第九章 腦血管疾病1

1、第九章,腦血管疾病,作者 : 劉文宏、賀茂林,單位 : 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院,第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作,第二節(jié) 腦梗死,第三節(jié) 腦出血,第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血,第五節(jié) 腦血管疾病的危險(xiǎn)因素及其預(yù)防,第六節(jié) 其他動(dòng)脈性疾病,第七節(jié) 顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成,第八節(jié) 遺傳性腦血管病,第九節(jié) 血管性認(rèn)知障礙,第十節(jié) 腦血管疾病的分類,短暫性腦缺血發(fā)作,第一節(jié),短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，臨床癥狀一般不超過(guò)1小時(shí)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)，且無(wú)責(zé)任病灶的證據(jù)。 傳統(tǒng)的TIA定義，只要臨床癥狀在24

2、小時(shí)內(nèi)消失，不遺留神經(jīng)系統(tǒng)體征，而不管是否存在責(zé)任病灶。近來(lái)研究證實(shí)，如果神經(jīng)功能缺損癥狀超過(guò)1小時(shí)，絕大部分神經(jīng)影像學(xué)檢查均可發(fā)現(xiàn)對(duì)應(yīng)的腦部小梗死灶。凡神經(jīng)影像學(xué)檢查有神經(jīng)功能缺損對(duì)應(yīng)的明確病灶者不宜稱為TIA。,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,短暫性腦缺血發(fā)作,（二） 微栓塞,（一） 血流動(dòng)力學(xué)改變,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,近端大動(dòng)脈狹窄 低血壓,A-A 栓塞,心源性栓塞,短暫性腦缺血發(fā)作,（一）一般特點(diǎn),好發(fā)于中老年，男性多于女性,多伴高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病或高血脂等血管病危險(xiǎn)因素,發(fā)病突然，常反復(fù)發(fā)作,神經(jīng)功能障礙歷時(shí)短暫，最長(zhǎng)時(shí)間24h，臨床完全恢復(fù)，不留后遺癥狀,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,血流動(dòng)力

3、學(xué)改變導(dǎo)致的TIA，臨床表現(xiàn)相似或刻板；微栓塞導(dǎo)致的TIA，臨床表現(xiàn)多變,短暫性腦缺血發(fā)作,（二）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,1. 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的TIA 可出現(xiàn)缺血對(duì)側(cè)肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱，可伴有偏身感覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)同向偏盲， 優(yōu)勢(shì)半球受損常出現(xiàn)失語(yǔ)和失用，非優(yōu)勢(shì)半球受損可出現(xiàn)空間定向障礙,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,2. 大腦前動(dòng)脈供血區(qū)的TIA 可出現(xiàn)人格和情感障礙、對(duì)側(cè)下肢無(wú)力,3. 頸內(nèi)動(dòng)脈主干的TIA 表現(xiàn)為眼動(dòng)脈交叉癱，Horner交叉癱,短暫性腦缺血發(fā)作,（三）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA,1. 跌倒發(fā)作（drop attack） 表現(xiàn)為下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，系腦干下部網(wǎng)狀結(jié)

4、構(gòu)缺血所致,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,2. 短暫性全面遺忘癥（transient global amnesia，TGA） 發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書(shū)寫和計(jì)算能力正常， 一般癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)，然后完全好轉(zhuǎn)，不遺留記憶損害。發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚，部分發(fā)病可能是大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致,3. 雙眼視力障礙發(fā)作 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血導(dǎo)致枕葉視皮質(zhì)受累，引起暫時(shí)性皮質(zhì)盲,表現(xiàn)眩暈、平衡障礙、眼球運(yùn)動(dòng)異常和復(fù)視。面部、口周麻木，單獨(dú)出現(xiàn)或伴有對(duì)側(cè)肢體癱瘓、感覺(jué)障礙，呈現(xiàn)典型或不典型的腦干缺血綜合征,短暫性腦缺血發(fā)作,（一）初始檢查（要求

5、在48h內(nèi)完成） 1. 血常規(guī)，凝血功能，血生化等血液化驗(yàn) 2. 心電圖，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖 3. 腦CT或MRI沒(méi)有腦缺血對(duì)應(yīng)的梗死灶最重要的初始診斷性檢查 4. 無(wú)創(chuàng)性血管病變檢查（頸部血管超聲、TCD、CTA或MRA）,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄CTA影像,大腦中動(dòng)脈狹窄TCD血流頻譜,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲顯像,短暫性腦缺血發(fā)作,正常腦血管DSA影像,（二）進(jìn)一步檢查（尋找TIA特殊病因） 1. 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 2. DSA檢查 3. 蛋白C、蛋白S、抗凝血酶、抗磷脂抗體等,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,短暫性腦缺血發(fā)作,（一）診斷,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,診斷主要依靠病史

6、 高度懷疑TIA：中老年患者突然出現(xiàn)局灶性腦功能損害癥狀，符合頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)及其分支缺血表現(xiàn)，并在短時(shí)間內(nèi)癥狀完全恢復(fù)（多不超過(guò)1小時(shí)） 臨床診斷TIA：高度懷疑TIA者，且神經(jīng)影像學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損對(duì)應(yīng)的病灶 完整TIA診斷：臨床診斷TIA+區(qū)分不同發(fā)病機(jī)制,短暫性腦缺血發(fā)作,1. 腦梗死,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,（二）鑒別診斷,2. 癲癇的部分性發(fā)作,3. 梅尼埃?。∕niere disease）,4. 心臟疾病,5. 其他,短暫性腦缺血發(fā)作,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,（一）TIA短期卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ABCD2評(píng)分,TIA發(fā)病后2d或7d內(nèi)為卒中高風(fēng)險(xiǎn)期，對(duì)患者進(jìn)行緊急評(píng)估與干預(yù)可以

7、減少卒中的發(fā)生高?；颊邞?yīng)收入院，并提前做好溶栓準(zhǔn)備，一旦TIA轉(zhuǎn)變成腦梗死，不能延誤溶栓治療,短暫性腦缺血發(fā)作,1. 抗血小板治療：適用于非心源性栓塞性TIA,（二）藥物治療,2. 抗凝治療：適用于心源性栓塞性TIA,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,3. 擴(kuò)容治療：適用于血流動(dòng)力型TIA,4. 溶栓治療：TIA不是溶栓治療的指征，一旦臨床轉(zhuǎn)為腦梗死，不應(yīng)等待，應(yīng)積極溶栓治療,5. 其他：對(duì)有高纖維蛋白原血癥的TIA患者，可選用降纖酶治療?；钛鲂灾兴幹苿?短暫性腦缺血發(fā)作,1. 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）,（三）外科治療,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,2. 頸動(dòng)脈血管

8、成形和支架置入術(shù)（carotid angioplasty and stenting，CAS）,推薦在2周之內(nèi)（最好在48h之內(nèi)）手術(shù)，不應(yīng)延誤治療,CEA,CAS,短暫性腦缺血發(fā)作,（四）控制危險(xiǎn)因素,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,調(diào)控可干預(yù)的危險(xiǎn)因素 高血壓、吸煙、糖尿病、心房顫動(dòng)、其他心臟病、血脂異常、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、鐮狀 細(xì)胞貧血、絕經(jīng)后雌激素替代治療、膳食和營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)和鍛煉、肥胖、飲酒過(guò)量、其他,短暫性腦缺血發(fā)作,神經(jīng)病學(xué)（第8版）,TIA有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，早期發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高 發(fā)作間隔時(shí)間縮短、發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、臨床癥狀逐漸加重的進(jìn)展性TIA是即將發(fā)展為腦梗死的強(qiáng)烈預(yù)警信號(hào) TIA部分發(fā)展為腦梗死，部分繼續(xù)發(fā)作，部分自行緩解,短暫性腦缺血發(fā)作,TIA是局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損，一般不超過(guò)1h，最長(zhǎng)不超過(guò)24h，無(wú)對(duì)應(yīng)的影像學(xué)病灶，不留后遺癥狀 TIA好發(fā)于中老年人，男性多于女性，多伴有腦血管病危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)與受累血管分布有關(guān)。血流動(dòng)力學(xué)型TIA，臨床表現(xiàn)相似或刻板；微栓塞型TIA，