護士執(zhí)業(yè)資格考試輔導課件(一)2016.ppt

1、體液平衡,一、概述 1.體液組成及分布：成年男60%，成年女55%，嬰兒：70-80% 2.體液平衡及調(diào)節(jié) （1）水的平衡： （2）電解質(zhì)的平衡 （3）體液平衡及調(diào)節(jié) 3.酸堿的平衡及調(diào)節(jié),第一章 16節(jié),體液平衡,一、概述 1.體液組成及分布：成年男60%，成年女55%，嬰兒：70-80% 2.體液平衡及調(diào)節(jié) （1）水的平衡： （2）電解質(zhì)的平衡： （3）體液平衡及調(diào)節(jié)：體液容量和滲透壓的穩(wěn)定是由神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)。 3.酸堿的平衡及調(diào)節(jié)：最重要的緩沖對 （ HCO-3 :CO2 = 20:1PH=7.4）,第一章 16節(jié),體液平衡（第一章，16節(jié)）,一、水和鈉的代謝紊亂,第一章 16節(jié),

2、體液平衡（第一章，16節(jié)）,一、水和鈉的代謝紊亂,第一章 16節(jié),體液平衡（高鉀、低鉀）,第一章 16節(jié),體液平衡（酸堿中毒）,第一章 16節(jié),第一個24小時補液 = 日需量+1/2失衡量+繼續(xù)損失量，頭8小時補給全天補液量的1/2 平衡鹽溶液（碳酸氫鈉等滲鹽水、乳酸鈉林格溶液）用于補充血容量，生理鹽水不可以大量輸入，否則造成高氯性酸中毒 林格溶液（復方氯化鈉溶液）、乳酸鈉林格溶液都含K離子，尿少病人不可以輸入,第一章 16節(jié),11.下肢靜脈曲張,本病主要發(fā)生在大隱靜脈。 基本原因：靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內(nèi)壓力升高。 手術(shù)是治療本病的根本的有效治療方法 在控制小腿潰瘍后行手術(shù) 術(shù)后

3、應鼓勵病人盡早下床活動。 術(shù)后需維持彈力繃帶加壓包扎2周后方可拆除。,第二章 循環(huán)系統(tǒng),11.下肢靜脈曲張,檢查必須掌握,1、深靜脈回流試驗(Perthes試驗，波氏試驗，踢腿試驗)：檢查深靜脈是否通暢的方法。 不通暢不可手術(shù)剝脫靜脈 2、淺靜脈及交通支瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗，屈氏試驗)： 屈氏(淺靜脈瓣膜功能)、屈氏(交通支瓣膜功能，但不知道具體那一段交通支功能不全) 3、交通靜脈瓣膜功能試驗(Pratt試驗) :測量具體某處交通支瓣膜功能不全 4、靜脈造影是最可靠的方法。,第二章 循環(huán)系統(tǒng),深靜脈通暢試驗(Perthes試驗),方法：患者站立，在大腿上1/3處扎止血帶

4、，囑患者用力踢腿20次，或連續(xù)下蹲35次 結(jié)論：若曲張的靜脈明顯減輕或消失，表示深靜脈通暢；若曲張靜脈加重，說明深靜脈阻塞，禁忌手術(shù)。,癥狀減輕 深靜脈通暢,癥狀加重 深靜脈不通暢,第二章 循環(huán)系統(tǒng),屈氏試驗I,目的：檢查大隱靜脈瓣膜功能 方法：平臥抬高下肢在大腿根部綁扎止血帶病人站立立即松開止血帶： 結(jié)論1：若自下而上逐漸充盈，時間超過30秒鐘，提示大隱靜脈瓣膜功能正常； 結(jié)論2:若自上而下迅速充盈，提示大隱靜脈瓣膜功能不全。,屈氏試驗,目的：檢查交通靜脈瓣膜功能的試驗 方法：基本與試驗相同，但在患者站立后不松開止血帶 結(jié)論：若曲張靜脈迅速充盈，表明交通靜脈瓣膜功能不全。,交通靜脈瓣膜功能試

5、驗(Pratt試驗),結(jié)論：如在兩根彈力繃帶間出現(xiàn)曲張靜脈，即該處有功能不全的交通靜脈。,曲張：該處交通支瓣膜功能不全,第二章 循環(huán)系統(tǒng),血栓閉塞性脈管炎,血栓閉塞性脈管炎是一種累及周圍血管的的慢性、進行性、非化膿性炎癥和閉塞性疾病。 以下肢血管為主。 北方多見，好發(fā)于青壯年男性。 吸煙是本病發(fā)生和發(fā)展的重要因素。 臨床表現(xiàn)與檢查（見后） 護理：肢端冰冷：局部不可加熱；疼痛：不可抬高患肢 靜脈術(shù)后抬高患肢30，并臥床制動1周。 動脈術(shù)后平放患肢，并臥床制動2周。,第二章 循環(huán)系統(tǒng),血栓閉塞性脈管炎,第二章 循環(huán)系統(tǒng),抬高3min：蒼白、蠟黃,下垂：潮紅、紫紺,肢體抬高試驗(Buerger氏試驗

6、)陽性：血供不足,與直腿抬高試驗區(qū)別 （腰椎間盤突出癥）,7.腸梗阻,按發(fā)生的基本原因 機械性腸梗阻（最常見） 動力性腸梗阻：痙攣、麻痹 血運性腸梗阻：屬于絞窄 按腸壁有無血運障礙 單純性腸梗阻：無血運障礙 絞窄性腸梗阻：伴腸管血運障礙,按梗阻的部位 高位腸梗阻：空腸上端 低位腸梗阻：回、結(jié)腸 按梗阻的程度 完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻 按病程的快慢 急性 慢性,第三章 消化系統(tǒng),粘連性腸梗阻,（最常見的機械性腸梗阻） 病因：與炎性滲出、腹部手術(shù)和術(shù)后長期臥床有關(guān)。 非手術(shù)治療,腸扭轉(zhuǎn),常發(fā)生在小腸，其次為乙狀結(jié)腸。 病因：腸內(nèi)容物驟增、突然改變體位、腸管動力異常 臨床表現(xiàn)：急性機械性腸梗阻表

7、現(xiàn) 小腸扭轉(zhuǎn) 多見于青壯年，運動導致 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 多見于老年人，便秘導致（畢業(yè)考） 治 療：手術(shù)治療,第三章 消化系統(tǒng),屬于閉袢性腸梗阻，易絞窄，盡早手術(shù)！,腸套疊,2歲以內(nèi)的小兒常見。 表現(xiàn)：腹痛、臘腸樣腫塊、果醬樣便； 檢查：鋇灌杯口狀陰影 治療：48小時內(nèi)可先采取空氣灌腸復位，超過48小時或出現(xiàn)腸壞死應及時手術(shù)。,腸梗阻臨床表現(xiàn),痛、吐、脹、閉 絞窄性腸梗阻：必須會認 高位腸梗阻：吐 低位腸梗阻：脹,第三章 消化系統(tǒng),1、非手術(shù)療法適應癥 適用于單純性機械性腸梗阻早期，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊阻塞引起的腸梗阻，腸套疊早期。 2、手術(shù)療法適應癥 適用于各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤

8、及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無效的病人。,處理原則,第三章 消化系統(tǒng),8.急性闌尾炎,闌尾動脈為無側(cè)支的終末動脈，故腔內(nèi)壓力增高使動脈受壓易導致闌尾缺血壞死 最常見病因：闌尾管腔梗阻（淋巴濾泡增生） 典型癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（解釋見后） 最重要的體征：右下腹固定壓痛點。其他體征見后 注意病程中腹痛突然減輕的意義：好轉(zhuǎn)；擴散 術(shù)后：盡早下床活動,第三章 消化系統(tǒng),上腹部或臍 周疼痛,固定的右 下腹疼痛,典型癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛。,臨床表現(xiàn),早期炎癥波及臟層腹膜的內(nèi)臟神經(jīng),后期炎癥波及壁層腹膜 的體神經(jīng),6-8h后,第三章 消化系統(tǒng),不同類型闌尾炎的特點,結(jié)腸充氣試驗(Rovsin

9、g征),一手壓住左下腹 另手按壓近端結(jié)腸 結(jié)腸積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性，說明闌尾有炎癥。,第三章 消化系統(tǒng),腰大肌試驗,腰大肌,盲腸,闌尾,第三章 消化系統(tǒng),腰大肌試驗（+）闌尾在后位，盲腸后，腰大肌前,閉孔內(nèi)肌試驗和直腸指檢,仰臥位，右髖、右膝屈曲90，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)右下腹痛闌尾靠近閉孔內(nèi)肌，說明闌尾處于低位。 若直腸指檢能觸及闌尾，引起腹痛增加，也說明闌尾處于低位或指向盆腔。,第三章 消化系統(tǒng),8.急性闌尾炎治療原則,急性單純性闌尾炎：非手術(shù)治療 闌尾周圍膿腫：非手術(shù)3個月后仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。 化膿性、穿孔性闌尾炎：立即手術(shù) 老人、小兒闌尾炎：盡早手術(shù)治療 孕期、慢性闌尾

10、炎：建議手術(shù)治療,第三章 消化系統(tǒng),9.腹外疝,根本原因：腹壁強度降低 疝內(nèi)容物：小腸和大網(wǎng)膜 股疝最易嵌頓，多見于中年以上的婦女 臨床表現(xiàn)與手術(shù)治療見后 術(shù)后護理要點： 體位：平臥位，次日低坡半臥位(膝下墊軟枕，髖關(guān)節(jié)微屈) 活動：3-5天后離床活動(年老體弱、復發(fā)疝、巨大疝可臥床10日后活動) 。無張力疝修補可早期下床。 防止水腫：丁字帶托起陰囊 術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動。,第三章 消化系統(tǒng),記住了嗎？,非手術(shù)治療： 1.1歲以下： 2.年老體弱、不能耐受手術(shù)者：佩戴疝帶。 3.嵌頓性疝無絞窄：時間在3-4h以內(nèi)，明確未發(fā)生絞窄的可行手法回納，以后再擇期手術(shù)。 手術(shù)治療: 1.兒童：疝囊

11、高位結(jié)扎術(shù) 2.成人：疝囊高位結(jié)扎術(shù)+疝修補術(shù)或疝成形術(shù)；無張力疝修補術(shù) 3.絞窄性疝：疝囊高位結(jié)扎術(shù)+切除壞死的腸管,9.腹外疝的治療原則,斜疝：棉束帶壓迫 臍疝：硬幣+繃帶壓迫,第三章 消化系統(tǒng),12,3,6,9,12,3,6,9,第三章 消化系統(tǒng),10.痔,好發(fā)部位： 截石位的3.7.11點,混合痔的概念不要弄錯,第三章 消化系統(tǒng),血栓性外痔：多因靜脈栓塞或破裂，血液凝結(jié)成塊。特點是劇烈疼痛，咳嗽排便時加劇，腫塊短期增大。,11.肛瘺,低位瘺：外括約肌深部以下 高位瘺：外括約肌深部以上,掛線療法：適用高位單純性肛瘺，以免切斷肛管直腸環(huán)，造成術(shù)后大便失禁。,第三章 消化系統(tǒng),12.直腸肛管

12、周圍膿腫,護理,坐?。呵鍧嵏亻T，改善血液循環(huán)，促進炎癥吸收，促進裂口愈合，并能緩解括約肌痙攣，緩解疼痛及止癢的作用。備4346溫開水，1:5000高錳酸鉀溶液3000ml；每日2次，每次2030分鐘。 排便坐浴換藥,第三章 消化系統(tǒng),16-18.膽道疾病,膽道結(jié)石： 膽道感染：,膽囊結(jié)石：膽固醇型結(jié)石飲食 膽管結(jié)石：膽色素型結(jié)石感染,急性膽囊炎：膽絞痛、墨菲征（+） 慢性膽囊炎：不典型 急性膽管炎：夏科三聯(lián)征 急性重癥膽管炎：原因、雷諾五聯(lián)征、治則 膽道蛔蟲：鉆頂樣絞痛、癥征不符；B超,第三章 消化系統(tǒng),墨菲征陽性,左手檢查,第三章 消化系統(tǒng),T型管護理,膽汁：每日300-700ml 引流袋膽

13、汁增多：膽總管下端阻塞 引流袋膽汁減少：膽總管上端阻塞或肝功能衰竭 拔管：術(shù)后2周（竇道形成）；夾管1-2天，病人無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等；再經(jīng)T管逆行膽道造影證明膽道十二指腸間通暢、無殘余結(jié)石，拔管前引流管開放23天以排出造影劑后拔管,第三章 消化系統(tǒng),9.血氣胸,第四章 呼吸系統(tǒng),9.血氣胸,血胸表現(xiàn)： 小量血胸 5001000毫升，呼吸困難+血壓下降 大量血胸1000毫升，呼吸功能障礙和休克癥狀。 進行性血胸： 經(jīng)抗休克不好轉(zhuǎn)，或暫時好轉(zhuǎn)后又惡化 胸腔穿刺出來的血液很快凝固 血常規(guī)：紅細胞和Hb進行性持續(xù)下降 胸腔閉式引流每小時引流量超過200毫升，持續(xù)3小時以上,引流出的血液顏色

14、鮮紅 連續(xù)X線檢查胸部陰影逐漸擴大。,第四章 呼吸系統(tǒng),補充：,胸膜腔、宮腔：人體體腔內(nèi)的膜具有去纖維蛋白的作用，因此少量出血，血液是不凝的；但是大量出血，腔膜會來不及將血液去纖維蛋白化，因此大量出血，血液會凝固?；虼┐坛槌龅难汉芸炷蹋f明體腔內(nèi)有大出血。 但是，腹腔因腹膜面積大，腹腔內(nèi)的血液都不會凝固，若抽出會凝固的血液，說明針頭誤入血管,第四章 呼吸系統(tǒng),胸腔閉式引流管的位置安放,目的 部位 排液 腋中/后線第 6-8肋間 排氣 鎖骨中線第 2肋間 排膿 膿腔最低點 ,第四章 呼吸系統(tǒng),胸腔閉式引流的裝置,引流管接長玻璃管 長玻璃管要沒入水中3-4cm 水柱隨呼吸上下波動4-6cm 呼

15、吸時水柱不波動：肺完全膨脹（咳嗽有波動）管道堵塞（咳嗽無波動） 引流瓶應低于引流口平面60-100cm 水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)：血管鉗夾閉/折疊管道 引流管脫出胸腔：應及時用手指捏壓傷口 拔管：48-72小時，吸氣末拔管,第四章 呼吸系統(tǒng),軟組織化膿性感染,癤：危險三角區(qū)的癤腫，切勿捏擠，以免致病菌沿內(nèi)眥靜脈和眼靜脈進入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，引發(fā)化膿性海綿狀靜脈竇炎。 癰：破潰呈蜂窩狀；唇癰不宜切開引流 急性蜂窩織炎：暗紅、中央深、邊界不清；口底、頜下和頸部急性蜂窩織炎可致喉頭水腫、呼吸困難、窒息 ，應盡早切開減壓。 丹毒（網(wǎng)狀淋巴管炎）：鮮紅、中央淡、邊緣清楚；不化膿（不可切開）；有傳染性 淺

16、表線狀淋巴管炎：紅線； 淋巴管炎都不切開引流，化膿性淋巴結(jié)炎則可以切開引流,第六章 皮膚及皮下組織疾病,甲溝炎,甲溝炎甲旁溝切開引流 甲下膿腫拔甲術(shù),第六章 皮膚及皮下組織疾病,膿性指頭炎切口,若疼痛劇烈，局部張力較大時，應及時在末節(jié)患指側(cè)面做縱行切開減壓引流,第六章 皮膚及皮下組織疾病,常見軟組織化膿性感染的致病菌,第六章 皮膚及皮下組織疾病,6.尿石癥,上尿路結(jié)石：草酸鹽多見；下尿路：磷酸鎂銨多見； 腎結(jié)石：與活動有關(guān)的疼痛和血尿； 直徑0.6cm的結(jié)石保守治療（飲水3000ml，尿量2000ml）； 直徑2.5cm體外沖擊波碎石術(shù)（EWSL）。 膀胱結(jié)石：排尿突然中斷，變換體位后又能繼續(xù)

17、排尿 尿道結(jié)石：排尿困難，點滴狀排尿，伴尿痛，急性尿潴留； 尿路結(jié)石首選X線檢查,第九章 泌尿生殖系統(tǒng),ESWL術(shù)后護理,正常進食，多飲水。 體位：適當活動，變換體位，巨大結(jié)石可引起“石街”和繼發(fā)感染等，術(shù)后取患側(cè)臥位，以防碎石一下子排出阻塞尿路。 觀察：每次排尿均需過濾，觀察碎石及排石情況。定期攝腹部平片。淡紅色血尿持續(xù)13日，無需特殊處理。 再次碎石間隔不少于7天。,第九章 泌尿生殖系統(tǒng),ESWL術(shù)后取患側(cè)臥位,向上進入膀胱， 結(jié)石排出速度減慢,第九章 泌尿生殖系統(tǒng),腎盂造瘺管護理,腎盂造瘺不做常規(guī)沖洗 必須沖洗時，應低壓沖洗，沖洗量不超過510ml 10日后拔管 拔管前須造影證實通暢方可

18、拔管 拔管后取健側(cè)位，造瘺朝上，以防尿漏。,第九章 泌尿生殖系統(tǒng),腎盂造瘺管,飲食調(diào)節(jié),根據(jù)結(jié)石成分調(diào)整： 含鈣結(jié)石者含纖維豐富的食物，限制含鈣量高的食物，避免大量攝入動物蛋白、脂肪及精制糖。 草酸鹽結(jié)石者限制草酸成分高（菠菜、馬鈴薯、蘆筍）的食物。 尿酸結(jié)石者不宜服用含嘌呤高（動物內(nèi)臟、豆類）的食物。,即避免草酸鈣和磷酸鈣形成,第九章 泌尿生殖系統(tǒng),藥物預防結(jié)石,VitB6減少尿中草酸 氧化鎂增加尿中草酸溶解度 枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉（堿化尿液）預防尿酸和胱胺酸結(jié)石 氯化氨（酸化尿液）防止感染性結(jié)石，如磷酸鹽結(jié)石生成 別嘌呤醇減少尿酸形成，抑制尿酸結(jié)石,第九章 泌尿生殖系統(tǒng),書上無,7.泌尿系統(tǒng)

19、損傷,泌尿系統(tǒng)損傷以男性尿道損傷為多見 腎損傷： 血尿：最常見、最重要癥狀，全程血尿，肉眼血尿多見。注意血尿與損傷程度有時并不一致。 以非手術(shù)治療為主，絕對臥床休息24周，即使血尿消失也要臥床到規(guī)定時間；鏡下血尿消失1周后方可下床活動。,第九章 泌尿生殖系統(tǒng),膀胱損傷,腹痛：腹膜外型疼痛限于下腹壓痛、肌緊張。 腹膜內(nèi)型引起全腹急性腹膜炎，移動性濁音。 排尿困難 導尿及測漏試驗：差異大，說明膀胱破裂,腹膜內(nèi)型直接暴力導致，引起腹膜炎。 腹膜外型骨盆骨折導致，引起腹膜外盆腔炎。,第九章 泌尿生殖系統(tǒng),恥骨上膀胱造瘺管10天后拔管過早拔管，會造成同腹膜外型的膀胱損傷尿外滲,第九章 泌尿生殖系統(tǒng),尿道損傷,前尿道:球部(騎跨傷) 后尿道:膜部(骨盆骨折) 導尿：能插入不手術(shù)；不能插入：尿道斷裂手術(shù) 術(shù)后要定期行尿道擴張術(shù)，預防尿道狹窄,第九章 泌尿生殖系統(tǒng),尿外滲范圍,第九章 泌尿生殖系統(tǒng),9.前列腺增生,尿頻：最常見的早期癥狀，尤其夜尿次數(shù)增多 早期前列腺充血引起，后期殘余尿增多引起。 進行性排尿困難：最重要的癥狀。 尿潴留誘因：便秘、飲酒、寒冷、勞累、憋尿。 B超：測殘余尿50ml手術(shù)治療。 治療： 藥物：1受體阻滯劑;5-還原酶抑制劑服用3個月才能起效 手術(shù)術(shù)后護理(