǎo)管。,保護外周靜脈，預(yù)防化學(xué)性靜脈炎和藥物滲漏性損傷 建立中長期安全靜脈通道 減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦 減少置管后并發(fā)癥的發(fā)生,PICC置管的目的,外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者 輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補鉀、TPN等） 輸液治療超過一周以上者 長期需要間歇治療者

3、 需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等） 23 - 30 周的早產(chǎn)兒 ( 極低體重兒1.5kg) 需進行家庭靜脈治療者,PICC適應(yīng)癥,PICC的禁忌癥,絕對禁忌癥 上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞） 確診或疑似導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，菌血癥或膿毒血癥 感染性心內(nèi)膜炎 確診或疑似患者對器材的材質(zhì)過敏,相對禁忌癥 嚴(yán)重的出凝血功能異常 乳腺癌患側(cè)肢體 置管部位擬行放療 血栓栓塞史 安裝起搏器 拄拐杖 置管部位或全身皮膚感染 血液透析,PICC的分類,目前國內(nèi)使用的PICC一般為硅膠或聚氨酯材質(zhì)，按導(dǎo)管型號可分為1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr；其中成年人一般選擇4Fr、5Fr，兒童選擇3

4、Fr，新生兒選擇1.9Fr。按導(dǎo)管結(jié)構(gòu)分為前端開口式，三向瓣膜式；按導(dǎo)管功能分為耐高壓注射型及非耐高壓注射型；另外還有單腔、雙腔及多腔之分。,PICC靜脈選擇,貴要靜脈-首選 肘正中-次選 頭靜脈-第三選擇,貴要靜脈,頭靜脈,肘正中靜脈,PICC靜脈選擇-貴要靜脈,直、粗，靜脈瓣較少 90%的PICC放置于此 當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈,PICC靜脈選擇-肘正中靜脈,粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。 故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。 理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。,PICC靜脈選擇

5、-頭靜脈,前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。 進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。 導(dǎo)管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。,為什么要規(guī)范導(dǎo)管維護,PICC導(dǎo)管維護,-更換敷料 -封管與沖管,更換敷料的原則,嚴(yán)格無菌操作技術(shù) 建議使用無菌透明敷料固定 無菌透明敷料應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個24小時更換，以后每周更換1-2次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落、卷曲、松動、滲血、滲液或危及導(dǎo)管時更換。 如需用紗布，通常應(yīng)用于透明貼膜下面，這樣的貼膜應(yīng)每48小時更換一次。 所有透明敷料上應(yīng)該清楚地記錄更換敷料的時間

6、。,更換敷料注意事項,更換敷料時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作 禁止膠布直接貼于導(dǎo)管體上 更換敷料時記錄導(dǎo)管刻度 每天記錄輸液滴速 嚴(yán)禁導(dǎo)管體外部分移進體內(nèi),管路維護步驟,導(dǎo)管維護,A-C-L是由曾擔(dān)任美國血管通路學(xué)會主席，目前為美國INS學(xué)會高級顧問及美國INS輸液治療護理實踐標(biāo)準(zhǔn) 編委，林恩.哈達維提出最新的導(dǎo)管維護流程,A-C-L導(dǎo)管維護三步曲,A-C-L導(dǎo)管維護三步曲,A- Assess 導(dǎo)管功能評估 C- Clear 沖管 LLock 封管,沖管與封管,目的 將殘留的刺激性藥液沖入血流，避免刺激局部血管保持靜脈通路,沖管的定義：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管,并減少藥物之間

7、的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間，或封管前、輸液前后。 封管的定義：保持暢通的靜脈輸液通路，通常應(yīng)用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束后。,沖管與封管,沖 管,脈沖式（一推一停）,連續(xù)式,正壓接頭應(yīng)用,使用指南規(guī)定：連接次數(shù) 100次 正壓接頭或肝素帽留置天數(shù)建議（肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換）,封管-無針正壓接頭,安全 無需用針頭連接，減少醫(yī)護人員的針刺傷，減少血源性感染,正壓 拔出注射器或輸液器時產(chǎn)生正壓，避免血液回流，減少堵管發(fā)生,注射器型號的選用,選10ml以上注射器 嚴(yán)禁用力推注任何藥液,封管液濃度,沖管與封管,沖管,封管,封管與沖管小結(jié),輸液前、輸液后、輸血、抽血、

8、輸脂肪乳等藥物后沖管 輸液完畢后應(yīng)先沖管，再進行封管。 應(yīng)選擇大于10ml注射器脈沖式?jīng)_管,正壓封管，禁止用靜脈 點滴的方式?jīng)_管 禁止用高壓注射泵推注造影劑 感覺導(dǎo)管前端有無阻力，判斷導(dǎo)管是否通暢 觀察導(dǎo)管周圍皮膚有無滲漏 封管液量大于2倍導(dǎo)管容積+延長管容積，成人約3ml，兒童 約0.5-1ml 采取正壓封管，在注射器還剩0.5ml封管液時，以邊推液邊退針邊關(guān)夾閉導(dǎo)管系統(tǒng)，再拔出注射器，以保證管內(nèi)正壓。,置管日管路維護,觀察穿刺點有無滲血、上肢有無疼痛、腫脹等不適，出現(xiàn)任何問題及時處理。 測量臂圍（穿刺點以上10cm），并記錄。 置管24小時后予換藥1次。 向患者講解PICC管路的注意事項：

9、出血量的觀察，置管側(cè)肢體要多做握拳運動，不要提重物，洗澡注意事項等。,至少每七天一次的維護,1更換接頭,2沖洗導(dǎo)管,3更換敷料,物品準(zhǔn)備,無菌換藥碗 干棉球 酒精，碘伏 棉簽 貼膜（10*12cm） 20ml空針,正壓接頭（肝素帽） 生理鹽水 彎盤 皮尺 墊巾 手消毒液,維護流程,（一）洗手，戴口罩、核對維護記錄單 （二）查對各項無菌物品完整性及有效期 （三）查對床號、姓名，向病人解釋操作目的，評估環(huán)境,（四）在穿刺側(cè)肢體下鋪墊巾,維護流程,（五）皮尺測量肘上10cm臂圍，并與維 護手冊核對,維護流程,（六）揭開固定輸液接頭膠布，用75酒精消毒皮 膚，去除膠痕,維護流程,（七）更換接頭,1、手

10、消毒 2、打開正壓接頭，排氣備用,維護流程,3、卸下舊接頭，碘伏棉簽消毒接頭切面及外壁，至少消毒20s，并消毒導(dǎo)管接頭下皮膚,（七）更換接頭,維護流程,4、連接新接頭，脈沖式?jīng)_管（推一下，停一下），當(dāng)封管液剩余0.51ml時邊推邊撤實行正壓封管 注：三向瓣膜式PICC用生理鹽水封管即可，尖端開口式PICC需再用肝素鹽水35ml正壓封管。,（七）更換接頭,維護流程,（八）更換透明敷料,1、拇指輕壓穿刺點，沿四周0平拉貼膜或一手固定導(dǎo)管，180自下而上揭除貼膜；,維護流程,2、觀察穿刺點及周圍皮膚有無發(fā)紅，腫脹，滲血及滲液，導(dǎo)管有無移動，是否脫出或進入體內(nèi)，勿用手觸碰貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚及導(dǎo)管；,

11、（八）更換透明敷料,維護流程,3、手消毒； 4、一手捏著正壓接頭提起導(dǎo)管，一手持持物鉗夾取酒精棉球或用酒精棉簽避開穿刺點1cm消毒皮膚，順時針、逆時針、順時針交替消毒，共三遍；再取碘伏棉球以穿刺點為中心消毒，順時針、逆時針、順時針交替消毒，注意翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管及消毒連接器翼形部分，消毒范圍15cm，至少大于貼膜（10*12cm）；,（八）更換透明敷料,維護流程,5、充分待干 6、擺放導(dǎo)管位置： U型、P型、S型,（八）更換透明敷料,維護流程,7、以穿刺點為中心無張力放置透明敷料，放置后先捏牢導(dǎo)管邊緣，做好“塑形”，然后按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框，貼膜至少固定連接器二分之一； 8、膠帶蝶形交叉

12、固定導(dǎo)管與透明貼膜邊緣，在記錄膠帶上注明導(dǎo)管類型及換藥日期，貼于蝶形膠帶上方。,（八）更換透明敷料,維護流程,(九) 整理用物及病人床單位，交代注意事項，洗手記錄,維護流程,注意事項,1.禁止使用小于ml的注射器沖管封管。 2.脈沖式?jīng)_管，防止非血凝性堵管，禁止用靜脈點滴的方式?jīng)_管。 3.正壓封管，防止血液返流進入導(dǎo)管。 4.可以加壓輸液或輸液泵給藥，但禁止用于高壓注射泵推注造影劑。,注意事項,5.逆導(dǎo)管方向去除敷料, 切忌將導(dǎo)管帶出體外。 6.勿用酒精棉簽消毒穿刺點，以免引起化學(xué)性 靜脈炎；酒精消毒時，避免觸碰導(dǎo)管。 7.將體外導(dǎo)管放置呈彎曲狀,以降低導(dǎo)管張力, 避免導(dǎo)管在體內(nèi)外移動。 8.

13、體外導(dǎo)管須完全覆蓋在透明敷料下,防止感染。 9.嚴(yán)格無菌操作，不要用手觸動貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)皮膚。,注意事項,10.每天輸液后用生理鹽水10ml-20ml脈沖式正壓封管。 11.輸血、輸?shù)鞍住⑤斨救榈雀哒硿运幬锖罅ⅰ＜从?0ml-20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管后再接其他輸液。 12、嚴(yán)禁導(dǎo)管體外部分送入體內(nèi)。 13、不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。,PICC導(dǎo)管的拔除,PICC導(dǎo)管的拔除應(yīng)由醫(yī)生來決定，在沒有出現(xiàn)并發(fā)癥指征時一般可以留置一年。當(dāng)出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染或不能解決的并發(fā)癥時需要立即拔管。,PICC拔管操作規(guī)范,一、用物準(zhǔn)備 換藥碗、棉球、彎盤、止血帶、皮尺、透明貼膜、無菌紗布、無菌手套、手部皮

14、膚消毒液、治療巾、75%酒精、碘伏,PICC拔管操作規(guī)范,二、操作步驟 1、核對醫(yī)囑，查對患者PICC維護手冊，了解導(dǎo)管刻度、既往穿刺點局部情況、臂圍、穿刺時間及上次維護的時間。 2、核對腕帶信息，向患者解釋此次操作的目的及配合體位（上臂外展90，坐位或平臥位），評估穿刺點及周圍皮膚情況。 3、洗手，戴口罩，備齊用物至患者床邊，協(xié)助患者取舒適體位。,PICC拔管操作規(guī)范,4、測量臂圍并與原資料核對。5、暴露穿刺部位，鋪治療巾，將止血帶放置于患者置管側(cè)上肢備用，如導(dǎo)管斷裂可應(yīng)急處理。 5、揭去貼膜，檢查導(dǎo)管刻度及穿刺點局部情況。 6、手部皮膚消毒液消毒雙手。 7、穿刺點消毒（同PICC換藥消毒步

15、驟）,PICC拔管操作規(guī)范,8、戴無菌手套，取無菌紗布疊成小方塊于左手備用，右手拇指及食指捏持導(dǎo)管，以和血管平行的角度適度用力勻速緩慢向外拔出，每次拔出1至2cm后，將兩指前移至靠近穿刺點的導(dǎo)管處，再向外拔。遇到阻力時可局部熱敷置管側(cè)肢體20至30分鐘后再慢慢拔出導(dǎo)管，如仍有阻力，應(yīng)行X線檢查。若為發(fā)生靜脈血栓而拔管者則禁忌按摩及熱敷血栓側(cè)肢體，以防栓子脫落。,9、導(dǎo)管余最后5至10cm時囑病人深吸氣，屏住呼吸，導(dǎo)管完全拔出時左手立即將無菌紗布覆蓋在穿刺點處，按壓片刻后覆蓋無菌透明敷料，防止空氣進入血管。 10、囑患者繼續(xù)按壓穿刺點半小時，無出血和其他不適時方可放松。 11、檢查導(dǎo)管的完整性，

16、前端開口式導(dǎo)管的刻度必須與原始刻度一致，三向瓣膜式導(dǎo)管前端為黑色盲端。導(dǎo)管完整性得到患者確認(rèn)后棄入銳器盒中。若導(dǎo)管不完整應(yīng)指導(dǎo)患者嚴(yán)格制動，立即通知醫(yī)生，行X線檢查確認(rèn)體內(nèi)有無導(dǎo)管殘留。,PICC拔管操作規(guī)范,12、清理用物，詢問患者需要，做好健康宣教，囑患者24h后可去除貼膜，穿刺點愈合可洗浴，如未愈合則嚴(yán)禁遇水，按時換藥，直至愈合。 13、洗手，記錄。,PICC拔管操作規(guī)范,PICC非正常拔管注意事項,在治療結(jié)束以后，大多數(shù)留置PICC患者均可順利拔出導(dǎo)管，但仍有極少數(shù)患者會出現(xiàn)不同程度的拔管困難，如處理不當(dāng)可能會造成導(dǎo)管在靜脈內(nèi)斷裂及血管組織損傷，或血栓脫落，造成醫(yī)療糾紛等不良后果，故此

17、操作必須引起重視。,PICC非正常拔管注意事項,1、發(fā)生靜脈炎伴拔管困難時，切忌強行拔管，以免加重血管收縮導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂。應(yīng)暫停拔管，熱敷局部并外涂喜療妥（多磺酸粘多糖乳膏）以減輕疼痛，拔管無阻力感時再緩慢拔出。 2、發(fā)生靜脈血栓拔出導(dǎo)管時，請醫(yī)生與患者談話，告知拔管過程中血栓可能脫落的風(fēng)險，待患者知情同意后方可拔管。拔管過程中觀察有無栓子脫落栓塞其他重要器官的征象，備好急救車，做好床邊搶救準(zhǔn)備，確保安全。,3、有其他原因?qū)е掳喂芾щy時，需請血管外科會診。,PICC非正常拔管注意事項,攜帶PICC患者出院后注意事項,保持局部皮膚清潔干燥 不要擅自拆下貼膜 避免使用帶有PICC一側(cè)手臂提重物 兒童不要玩弄PICC導(dǎo)管體外部分 避免盆浴泡浴 淋浴前將塑料保鮮膜在肘彎處纏繞2-3圈,如有浸水及時更換 注意觀察穿刺點有無異常,使用PICC輸液操作要求,1、評估患者置管上肢皮膚情況，有無紅腫熱痛或靜脈炎等癥狀，觀察PICC導(dǎo)管刻度，巴德導(dǎo)管看末端刻度，BD導(dǎo)管看末端0點距離穿刺點長度。 2、核對醫(yī)囑，正確方法準(zhǔn)備輸液,注意藥物配伍禁忌。 3、安爾碘消毒正壓接頭，