2018年病歷書寫規(guī)范測試題

1、2018年病歷書寫基礎(chǔ)培訓測試題 科室： 姓名： 分數(shù)： 一、單選題（每題1分，共25分）1、入院記錄應在患者入院（ ）小時內(nèi)完成。A.8 B.12 C.24 D.482、 以下哪些醫(yī)師可以書寫入院記錄。（ ）A.本院注冊的執(zhí)業(yè)經(jīng)治醫(yī)師 B.實習醫(yī)師 C.試用期醫(yī)師 D.以上均可3、 月經(jīng)史記錄的正確格式是哪一項。（ ）A、15 2007年10月20日 B、 15 2007年10月20日 C、15 2007年10月20日 D、2007年10月20日 15 4、 以下哪些醫(yī)師可以書寫首次病程記錄。（ ）A.本院注冊的執(zhí)業(yè)經(jīng)治醫(yī)師 B.實習醫(yī)師 C.試用期醫(yī)師 D.以上均可5、對新入院的危重患者入

2、院（ ）小時內(nèi)，應有上級醫(yī)師查房記錄。A.8 B.12 C.24 D.486、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄，應當于患者入院（ ）小時內(nèi)完成。A、24 B、48 C、36 D、727、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（ ）醫(yī)師書寫？ A.執(zhí)業(yè)經(jīng)治醫(yī)師 B.實習醫(yī)師 C.試用期醫(yī)師 D.以上均可8、手術(shù)記錄完成時限要求在術(shù)后（ ）小時內(nèi)完成，危重患者即刻完成。A.8 B.12 C.24 D.489、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后（ ）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A.5 B.6

3、C.7 D.810、術(shù)后首次病程記錄，是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后（ ）完成的病程記錄。A.8 B.12 C.24 D.即刻11、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ ）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（ ）A.1 B.2 C.3 D.412、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應填寫為。（ ）A. 醫(yī)囑離院 B. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 C. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū) D.非醫(yī)囑離院 E.其它13、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容。（ ）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險D.患

4、者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名14、問診正確的是。（ ）A. 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B. 你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C. 解大便有里急后重嗎D. 你覺得主要是哪里不適 E. 腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎15、首次病程記錄的時間要精確到。（ ）A. 小時 B. 分鐘 C. 秒鐘 D. 不必記錄時刻16-20題共用答案：A. 主訴 B. 現(xiàn)病史 C. 既往史 D. 個人史 E.家族史16、病史的主題部分，應記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ）17、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（ ）18、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（ ）19、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（ ）20、患者子女健康情況應記

5、錄于（ ）21-25題共用答案：A.即刻 B. 6小時內(nèi) C. 8小時內(nèi) D. 24小時內(nèi) E.72小時內(nèi)21、首次病程記錄完成時限（ ）22、轉(zhuǎn)入記錄完成時限（ ）23、搶救記錄補記完成時限（ ）24、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（ ）25、普通科間會診完成時限（ ）二、多選題（每題2分，共20分）：1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（ ）A. 病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征B. 初步診斷為待查應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷C. 診斷依據(jù)應充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況D. 疾病診斷非常明確時（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”

6、E.診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（ ）A. 上級醫(yī)師簽名應與病程記錄中的查房醫(yī)師一致B. 新入院患者應有連續(xù)3天的病程記錄C. 對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄D. 中等以上手術(shù)應當有術(shù)前討論（應當在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成）E. 術(shù)后連續(xù)3天應有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。3、知情同意告知范圍：（ ）A. 病危病重的告知 B. 各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知C. 麻醉方式、風險等內(nèi)容的告知 D. 特殊治療、特殊檢查的告知 E. 貴重藥品、高值耗材的告知4、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（ ）

7、A. 一級護理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能變化的病人D. 當天術(shù)后的病人 E. 醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、下列哪些內(nèi)容應另立專頁書寫（ ）A. 會診記錄 B. 麻醉記錄 C. 有創(chuàng)診療操作記錄 D. 術(shù)前討論記錄 E.出院記錄6、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ ）A. 發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 B. 伴隨癥狀 C. 診療經(jīng)過及結(jié)果D. 與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E. 性別、年齡、職業(yè)7、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ ）A. 死亡時間 B. 疾病的治療 C. 死亡原因 D. 疾病的診斷 E. 死亡診斷8、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ ）A. 住院病歷號 B. 診斷 C.

8、輸血指征 D. 輸血前有關(guān)檢查 E. 醫(yī)師簽名并填寫日期9、既往史包括以下哪些內(nèi)容（ ）A既往一般健康狀況 B傳染病史 C預防接種史D藥物及其他過敏史 E手術(shù)、外傷及輸血史10、出院診斷填寫順序的基本原則（ ）A 主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。B 嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后。C 本科疾病在前，他科疾病在后。D 對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。三、判斷題：（每題2分，共20分）1、急診病歷書寫就診時間應當具體到時。（ ）2、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（ ）3、門（急）診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（ ）4、入

9、院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。（ ）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（ ）6、常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（ ）7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（ ）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（ ）9、患者連續(xù)住院時間超過一個月時

10、要有階段小結(jié)，一個月內(nèi)有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及交接班記錄不可代替階段小結(jié)。（ ）10、病情評估可采取經(jīng)治醫(yī)師以病程記錄的形式書寫，也不需要患方簽字。（ ）四、填空題：（每空2分，共20分）1、病歷書寫原則 、 、 、 、 、 。2、手術(shù)安全核查記錄應有 、 和 三方核對、確認并簽字。3、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應診治措施，并于 小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。五、簡答題：（共15分）請簡述出院記錄完成時限及書寫的主要內(nèi)容。2018年病歷書寫基礎(chǔ)培訓測試題答案1、 單選題（25分）1-5 CDABC 6-10 DDCBD 11-15 ADBDB 16-20 BDCDE 21-25 CDBAD二、多選題（20分）1.ABCE 2.ABCD 3.ABCDE 4.ABCD 5.ABDE 6.ABCD 7.BCDE 8.ABCDE 9.ABCDE 10.ABCD三、判斷