主動脈夾層.ppt

1、主動脈夾層,急救中心 甄金興,定義與病因,分型,臨床癥狀,護理措施,出院指導,主動脈夾層,教 學 目 標,概 述,正常的人體動脈血管有3層。 內(nèi)膜 薄而容易受損的內(nèi)皮細胞層 中膜 較厚，由彈力組織呈螺旋狀排列形成，以順應血管腔直徑的改變（擴張或擠壓） 外膜 稍厚，保持血管壁的張力及形狀的結(jié)締組織 3層結(jié)構(gòu)緊密貼合，共同承載血流的通過。,主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中層，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)。 英文名稱及簡寫：Aortic Dissection AD，是當前最復雜、最危險的心血管疾病之一,主動脈夾層的定義,發(fā)病率 的平均年發(fā)病

2、率為 0.51萬/10萬人口,在美國每年至少發(fā)病 2000例 最常發(fā)生在 507 0歲的男性,男女性別比約 31, 40歲以下的比較罕見 ,此時應除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。 40歲以下的患者 50%發(fā)生于妊娠婦女,主動脈夾層病因、病理（至今未明）,本病主要表現(xiàn)為主動脈內(nèi)膜撕裂與中層的退行性變 。 當內(nèi)膜有破口或潰瘍，導致血液滲入主動脈中層形成血腫。 任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進程或其他條件，使主動脈分離。如：主動脈壁滋養(yǎng)血管破裂，在主動脈壁內(nèi)形成血腫者，或外傷等。,主動脈夾層始動機制,主動脈夾層病因,高血壓（80%主動脈夾層患者有高血壓） 動脈脈粥樣硬化 主動脈中

3、層囊性變性 （不少患者有囊性中層壞死如Marfan綜合征） 遺傳因素 妊娠，主動脈炎，創(chuàng)傷等 發(fā)病誘因： 用力解大便 情緒激動 發(fā)熱咳嗽 勞累 外傷,根據(jù)病變部位和擴展范圍將本病分為三型 ：,主動脈夾層的分型,解剖分類,解剖分類為近端夾層和遠端夾層。 近端夾層包括DeBakey 和型或Stanford型 遠端夾層包括DeBakey 型或Stanford型,病程分類,急性期 起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期 起病超過2月為慢性期 亞急性期 主動脈夾層 2周2月以內(nèi) 未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗?/p>

4、病中致命的急診之一,臨床癥狀：多樣性,復雜性,易漏診,易誤診,臨床表現(xiàn)1: 疼痛,疼痛部位有時可提示撕裂口的部位： 僅前胸痛 ： 提示在升主動脈 頸、喉、頜或臉：強烈提示升主動脈 肩胛部最痛 ： 90%以上在降主動脈 背、腹或下肢痛：強烈提示在降主動脈 極少數(shù)患者僅訴有胸痛，可能是升主動脈夾層的外破口破入心包腔而致的心臟壓塞的胸痛，有時易忽略本病診斷，應引起重視。,臨床表現(xiàn) 2： 血壓變化,休克、虛脫與血壓變化 血壓下降程度常與癥狀表現(xiàn)不平行。 血壓變化： 發(fā)病時血壓可驟然升高，達200/110mmHg以上; 近端型夾層累及鎖骨下動脈時，一側(cè)上臂可呈低血壓; 如延伸到髂總動脈，下肢血壓降低，并

5、感下肢麻木和乏力。,臨床表現(xiàn) 3： 雜音的出現(xiàn),心前區(qū)、胸、腹及背部可出現(xiàn)雜音 心臟雜音：多為主動脈瓣受累所致的主動脈瓣返流性雜音 胸、腹、背部的雜音：多為動脈受壓狹窄引起,臨床表現(xiàn) 4： 其他系統(tǒng)損害 由于夾層血腫的擴展可壓迫鄰近組織或波及主動脈大分支，而出現(xiàn)不同的癥狀與體征，致使臨床癥狀表現(xiàn)錯綜復雜。,破入支氣管 可致咯血,腎動脈：腰痛、尿少、急性腎衰竭、腎性高血壓 腸系膜動脈：可致急性小腸壞死,喉返神經(jīng),聲音嘶啞,髂動脈,可導致股動脈灌注減少而出現(xiàn)下肢缺血以致壞死。,頸總動脈,神志改變，定向障礙、昏迷、癱瘓,主動脈夾層所累及的血管受壓，或擴張的假腔壓迫真腔，可出現(xiàn)相應臟器缺血的表現(xiàn)。,累

6、及到冠狀動脈，可引起心肌缺血，甚至發(fā)生心肌梗死,急性主動脈瓣關(guān)閉不全， 心力衰竭,對心血管系統(tǒng)的影響,體征,血壓與脈搏 心臟體征 胸部體征 腹部體征 神經(jīng)系統(tǒng)體征,影像學診斷,常規(guī)的實驗室檢查對的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價值 目前可用于此的診斷方法包括 主動脈造影術(shù) 計算機體層攝影 (CT) 磁共振 (MRI) 經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(UCG) 血管內(nèi)超聲。,主動脈造影,突出優(yōu)點 是確診首要、準確、可靠的診斷方法 ,早期報道其敏感性和特異性為 88%和95% 缺點 屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險性 ,且準備及操作費時 ,已少用于急診,CT、MRI,CT:其診斷AD敏感性為83%94

7、%,特異性為87%100% MRI:其敏感性和特異性均為 9 8%,目前被認為是診斷主動脈夾層分離的金標準,經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE,經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為 59%85%,特異性為77% 食管超聲心動圖 (TEE) 目前認為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準確、簡便的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術(shù) 其診斷AD的敏感性達到98%99%,特異性達77%97%,血管內(nèi)超聲,血管內(nèi)超聲是最近發(fā)展的一項新技術(shù) ,可以確定病變主動脈的解剖細節(jié)和夾層分離的范圍。,幾種影像檢查對AD診斷作用的評估,幾種影像檢查對AD實用性的評估,診斷要點,高血

8、壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 ,鎮(zhèn)痛劑不能緩解 疼痛伴休克樣證候 ,而血壓反而升高或正常或稍降低 短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全和 (或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征 ,可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等 胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學診斷技術(shù),治療要點,用支架型人工血管封閉破口，使其假腔內(nèi)自發(fā)行成血栓，治療首選。手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復快。,藥 物 治 療,的藥物治療的必要性 藥物治療是懷疑或確診后能立即進行的治療 對于無并發(fā)癥的遠端夾層療效明確 ,不亞于外科治療. 長期適當?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預后的重要措施。 的藥物治療有二個主要目標 一是降

9、低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動脈壁壓力盡可能低 二是抑制心臟左室收縮 ,降低/,使搏動性張力下降。,藥物治療,較理想的藥物為 受體阻滯劑或其他同時具有負性肌力藥物 抗高血壓作用的藥物 鈣通道阻滯劑 利尿劑控制血壓 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素受體拮抗劑 鎮(zhèn)靜劑 通便藥 對癥、支持治療,藥物治療,藥物治療指征: 無并發(fā)癥的型 穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層 穩(wěn)定的慢性夾層 病情已不可能實施手術(shù),手術(shù),手術(shù)治療指征 近端夾層分離首選手術(shù)治療 遠端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療 進展的重要臟器損害 局部壓迫癥狀 直徑大于5厘米 動脈破裂或接近破裂(如囊狀主動脈瘤形成 ) 主動脈瓣反流 逆行進

10、展至升主動脈 馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別。 急性期應內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動脈破裂、主動脈進行性擴張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來,血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。,血管內(nèi)導管介入治療,優(yōu)點 導管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快 ,多數(shù)患者能耐受 避免了外科手術(shù)過程可能導致的一些并發(fā)癥,一、基礎護理,（一）疼痛的觀察與護理,二、病情觀察,（二）血壓和心率的觀察與護理,二、病情觀察,二、病情觀察,夾層累及相關(guān)系統(tǒng)的觀察和護理 升主動脈夾層撕裂累及冠狀動脈時，可引起急性心肌缺血、急性心肌梗死； 累及主動脈瓣，瓣環(huán)擴大、瓣膜移位、撕裂等引起主動脈瓣關(guān)閉不全，導致急性左心衰； 夾層向外膜破裂，可引起急性心包填塞； 撕裂到雙側(cè)髂總動脈，引起下肢供血障礙； 當壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞； 累及腎動脈時可有血尿、少尿甚至無尿； 累及腸系膜動脈可引起腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等,三、心理護理,恐懼、焦慮（避免情緒波動大） 及時評估患者的應激反應和情緒狀態(tài) 關(guān)心安慰患者，解釋病情，給予患者信息支持,保證病人及家屬理解病程、控制高血壓和其它風險因素治療的重要性,1、指導患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結(jié)合。,出 院 指 導,2、囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢。