臨床醫(yī)學經(jīng)典課件——急診醫(yī)學操作技能.ppt

1、急診醫(yī)學操作技能,一、概念： 急診醫(yī)學(Emergency Medicine) 是一門新興的、跨專業(yè)的、醫(yī)學邊緣學科， 主要針對急危重癥、實施快捷有效的救治， 其形成和發(fā)展，是現(xiàn)代社會需求和醫(yī)學科學進步的因素促進。,簡要區(qū)別： 急 救： 急 診： 急 癥：,緊急救護(First aid), 多在院外場所 2005年國際復蘇指南的定義：急救是一種評估和干預措施，這種措施能被目擊者（或受害者）用最少或不用醫(yī)療器械所實施。 快速診療(Emergency Care), 多在院內(nèi)科室 急危重癥(Urgent symptom), 各種緊急病況,我國農(nóng)村急診體系功能定位 縣、鄉(xiāng)、村三級網(wǎng)絡(luò),二、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的

2、功能： 1、院前急救 2、一般急癥的處理 和 急危重癥的 初步搶救 3、各類衛(wèi)生信息 的收集和報告,三、縣醫(yī)院的功能： 1、院前急救 2、急診室急救、危重癥搶救 3、傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件 的報告,一、村衛(wèi)生室（站）的功能： 1、初步的 現(xiàn)場急救 2、及時合理地 轉(zhuǎn)運 3、基礎(chǔ)信息 的收集、報告,現(xiàn)場急救常用技術(shù),心肺復蘇術(shù) 開放氣道、人工呼吸、心臟按壓、體外除顫,五大初步急救技術(shù) 通氣、止血、包扎、固定、搬運,基本急救操作 口咽管放置術(shù)、吸氧、吸痰、導尿,心肺復蘇術(shù),開放氣道、人工呼吸、心臟按壓、體外除顫, 心肺腦復蘇 (Cardio-Pulmonary-Cerebral Resuscit

3、ation = CPCR ) 是針對心臟、呼吸驟停者所采取的一系列急救措施，以恢復其自主循環(huán)、呼吸和意識。,一、定 義, 復 蘇 ( Resuscitation ) 復活、蘇醒 = 死而復生,包括：三大基本要素 = 胸外按壓 + 人工呼吸 + 電擊除顫,即： 胸外按壓 形成人工循環(huán)，暫時性維持血流灌注； 電擊除顫 轉(zhuǎn)復心室顫動，促使其恢復自主心搏； 人工呼吸 糾正嚴重缺氧，并努力恢復自主呼吸。 中國心肺復蘇指南 （中華醫(yī)學會急診醫(yī)學分會 復蘇專業(yè)組2003-12）,二、鑒 別 心臟驟停（cardiac arrest） 心臟停搏 ( asystole ) 心臟猝死（sudden cardiac

4、death）,是指心臟射血功能（搏動）突然終止，導致全身血液循環(huán)處于停止狀態(tài)。未預料的、剛發(fā)生的停搏。 是任何患慢性病者在死亡時的必然結(jié)果，心跳都會停止，這就稱為“心臟停搏”、而非“驟?！?，二者有本質(zhì)的不同。預料之中的停搏。 是指由于心臟原因引起、以急性癥狀開始一小時內(nèi)、驟然喪失意識為前提的、無法預料的自然死亡。 此定義強調(diào)了自然、快速、不被預知。,三、關(guān) 系 心跳呼吸驟停：是指循環(huán)、呼吸突然完全停 止的臨床上最為緊急的危險狀態(tài)。 心肺復蘇是對心跳呼吸驟停所采取的急救措施，倘若搶救無效、則可稱為猝死。 即： / 復蘇成功 復生 心跳呼吸驟停 復蘇無效 猝死 北京安貞醫(yī)院宋瑞蓂,猝死時限 WHO

5、曾規(guī)定發(fā)病24小時內(nèi)為猝死，則心臟猝死占75%，仍有1/4左右為非心臟猝死。 24H 目前國際上多數(shù)心臟病學者主張把時限定在發(fā)病1小時內(nèi)，則心臟猝死率占90%，排除了許多非心臟病的病因。 1H, ,發(fā)生率 在美國，每年有3040萬人發(fā)生猝死，占全部心血管病死亡的50以上。 在北美和歐洲，每年有60余萬人發(fā)生猝死。 在日本，每年也有4萬人的死亡“出人意料”。 在中國，每年大約 260萬人死于心血管疾病，每年因心臟病猝死的人數(shù)也逐年增多。 在臺灣，每年有4400多人猝死，是世界之最（總?cè)丝?千萬）。 所以：現(xiàn)場的緊急救護系統(tǒng)成為生死的關(guān)鍵。 北京急救中心，CCTV報道等 心臟猝死的發(fā)病特點 多沒有

6、預兆 約 80發(fā)生于院外； 發(fā)生時間短 約在1小時之內(nèi)死亡。,猝死典型案例,1985年6月12日 華羅庚 因心臟病突發(fā)猝死于日本 東京國際學術(shù)會議講臺上，享年74歲。 （我國著名數(shù)學家，中科院院士，還于1984年以全票當選為美國科學院的外籍院士）,1995年5月8日 鄧麗君 因哮喘病發(fā)猝逝泰國清邁，時年四十二歲。 二十天后在全球華人歌迷目送之下長眠金寶山“筠園”。 （著名歌手，部分曲目至今流行）,1998年9月21日 喬伊娜(Joyner) 年僅38歲，向來體健的“世界第一女飛人”卻在家中睡眠時猝死于突發(fā)性心肌梗死，國際體壇無不為之嘆惜。 （1988年的漢城奧運會上，她所創(chuàng)下的女子100米10

7、秒49和女子200米21秒34的世界紀錄至今無人企及）,2001年1月4日下午3點 朱 剛 因心臟主動脈血管瘤破裂（馬樊氏綜合癥、 Marfans - yndnome）猝倒在訓練場中，搶救手術(shù)做了將近十二個小時，不幸去世。 （中國男排年僅30歲的前主力，著名川籍國手） 搶救地點-華西醫(yī)大,2001年5月19日深夜 梁 左 44歲的著名影視劇作家、因突發(fā)性心肌梗塞在北京家中猝然去世。 （主筆創(chuàng)作了我愛我家、虎口遐想、閑人馬大姐、特大新聞等喜?。?2003年12月9日 柯受良 因哮喘病 發(fā)作凌晨猝死 于上海一賓館 里，時年50歲。 （臺灣知名 影視藝人，首 創(chuàng)駕車飛越黃 河） 轉(zhuǎn)送醫(yī)院上海6院,2

8、004年4月8日 楊 邁（Janmalm） 晚6點30分，54歲的愛立信(中國)公司總裁猝死在健身房跑步機上， 系因心臟病所致。 （剛從上海出差回京，曾是瑞典皇家空軍預備軍官，一直有健身習慣） 轉(zhuǎn)送醫(yī)院北京協(xié)和,2004年7月27日 陳天宇 西部商報報道：昨天，甘肅省03年高考理科狀元在家中不幸猝死。死亡原因：猝死 食物卡住氣管？ （年僅19歲的北大才子、放暑假剛回家兩天） 省醫(yī)院盡力搶救，真正死因須等尸解證實。,2005年02月25日 向志雄 在會議室中突然昏倒就再沒醒來，年僅51歲。至下午4時許，兩個半小時的搶救未能成功，死亡診斷書上寫的是 “猝死”。 （金牛區(qū)社保局局長，成都市模范黨員，

9、“孺子?！保?搶救醫(yī)院四川省急救中心,2005年3月15日 小若寧 4月16-17日央視經(jīng)濟半小時連續(xù)專題報道 315消費者權(quán)益保護日這天，一場悲劇降臨到可愛的小若寧身上，年僅1歲零7個月、因吸食果凍窒息死亡。 媒體標題：“殺人果凍”肆虐四年源于國家標準缺陷（從2000年起，年年都有多例發(fā)生） 此類事件，大都是由于3cm的小果凍引起的，這種果凍在不少國家已經(jīng)停止生產(chǎn) 美國強制規(guī)定：球形果凍剖面4.45厘米，非球形果凍的剖面3.18厘米。韓國暫停了 4.5厘米以下的果凍的銷售。4月20日晚CCTV播發(fā)我國于6月實施強制規(guī)定，限制果凍的形體。,2005年7月2日 古 月 晚11時，因突發(fā)大面積心肌

10、梗塞，而猝死于廣東佛山，享年66歲。 疑與天熱、勞累后桑拿等有關(guān)。 著名特型演員，迄今扮演毛澤東次數(shù)最多者。,2005年8月18日 高秀敏 凌晨因心臟病突發(fā)，猝死在家中，年僅46歲。 著名笑星、小品演員，央視春晚主角之一。,球迷謹防“世界杯綜合征” 世界杯開賽才10天，已有 6 位中國球迷因熬夜看球 猝死 2006-06-20 08:15:48 （新華報業(yè)網(wǎng)訊）昨天，南京各大醫(yī)院的專家提醒球迷，世界杯大賽的“十六強”將陸續(xù)產(chǎn)生，接下來的比賽更令人興奮，南京球迷一定要謹防“世界杯綜合征”，千萬不能過度勞累，以免引發(fā)心力衰竭而危及生命。 昨天有消息稱，世界杯自開賽以來，中國已有 6位球迷因熬夜看球

11、不幸死亡。6 月13日晚，浙江一女球迷因過于激動突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血而猝死；6月9日晚，24歲的長沙青年看球時，過量飲用啤酒，情緒激動猝死。東南大學附屬中大醫(yī)院的有關(guān)專家稱，世界杯開賽才10天，但“世界杯綜合征”人群已開始增多。,Cardiac arrest: Rate of survival China： 1.4% World: 2% (Average) Europe： 20%，Top 60% America: general 2% Washington: King 26% EMSS（past 7%） Seattle 60%（Site） Las Vegas： Top 74% AEDs,The

12、Las Vegas Experience AEDs USED By CASINO SECURITY GUARDS TIME, MIN SURVIVAL, % 3 74 Valenzuela TD et al: N Engl J Med 2000; 343:1206,Las Vegas 的經(jīng)驗： 重視：當?shù)厝丝诿芗墓矆鏊紩胖眯呐K除顫儀等急救設(shè)施； 普及：當?shù)胤梢?guī)定年滿18歲的青年都要學會急救，復蘇知識灌輸?shù)搅斯姟?美國采用短期學習以心肺復蘇為主要內(nèi)容的急救知識和技能班，通過考試后，可獲得CPR培訓證書。 在美國學校里，普遍開設(shè)復蘇急救常識課程。 有兩億多人口的美國，20世紀末CPR受

13、訓的人數(shù)已達7000萬（1/3） 。據(jù)統(tǒng)計，歐美國家因在現(xiàn)場應用了CPR技術(shù)，每天約有100多人幸免于死。,四、心臟呼吸驟停的病因 呼吸驟停： 窒息、溺水、卒中、電擊傷、氣管異物、藥物過量、心肌梗死、創(chuàng)傷、昏迷、低溫 等均可引起。, 心臟驟停： 心臟病變：如嚴重心律失常、冠心病、心肌梗死、心肌炎等； 非心臟病變：如嚴重電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、電擊、麻醉及手術(shù)意外、創(chuàng)傷 等。,五、病理生理 心臟驟停后，主要損害（缺氧所致）依次為： 大腦 心肺系統(tǒng) 腎臟及內(nèi)分泌 腦組織占體重的 2% 靜息時耗氧量占人體氧總攝取量的 20% 血液供應量為心排出量的 15% 大腦只能有氧代謝，無氧儲備。 5分鐘是大腦的

14、 G 和 ATP 儲存耗竭的時限！,八、現(xiàn)場心肺復蘇 初步ABCD = 基本生命支持（BLS） CPR 2005 國際新指南,新指南的由來 1958年 美國 Safar 口對口呼吸 1960年 Kouwenhoven 胸外按壓 1956年 美國 Zoll 體外除顫成功 1966年 全美一屆復蘇會議CPR標準化 1985年 全美四屆復蘇會議CPR-CPCR 1992年 美國心臟病學會CPR-指南 2000年 美國 Dallas 國際指南修訂會 3次后，通過了 CPR2000 國際新指南 修訂時間：美國：1966，1974，1980，1986，1992歐洲：1992，1996，1998國際：200

15、0（統(tǒng)一）,一、修改部分： 針對所有施救者的修改； 針對非醫(yī)務人員的修改； 針對醫(yī)務人員實施基本生命支持和高級生命支持的修改。 二、重點關(guān)注： 如何改進、簡化復蘇培訓程序和提高復蘇成功率； 有效不間斷的胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度。,2005版“國際心肺復蘇指南”的要點,生存鏈（四早） CPR成功的關(guān)鍵 2005指南 盡早識別、呼救：啟動急救醫(yī)療系統(tǒng) 盡早徒手CPR：可使VF的SCA者生存率增加2-3倍 盡早電除顫：CPR+3-5min內(nèi)的電除顫可生存率49-75 盡早ACLS：盡早由醫(yī)務人員進行復蘇后的高級生命支持,新指南的核心內(nèi)容 CPR 三個階段 ABCD 四步法 最初階段：第

16、一個ABCD A 開放氣道 B 人工呼吸 C 胸外按壓 D 體外除顫 第二階段：第二個ABCD A 氣管插管 B 正壓通氣 C 繼續(xù)CPR D 藥物應用 第三階段：第三個ABCD A 氣道控制 B 高濃給氧 C 體征評估 D 鑒別預后 以往的指南： A 開放氣道、B 人工呼吸、C 胸外按壓、D 藥物應用、E 心電監(jiān)測、F 體外除顫、G 鑒別預后、H 全身支持、I 重癥監(jiān)護（ICU）,心肺腦復蘇的三個基本階段 基礎(chǔ)生命支持 （ basic life support, BLS) 高級生命支持 （advanced life support, ALS） 持續(xù)生命支持 （prolonged life s

17、upport, PLS）,基礎(chǔ)生命支持 （basic life support, BLS),A 開放氣道 B 人工呼吸 C 胸外按壓 D 體外除顫,A ( Assessment + Airway )判斷意識和開放氣道 1、判斷有無意識（10秒） 搖動肩部， 呼喚名字， 無反應者，立即掐壓人中、合谷穴 5秒。,2、呼救 若確定無意識，立即呼救！ “ 救人哪！” 同時，還應撥打“120” 注意： 告知 6W/6何 Who 何人 When 何時 Where 何地 What 何事 Why 何因 How 如何 讓對方先掛電話,呼 喚 電 話,3、放置體位 身體必須整體轉(zhuǎn)動， 仰臥于地面或硬板上， 頭、頸

18、、軀干呈直線，雙手放于軀干兩側(cè)， 解開衣物、領(lǐng)帶等,4、暢通呼吸道 、仰頭舉頦法 壓前額頭后仰 + 托下頜頸伸直 + 張口 = 通暢氣道 三步法：2005指南推薦 、清除口腔異物、假牙等（帶手套：2005指南推薦）,2005指南不推薦,提頜法, 雖較復雜，但所 有醫(yī)務人員均應掌握,清除口腔 異物,B ( Breathing ) 人工呼吸 1、判斷有無呼吸（5秒） 在開通氣道的前提下 眼看有無胸廓的起伏 面感有無氣體的排出 耳聽有無氣流的聲音 2、若確定無呼吸，立即實施呼吸救生,呼吸判斷, 口對口人工呼吸 捏閉鼻孔、口對全口、自然吸氣、適力吹入 （2000指南：深吸氣、用力吹） 機理： 一般海拔

19、時，吸入的空氣中氧含量為 21%，呼出氣中氧含量約為16-18%。吹氣時潮氣量較正常大( 正常的1-2倍，600800ml)，即可使患者的動脈血氧分壓保持在 75 mmHg左右，氧飽和度維持在90%以上，已能提供機體維持生命所需要的氧氣濃度。,口對口人工呼吸術(shù) （2005指南要求事項） 首次吹氣二口、時間應各 2秒 以上, 以后每次 人工呼吸時間 1s，避免強力快速吹大潮氣量； （ 2000指南：迅速而強力 ） 每次吹氣量500600 ml (6-7ml/kg)，胸部起伏+ 呼氣時有氣流為原則和有效； （ 2000指南：8001200 ml ） 按壓30次、吹氣2次（302） （ 2000指南

20、 152 ） 呼吸頻率 810次/分，不強調(diào)與按壓同步，盡量 減少對按壓的干擾, 口對口人工呼吸, 口對鼻人工呼吸, 口對管人工呼吸, 口對瘺道人工呼吸, 口對面罩人工呼吸, 口對面帳人工呼吸,復蘇隔離通氣面罩,復蘇隔離面膜（老式）,復蘇隔離面膜（新式）,C (Circulation) 胸外心臟按壓 1、判斷有無脈搏（10秒） 觸摸頸動脈搏動 食指與中指先觸及氣管正中部位（男性在喉節(jié)），再旁開23cm的軟組織深處 單側(cè)觸摸、力度適中。 2、若確定無脈搏，立即胸外按壓,判斷有無脈搏（10秒） 觸摸頸動脈搏動 但： 非醫(yī)務人員不再強調(diào),頸動脈 體表距離心臟最近的動脈； 橈動脈、股動脈、頸動脈血壓依

21、次遞減 約 10mmHg ： 即： 能觸及橈動脈：表明動脈壓 能觸及股動脈：表明動脈壓 能觸及頸動脈：表明動脈壓 臨界： 腦動、靜脈必須 、 腦血流(CBF) 50% 才能維持 和 恢復意識；CBF 20%，可維持存活。, 80mmHg 70mmHg 60mmHg,50mmHg 30mmHg40mmHg,胸外心臟按壓術(shù) 2005年指南要求事項 （1）按壓部位：兩乳頭連線中點的胸骨上。 （2）按壓姿勢：伸直上肢、肩手正對，身體重力，垂直下壓。 （3）按壓幅度：45 cm，搏動有效 (應可觸及頸or股動脈)。 （4）按壓頻率：100次min；壓/通比例 = 302。 （5）按壓周期：在 30次內(nèi)，

22、保持雙手位置固定，不要移動。 （6）按壓間隔：壓松相等，間隔比例為11時可產(chǎn)生有效的 腦和冠狀動脈灌注壓。 （7）按壓連貫：按壓中盡量減少中斷；每2min 更換按壓者。 （8）按壓平面：硬質(zhì)平面（如平板or地面）,“胸泵學說”,胸外心臟按壓術(shù) 2000指南,步驟1：沿肋弓向中間滑移,步驟2：胸骨與劍突交界處向上二橫指,步驟3：一手掌根部放在按壓區(qū),步驟4：四指交叉抬起不接觸胸壁進行按壓,2005年國際心肺復蘇指南,152,2000指南： 單152；雙51 51 51 胸骨下1/3 胸骨中部 胸骨中部,D (Defibrillation) 除顫,心跳驟停有三種ECG表現(xiàn) 心室顫動： 成人占80%

23、，常見原因為急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血鉀，多源性室性早搏，室性心動過速，藥物中毒，觸電早期等等。較易復蘇成功。 心室靜止： 常見原因為高血鉀，室性自主心律或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高度或完全性房室傳導阻滯等。( 小兒心室靜止約占78%，室性心律的發(fā)生率10% ) 心肌完全失去電活動力。較難復蘇成功。 心電機械分離： 常見于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴重休克等。常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力。較難復蘇成功。,D ( Defibrillation ) 除顫 1、拳擊除顫 用于目擊有室顫發(fā)生而身邊又沒有除顫設(shè)備的緊急情況。 方法：手握空心拳，以魚際肌面從約

24、20cm高度快速垂直落下，擊打胸骨中下段12次，每次12秒，力量中等（能量10-30j）觀察心電圖變化；若無效，則立即改行胸外心臟按壓，不能擔擱時間。 注：在心搏驟停1分30秒內(nèi)，心臟應激性最高，此時拳擊心前區(qū)，所產(chǎn)生的電能可使心肌興奮并產(chǎn)生電綜合波，促使心臟復跳。,高級生命支持 （advanced life support, ALS）,A 氣管插管 B 機械通氣 C 繼續(xù)CPR D 藥物應用,藥物治療 （2005指南） 心臟驟停時，CPR和早期除顫極為重要，用藥其次 ! 用藥目的 增加心腦血流，提高心肌灌注壓，盡早恢復心跳 提高室顫閾，為電擊除顫創(chuàng)造條件 控制心律失常 糾正酸中毒，等 給藥途

25、徑 靜脈骨髓氣管心內(nèi)(未提及) 選用藥物 一線藥物 二線藥物,一線藥物 1、腎上腺素（首選） 適應癥： 無論何種原因所致心跳驟停均可適用。心跳停博、通氣和給氧無反應導致低血壓和低灌注的心動過緩、3次電除顫無效的室顫、無博動室速、心電機械分離，等均有用藥指征。 用 法： 標準量：成人1.0mg/3-5min (或0.01mg/kg/次) IV / IO； 如IV / IO無法建立，可2-2.5mg /次氣管內(nèi)注入； 大劑量：0.1-0.2 mg/kg（可以接受，但不推薦，在 1 劑量失敗時用）。 有效的心肺復蘇時,心排血量必須約為正常的10-33%。要獲得足夠的冠脈灌注，要求主動脈舒張壓40mm

26、Hg，冠狀動脈灌注壓20-25mmHg。,一線藥物 2、血管加壓素（次選） 適應癥： 可適用于心跳停博、無脈心跳驟停等，作為第一或第二次替代腎上腺素的藥物。 用 法： 一劑量40U，IV / IO，必要時可重復一次。 血管加壓素(又稱抗利尿激素 )：對難治性室顫,與腎上腺素相比, 作為CPR一線藥物效果好。 2個劑量的血管加壓素+1 mg腎上腺素優(yōu)于1 mg腎上腺素，2種藥物合用效果可能會更好。 對于無脈電活動(PEA)，血管加壓素未被證明有效。,二線藥物 1、阿托品 適應癥： 阿托品作為迷走抑制藥的一大進展，價廉、方便、副作用少。可用于心跳停博或PEA。 用 法： 心臟驟停時推存阿托品用量為

27、1mg IV，如果心臟一直停搏，可每3-5分鐘重復使用（最大總量為3次或3mg）。,二線藥物 2、胺碘酮 適應癥： 影響鈉、鉀、鈣通道，可用于對 CPR、除 顫和血管加壓素無反應的VF或無脈VT。 用 法： 起始劑量300mg IV/IO，可接著用150mg IV/IO。 其它二線藥物： 3、利多卡因 4、多巴胺 5、去甲腎上腺素，等,給藥途徑： 一、靜脈 首選：上腔靜脈通道：肘前、頸外靜脈 ( 穿刺易操作、并發(fā)癥少、且不中斷心肺復蘇、藥物進入循環(huán)快 )； 次選：中心靜脈通道：可選用股靜脈、頸內(nèi)外靜脈或鎖骨下靜脈 （穿刺操作難、并發(fā)癥多、要中斷心肺復蘇）； 不選：下腔靜脈通道：藥很難進入循環(huán)。

28、,給藥途徑： 二、骨髓 復蘇過程中，從骨內(nèi)置管到不塌陷骨髓靜脈叢，可以快速、安全、有效的給予藥物、晶體、膠體和全血(a類推薦)。 對各年齡組均可行。如果靜脈穿刺失敗3次，或時間超過90秒，應考慮骨內(nèi)注射(IO)，市場上有專用的成人骨內(nèi)靜脈穿刺包可買。 通常穿刺部位是脛骨粗隆內(nèi)下方1-1.5cm處垂直或呈60度角向下刺入脛骨干，也可以選擇股骨遠端、踝部正中，或髂前上棘，較大的兒童還可以選擇橈骨和尺骨遠端。,給藥途徑： 三、氣管 指征： 如不能迅速為心臟驟?；颊呓⒀芡ǖ?，并且在靜脈建立之前已完成氣管插管，患者氣道已通暢，可通過氣道途徑給予脂溶性復蘇藥。如腎上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。 此

29、法簡便易行，不影響胸外心臟按壓：AHA推薦CPR時經(jīng)氣道為第三用藥途徑。 但溴芐胺、鈣鹽、去甲腎上腺素及堿性藥物（如碳酸氫鈉）不能從氣管給藥。,給藥途徑： 四、臍靜脈 新生兒較好的給藥途徑，可以通過臍靜脈使用腎上腺素、擴容液體和碳酸氫鈉。不推薦從臍動脈給藥。 五、心內(nèi)注射 現(xiàn)不提倡應用（成功率低于30且并發(fā)癥多),注意： 靜脈：彈丸式給藥 = 推液 + 抬高 外周靜脈給藥到達大循環(huán)比中心靜脈給藥時慢1-2分鐘。故應在入壺藥物后靜脈推注20ml液體，給藥后抬高肢體10-20秒時間有助于藥物更快到達中心循環(huán)。 液體：首選NS（0.9%），高糖慎用（10% GS） 速度：高度增加1倍、速度增加2倍以

30、上；管徑增加1倍、速度增加15倍（Poiseuilles流體力學公式） 骨髓：推注1015ml NS 確定進入骨髓腔后，再接輸液裝置并調(diào)節(jié)速度。 氣管：靜脈用量1-2倍 +10ml 將復蘇藥物以靜脈用量的1-2倍加等滲鹽水稀釋至10ml左右經(jīng)氣管插管注入氣管支氣管樹。, 關(guān)于“心三聯(lián)”“新三聯(lián)”“呼三聯(lián)”等給藥方式 基本廢除，因為異丙腎上腺素不適用于心臟停搏或低血壓患者； 去甲腎上腺素的適應癥是周圍血管低阻力和低血容量。 故主張在復蘇中針對性用藥 !,2005國際復蘇指南 流 程,如何評價病人的無反應性 (2005指南) 應根據(jù)： 1、脈搏，2、無循環(huán)體征，3、身體活動及4、呼吸 判斷。 新指

31、南的改進，包括如病人僅有“臨終呼吸”應判為心搏驟停，即應做CPR。 急救人員應詢問旁觀者關(guān)于倒地病人生命體征的表現(xiàn)，特別注意“臨終呼吸”的識別,并將其作為心搏驟停的標志。 出現(xiàn)前述的三種ECG改變，也可確診為心臟驟停。,哈姆立克急救術(shù),肚臍與 劍突 之間,向內(nèi)向上 按壓五下,復蘇效果的評估 心肺復蘇效果監(jiān)測 自主心跳呼吸恢復 瞳孔縮小、對光反射恢復 PETCO2監(jiān)測 PETCO2突然增加，并超過5.3 kPa(40mmHg)，是重建自主循環(huán)的最早征象 腦復蘇效果監(jiān)測 腦功能恢復的順序大致為心跳呼吸對光反應 吞咽反射角膜反射咳嗽反射痛覺反應頭部轉(zhuǎn)動 四肢活動聽覺反應意識恢復視覺恢復,小 結(jié) CP

32、R簡易三步驟 叫 吹 壓,五大初步急救技術(shù),通氣、止血、包扎、固定、搬運,一、通 氣 簡易呼吸囊：操作,簡易呼吸囊 又稱人工呼吸器或 加 壓給氧氣囊( AMBU )， 它是進行人工通氣的簡易工具。與口對口呼吸比較供氧濃度高，且操作簡便。 尤其是病情危急，來不及 氣管插管時，可利用加壓面罩直接給氧，使病人得到充分氧氣供應，改善組織缺氧狀態(tài)。,簡易呼吸囊的組成 一、主要裝置： 由彈性呼吸囊、呼吸活瓣，面罩或氣管插管接口和氧氣接口等組成。 二、輔助裝置： 面罩、氧氣、流量表、氧氣連接管。 其中氧氣儲氣閥及氧氣儲氣袋必須與外接氧氣組合，如未接氧氣時應將兩項組件取下。,操作程序 1 1. 評估： (1)

33、 適應證： 是否有使用簡易呼吸囊的指征，如急性呼吸衰竭時出現(xiàn)呼吸停止或呼吸微弱經(jīng)積極治療后無改善，肺通氣量明顯不足者；慢性重癥呼吸衰竭，經(jīng)各種治療無改善或有肺性腦病者，呼吸機使用前 或停用呼吸機時。 (2) 禁忌證： 評估有無使用簡易呼吸囊的禁忌證，如中等以上活動性咯血、心肌梗死、大量胸腔積液等。,操作程序 2 2. 立即通知醫(yī)生。 3. 連接面罩、呼吸囊及氧氣，調(diào)節(jié)氧氣流量1015升/分（ 供氧濃度為 40% 60%）使儲氣袋充盈。 4. 開放氣道，清除上呼吸道分泌物和嘔吐物，松解病人衣領(lǐng)等，操作者站于病人頭側(cè)，使患者頭后仰，托起下頜。,操作程序 3 5. 將面罩罩住病人口鼻，按緊不漏氣。若

34、氣管插管或氣管切開病人使用簡易呼吸器，應先將痰液吸凈，氣囊充氣后再應用。 6. 雙手擠壓呼吸囊的方法：兩手捏住呼吸囊中間部分，兩拇指相對朝內(nèi)，四指并攏或略分開，兩手用力均勻擠壓呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓，應盡量在病人吸氣時擠壓呼吸囊。,6. 單手擠壓呼吸囊的方法： 用左手拇、食指固定面罩，并緊壓使病人口鼻與面罩緊合，其余三指放在頦下以維持病頭呈后仰位。 用右手擠壓呼吸球，突然放松呼吸球，使呼吸瓣恢復原形，病人呼出氣排入大氣。重復擠壓動作。,操作程序 4 7. 使用時注意潮氣量、呼吸頻率、吸呼比等。 （1）一般潮氣量 812ml/kg（ 通常成人400 600ml 的潮氣量就足以使胸壁抬起 ），兒童10ml/kg 以通氣適中為好，有條件時測定Paco2分壓以調(diào)節(jié)通氣量，避免通氣過度。 （2）呼吸頻率