骨質(zhì)疏松的診療.ppt

1、,骨 質(zhì) 疏 松 癥,國家級重點?？?中華中醫(yī)名科,云南省及昆明市重點?？?云南省中西醫(yī)結(jié)合骨傷研究中心,昆明市關(guān)節(jié)外科中心,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū) 陳奇剛,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),認識與重視骨質(zhì)疏松癥,如果您已經(jīng)邁入了50歲的門檻，享有空閑的時間，懷有平穩(wěn)的心態(tài)，一切顯得十分美好，然而骨質(zhì)疏松卻悄然來襲，可是您知道自己有骨質(zhì)疏松嗎？ 這張照片非常直觀的反映了骨質(zhì)患者的體形變化。那么，,骨質(zhì)疏松癥是什么？,定義：骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis，OP) 是一種以 骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，骨折 危險性增加為 特征的全身性骨病。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),（WHO世界

2、衛(wèi)生組織）,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),為何會骨量低下？,中青年（2040歲）時，達到的骨量峰值較低； 在骨量快速丟失期（絕經(jīng)后110年）沒有能及時合理的補充激素，骨量快速丟失。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),疼痛 致殘 致死 髖部骨折： 第一年死亡15-20% 存活者50%終生殘疾,生活質(zhì)量下降 家庭負擔(dān) 社會負擔(dān),骨質(zhì)疏松癥嚴重后果,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),骨質(zhì)疏松癥高危人群及危險因素：,遺傳因素 白人及亞洲人； 高齡； 女性； 身材瘦??； 低鈣攝入； 吸煙； 飲酒； 神經(jīng)性厭食； 活動量減少； 活動量過多伴原發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)； 維生素D.C及蛋白質(zhì)缺乏；,應(yīng)用某些藥物（皮質(zhì)激素、甲狀腺素

3、、抗驚厥藥、化療藥、肝素等）； 伴有其它疾?。ㄈ缣悄虿　⑽改c疾病、腎臟疾病、甲亢及甲旁亢）； 絕經(jīng)過早（40歲以前）； 卵巢切除術(shù)后； 性機能低下； 日光照射減少； 脂肪性腹瀉； 患有骨質(zhì)疏松的陽性家族史。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),根據(jù)一項美國研究：,39%死亡率,19%死亡率,50%致殘率和致畸率,女性發(fā)生髖部骨折1年內(nèi),男性發(fā)生髖部骨折1年內(nèi),中國骨質(zhì)疏松癥診療指南指出在中國發(fā)生髖部骨折后,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),根據(jù)一個美國報告，在50歲以上的骨質(zhì)疏松癥患者中,女性發(fā)病率遠高于男性！,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),日本慈惠醫(yī)大分級： 0級為正常骨小梁,正

4、 常,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),1級為水平骨小梁減少，縱行骨小梁清晰；,輕 度,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),2級為水平骨小梁進一步減少，縱行骨小梁變得稀疏；,中 度,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),3級為水平骨小梁大部消失，縱行骨小梁模糊。,重 度,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),典型臨床表現(xiàn)：,骨質(zhì)疏松癥會導(dǎo)致我們的身體出現(xiàn)癥狀 ？,1疼痛：腰背酸痛或周身酸痛，嚴重時翻身、起坐及行走有困難 。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),2脊柱變形：身高縮短和駝背。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),3脆性骨折：胸腰椎、髖部、腕部骨折為稱為“骨質(zhì)疏松性骨折”；其他部位骨折稱為“低創(chuàng)傷性骨折”

5、。,這是骨質(zhì)疏松癥最常見和最嚴重的并發(fā)癥，它不僅增加病人的痛苦，并嚴重限制患者活動，甚至縮短壽命。隨之而來的醫(yī)療費用的上漲給社會和家庭帶來巨大的精神壓力和沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),X片：骨小梁稀疏: 只有當骨量下降30才可以在X線攝片中顯現(xiàn)出來。 骨質(zhì)量，骨強度測定：骨質(zhì)疏松危險性評估的最佳選擇。 CT、MRI,診 斷：,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),骨量，骨密度測定診斷和治療評估的重要指標。,診 斷：,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),診 斷：,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),實驗室檢查： 骨形成指標：血清堿性磷酸酶(ALP)，骨鈣素(OC)、骨源性堿性磷酸 酶(BALP) 骨吸收指

6、標：空腹2小時的尿鈣肌酐比值，或血漿抗酒石酸酸性 酸酶(TPACP)及l(fā)型膠原C端肽(S-CTX),診 斷：,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),防 ！治！,治療目的： 提高骨量，改善骨質(zhì)量，降低骨折發(fā)生率。 根本環(huán)節(jié)： 增加骨強度，改善骨質(zhì)量，其中降低骨轉(zhuǎn)換十分關(guān)鍵 。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),預(yù)防關(guān)鍵,提高中青年（2040歲）骨量峰值，使其達到一個高水平骨量峰值； 在骨量快速丟失期（絕經(jīng)后110年）補充激素，減緩骨量的快速丟失。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),治療原則,防治結(jié)合，以防為主； 局部及整體治療兼施，以整體為主； 合理用藥，群防群治。,預(yù)防骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)措施= ？ 營養(yǎng)+運動+陽光+防

7、跌倒,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),富含鈣（蝦皮、牛奶、豆類 等）、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食,適當戶外活動，陽光； 避免煙酒，慎用影響骨代謝藥，防止跌倒。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),食物中鈣含量排序：,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),防跌倒：,防跌倒計劃讓長者都成為“不倒翁”。,老年人跌倒是常見的意外，生理上可影響他們的身體機能和獨立生活能力，而心理上則會影響他們的自信和自尊。事實上，大多數(shù)老年人的跌倒都是可以避免的,環(huán)境安全要留神 衣服鞋履要稱身 助行器具要穩(wěn)陣 身體不適見醫(yī)生 藥物影響要留心 量力而為莫強行 慢慢走時更放心 有事相求勿怕煩 運動強身更醒神,“不倒翁

8、九式”,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),強健骨骼是解決老人跌倒的重要內(nèi)在因素，改變家居擺設(shè)位置達到安全無障礙，則是防止老人跌倒的重要外因 ：,地面要防滑、通道要清除所有雜物、家具和地毯要固定妥當、常用物品要放在老年人容易拿到和方便放置的地方； 如果有條件，還可以在浴室或通道處裝上半人高的扶手 ； 床的高度以到達正常成年人膝蓋骨稍上方為準；桌子應(yīng)比年輕人用的稍低，以70-75厘米為宜 ； 老人最好在床頭放一盞床頭燈；衛(wèi)生間裝一盞夜燈；在床頭手邊準備一個手電筒也很重要。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),如果家里老人患有心腦血管疾病、骨關(guān)節(jié)病或者肝纖維化，最好身邊常有人給以適當關(guān)照 ； 凡有心腦血管疾病的老

9、人 ，特別提醒不能在晚餐時吃得過飽，老年人餐后不要馬上進行戶外運動，至少也要休息15分鐘到半小時再外出活動為宜 。 關(guān)照老人不要生氣動肝火,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),1979年Frost提出ADFR方案值得參考，該方案分為四個步驟： A 激活（activate） D 抑制（depress）,治療方法,F 解除（free） R 重復(fù)（repeat）,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),鈣劑 ： 每日理想劑量800mg ，絕經(jīng)和老年人 1000mg。 維生素D ： 推薦劑量5ug/d，老年人1020ug/d。 抗骨吸收藥物： 二膦酸鹽類：阿侖膦酸鈉。 降鈣素類： 鮭魚降鈣素和

10、鰻魚降鈣素，。 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑 ：雷諾昔芬雷。 雌激素類：抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失。只能用于女性。 促進骨形成藥物： 甲狀旁腺激素，增加骨密度，降低骨折發(fā)生危險，適用于 嚴重骨質(zhì)疏松癥患者。 其它藥物： 活性維生素D：-骨化醇和 骨化三醇促進骨形成和礦化，抑制骨吸收。 中藥：強骨膠囊，等。 植物雌激素：依普黃酮。 鈣劑+維生素D+抗骨質(zhì)疏松藥 三者 缺一不可！,鈣劑+維生素D+抗骨質(zhì)疏松藥,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),鈣是一種有益骨骼健康的礦物質(zhì)，在人的一生中都十分重要 各種鈣源的鈣補充劑的吸收率相似 人的一生骨量變化大概可以分為三個時期 補充鈣劑和維生素D是防治骨質(zhì)疏松的基本措施 我國居

11、民膳食鈣攝入普遍不足,鈣劑,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),鈣劑,任何治療骨質(zhì)疏松癥的藥物及方法都有必要配合補充鈣劑。 各年齡段對鈣劑攝入需求不同， 兒童期400mg700mg/日； 青春期婦女1300mg/日； 青春期8001000mg/日； 絕經(jīng)后婦女1500mg/日； 65歲以上婦女2500mg/日。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),各種鈣劑的不良反應(yīng),理想的鈣劑應(yīng)該具有高的安全性,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),理想的鈣劑 應(yīng)該服用方便、性價比高,各種鈣劑的元素鈣含量相差較多，價格也很懸殊,各種鈣劑的元素鈣含量相差較多，價格也很懸殊,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),國內(nèi)市場鈣劑較多： 樂力1.0/每日

12、一次 蓋爾奇D1.0/每日一次 迪巧1.0/每日一次,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),雌激素有較好的預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松和治療絕經(jīng)后快速骨丟失； 同時雌激素也有誘發(fā)高血壓、血栓形成、乳腺癌、子宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和血清脂蛋白異常、膽囊病等癥的危險。,雌激素,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),孕激素,直接作用于成骨細胞受體，有防止骨丟失的作用。 與雌激素聯(lián)合用藥有更強的骨合成促進作用。 而且連續(xù)、周期地使用雌、孕激素還可以抑制子宮內(nèi)膜增生和降低子宮頸癌的發(fā)病率。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),降鈣素（Calcitonin CT）,1962年由Copp首先發(fā)現(xiàn)，由甲狀旁腺分泌，正常成人降鈣素為727pg/L。主要

13、生理作用為降低血鈣， 途徑: 作用于破骨細胞上的受體，抑制破骨細胞的活性及數(shù)量，從而抑制骨吸收； 抑制近端腎小管對鈣、磷的重吸收，小劑量可抑制小腸鈣吸收，大劑量促進小腸鈣吸收。 另外降鈣素尚有鎮(zhèn)痛作用,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),降鈣素的鎮(zhèn)痛作用出現(xiàn)于用藥兩周后，最大特點是對糖尿病患者的碳水化合物代謝無不良影響。 臨床應(yīng)用于Pagets?。ㄗ冃涡怨茄祝┖凸琴|(zhì)疏松癥骨痛，以及對糖尿病周圍神經(jīng)病變肢痛的治療 。 目前臨床應(yīng)用的有密蓋息/鮭降鈣素50 IU/im 開始兩周為每日一次，以后改為每周23次，持續(xù)用藥3個月，益蓋寧10 IU/im 每周23次，持續(xù)用藥46周。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),

14、二膦酸鹽（Bisphosphonates，Bps）,1897年由Von BaeyerH和HoffmannKA首先合成。 作用及作用機理： 能非常有效地抑制組織鈣化。,具有極強的抑制骨吸收作用，能減少器官培養(yǎng)中內(nèi)源性骨吸收和其它原因所致的各種骨吸收。 具有一定增加骨量的作用。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),中醫(yī)認識及中藥防治,一.病名 骨質(zhì)疏松癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名稱，中醫(yī)屬“骨痿” “骨痹”的范疇。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),四. 中草藥研究 中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松的歷史源遠流長，該病早在2000多年前的祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作素問中就對男女在生長、發(fā)育的不同年齡骨的變化已描述得相當清楚。中醫(yī)以“腎主骨，生髓”理

15、論指導(dǎo)用藥，藥源廣泛。 常用補腎健脾中藥淫羊藿、骨碎補、肉蓯蓉、補骨脂、續(xù)斷、蛇床子、杜仲、黃芪等及其復(fù)方都具有補腎健骨的功效。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),分型論治 腎陽虛型 腎陰虛型 痹證型,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),腎陽虛型 癥狀：畏寒怕冷，腰背酸痛，四肢不溫，神疲乏力，語音低微，胃納不振或飲食不化，大便不實，小便清長，夜尿頻多。舌多淡紅，或胖而有齒痕，苔薄白或白 膩，脈多細弱無力。 治則：當以溫補腎陽為主。 方藥：杜仲12g，桑寄生12g，川斷12g， 熟附片(先煎) 9g，肉桂(后下)6g，熟地15g，山萸肉10g，仙靈脾10g，仙茅6g。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),腎陰虛型 癥

16、狀：腰背酸痛，午后及夜間腰背或全身有烘熱感，手腳心發(fā)熱，兩顴潮紅，夜間盜汗，心煩心悸，失眠多夢，口干不多飲，胃中嘈雜，知饑不欲食，大便干結(jié)。舌紅少苔，少津，脈多細數(shù)。 治則：當以滋陰補腎為主。 方藥：熟地30g，山萸肉10g，枸杞子12g，杜仲10g，知母10g，黃柏6g，龜板15g，淮山藥15g，桑寄生10g，淮牛膝15g，鹿角片10g。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),痹證型 癥狀：腰背疼痛明顯，轉(zhuǎn)側(cè)不利，陰雨或勞累后加重，得暖或休息后減輕，疼痛呈刺痛或鈍痛。舌淡紅，苔薄白或白膩，或有淤點。舌底靜脈可呈曲張青紫，脈弦緊或浮澀。 治則：當以補益肝腎、宣痹通絡(luò)為主。 方藥：杜仲10g，川斷10g，

17、桑寄生12g，羌活10g，獨活10g，細辛3g，秦艽10g，五加皮10g，生黃氏30g，紅花5g，當歸15g，蒼術(shù)12g。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),五.中成藥的研究 治療骨質(zhì)疏松的中藥制劑在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中體現(xiàn)出多靶點效能。 以淫羊藿為主要成份的制劑應(yīng)用生化標志物和激素水平解釋了其抑制骨吸收和促進骨形成的作用機制。此外，還能提高肌肉功能和視力，從而有助于預(yù)防或降低由于老年人摔倒而引起的脆性骨折，還可能有助于改善骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),實驗研究證明有效的中成藥有： 膠囊劑：益髓膠囊、補腎健骨膠囊、骨疏靈膠囊、仙珍骨寶膠囊； 片劑：金剛健骨片； 顆粒劑：抗骨松沖劑、骨健顆粒劑、骨密沖劑、健胃沖劑II號等； 其它：中藥復(fù)方黔嶺合劑、骨康口服液、骨碎補注射液等。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),臨床研究證明有效的中成藥有： 膠囊劑：仙靈骨葆、強骨膠囊、骨松寶、補腎健骨膠囊、腎虛骨痛膠囊、骨活素膠囊； 片劑：抗骨松片、益腎補骨片、骨疏寧； 顆粒劑：骨疏康沖劑、健骨沖劑、婦骨寧顆粒劑； 其它：護骨合劑、二仙腎氣丸、愈骨丸、滋腎密骨丹等。,昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科康復(fù)病區(qū),昆明市