2018年病歷書寫規(guī)范測試題

1、2018年病歷書寫基礎(chǔ)培訓(xùn)測試題 科室： 姓名： 分?jǐn)?shù)： 一、單選題（每題1分，共25分）1、入院記錄應(yīng)在患者入院（ ）小時(shí)內(nèi)完成。A.8 B.12 C.24 D.482、 以下哪些醫(yī)師可以書寫入院記錄。（ ）A.本院注冊的執(zhí)業(yè)經(jīng)治醫(yī)師 B.實(shí)習(xí)醫(yī)師 C.試用期醫(yī)師 D.以上均可3、 月經(jīng)史記錄的正確格式是哪一項(xiàng)。（ ）A、15 2007年10月20日 B、 15 2007年10月20日 C、15 2007年10月20日 D、2007年10月20日 15 4、 以下哪些醫(yī)師可以書寫首次病程記錄。（ ）A.本院注冊的執(zhí)業(yè)經(jīng)治醫(yī)師 B.實(shí)習(xí)醫(yī)師 C.試用期醫(yī)師 D.以上均可5、對新入院的危重患者入

2、院（ ）小時(shí)內(nèi)，應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。A.8 B.12 C.24 D.486、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄，應(yīng)當(dāng)于患者入院（ ）小時(shí)內(nèi)完成。A、24 B、48 C、36 D、727、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（ ）醫(yī)師書寫？ A.執(zhí)業(yè)經(jīng)治醫(yī)師 B.實(shí)習(xí)醫(yī)師 C.試用期醫(yī)師 D.以上均可8、手術(shù)記錄完成時(shí)限要求在術(shù)后（ ）小時(shí)內(nèi)完成，危重患者即刻完成。A.8 B.12 C.24 D.489、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（ ）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.5 B.6

3、C.7 D.810、術(shù)后首次病程記錄，是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后（ ）完成的病程記錄。A.8 B.12 C.24 D.即刻11、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ ）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（ ）A.1 B.2 C.3 D.412、患者住院治療期間，出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為。（ ）A. 醫(yī)囑離院 B. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 C. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū) D.非醫(yī)囑離院 E.其它13、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容。（ ）A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患

4、者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名14、問診正確的是。（ ）A. 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 B. 你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C. 解大便有里急后重嗎D. 你覺得主要是哪里不適 E. 腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎15、首次病程記錄的時(shí)間要精確到。（ ）A. 小時(shí) B. 分鐘 C. 秒鐘 D. 不必記錄時(shí)刻16-20題共用答案：A. 主訴 B. 現(xiàn)病史 C. 既往史 D. 個(gè)人史 E.家族史16、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ）17、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（ ）18、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ）19、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）20、患者子女健康情況應(yīng)記

5、錄于（ ）21-25題共用答案：A.即刻 B. 6小時(shí)內(nèi) C. 8小時(shí)內(nèi) D. 24小時(shí)內(nèi) E.72小時(shí)內(nèi)21、首次病程記錄完成時(shí)限（ ）22、轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)限（ ）23、搶救記錄補(bǔ)記完成時(shí)限（ ）24、有創(chuàng)診療操作記錄完成時(shí)限（ ）25、普通科間會診完成時(shí)限（ ）二、多選題（每題2分，共20分）：1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（ ）A. 病例特點(diǎn)包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征B. 初步診斷為待查應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷C. 診斷依據(jù)應(yīng)充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況D. 疾病診斷非常明確時(shí)（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷可以記錄“診斷明確，無需鑒別”

6、E.診療計(jì)劃是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（ ）A. 上級醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致B. 新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄C. 對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄D. 中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成）E. 術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。3、知情同意告知范圍：（ ）A. 病危病重的告知 B. 各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知C. 麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的告知 D. 特殊治療、特殊檢查的告知 E. 貴重藥品、高值耗材的告知4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ ）

7、A. 一級護(hù)理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能變化的病人D. 當(dāng)天術(shù)后的病人 E. 醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（ ）A. 會診記錄 B. 麻醉記錄 C. 有創(chuàng)診療操作記錄 D. 術(shù)前討論記錄 E.出院記錄6、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ ）A. 發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 B. 伴隨癥狀 C. 診療經(jīng)過及結(jié)果D. 與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E. 性別、年齡、職業(yè)7、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ ）A. 死亡時(shí)間 B. 疾病的治療 C. 死亡原因 D. 疾病的診斷 E. 死亡診斷8、輸血治療知情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ ）A. 住院病歷號 B. 診斷 C.

8、輸血指征 D. 輸血前有關(guān)檢查 E. 醫(yī)師簽名并填寫日期9、既往史包括以下哪些內(nèi)容（ ）A既往一般健康狀況 B傳染病史 C預(yù)防接種史D藥物及其他過敏史 E手術(shù)、外傷及輸血史10、出院診斷填寫順序的基本原則（ ）A 主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。B 嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后。C 本科疾病在前，他科疾病在后。D 對于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。三、判斷題：（每題2分，共20分）1、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。（ ）2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（ ）3、門（急）診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（ ）4、入

9、院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。（ ）5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（ ）6、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（ ）7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（ ）8、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（ ）9、患者連續(xù)住院時(shí)間超過一個(gè)月時(shí)

10、要有階段小結(jié)，一個(gè)月內(nèi)有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出及交接班記錄不可代替階段小結(jié)。（ ）10、病情評估可采取經(jīng)治醫(yī)師以病程記錄的形式書寫，也不需要患方簽字。（ ）四、填空題：（每空2分，共20分）1、病歷書寫原則 、 、 、 、 、 。2、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有 、 和 三方核對、確認(rèn)并簽字。3、臨床科室接到“危急值”報(bào)告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于 小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報(bào)告結(jié)果和采取的診治措施。五、簡答題：（共15分）請簡述出院記錄完成時(shí)限及書寫的主要內(nèi)容。2018年病歷書寫基礎(chǔ)培訓(xùn)測試題答案1、 單選題（25分）1-5 CDABC 6-10 DDCBD 11-15 ADBDB 16-20 BDCDE 21-25 CDBAD二、多選題（20分）1.ABCE 2.ABCD 3.ABCDE 4.ABCD 5.ABDE 6.ABCD 7.BCDE 8.ABCDE 9.ABCDE 10.ABCD三、判斷