肝臟疾病的預防與治療.ppt

1、肝臟疾病的預防與治療,1,大綱,甲肝的預防與治療 乙肝的預防與治療 藥物肝的處理 酒精肝脂肪肝的預防與治療,2,甲型病毒性肝炎的防治,3,4,甲型病毒性肝炎,病因 由甲型肝炎病毒（HAV）引起的常見消化道傳染病 HAV為單股正鏈 RNA 病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬,甲肝病毒照片,REF：Nippon Rinsho；2007 Mar 28;65 Suppl 3:139-43,5,甲型肝炎病毒感染率達80%以上，約有9.7億人已感染過甲型肝炎病毒。1988年，上海甲肝大流行，持續(xù)近1年，波及人數(shù)達31萬,醫(yī)院爆滿，不得不在各單位開辦臨時病床,甲肝主要由消化道傳播,6,散發(fā)流行：以日常生活

2、接觸為主，臨床較多見,暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產品最易引起,糞口途徑：糞便排出病毒，經口攝入而感染,甲肝病毒的傳播與危害,REF：羅學宏；求醫(yī)問藥 2006年2月,7,甲肝臨床診斷,衛(wèi)生部：甲型病毒性肝炎診斷標準及處理原則GB 170101997,8,急性甲型肝炎 急性無黃疸型、急性黃疸型 重型甲型肝炎 急性重型、亞急性重型 淤膽型肝炎,臨床分類,衛(wèi)生部：甲型病毒性肝炎診斷標準及處理原則GB 170101997,9,治療原則,1、休息 2、飲食：應進易消化的清淡食物。有明顯食欲下降或嘔吐者，可靜脈滴注10葡萄糖液,疑診或確診，都應轉往上級醫(yī)院或傳染病?？漆t(yī)院住院

3、治療,衛(wèi)生部：甲型病毒性肝炎診斷標準及處理原則GB 170101997,10,3、藥物治療：一般不需抗病毒治療，以對癥治療為主 1)抗炎藥物：甘草酸類制劑(如甘利欣注射液等) 2)去黃藥物：熊去氧膽酸，苦黃注射液等 4、重型肝炎應加強護理，密切觀察病情變化,治療原則,衛(wèi)生部：甲型病毒性肝炎診斷標準及處理原則GB 170101997,11,甲型肝炎患者臨床治愈率,REF:趙志剛，王獻青；實用肝臟病雜志2005年12月第8卷第6期,各組治療方法治愈率無明顯差異,96.36,96.56,95.97,96.08,96.31,0,20,40,60,80,100,1,2,3,4,5,治愈率,n=1910

4、1組：茵黃片 2組：山莨菪堿注射液 3組：門冬氨酸鉀鎂注射液 4組：山莨菪堿注射液+門冬氨酸鉀鎂注射液 5組：甘草酸二銨注射液,12,對患者癥狀和肝功能的改善甘草酸組更優(yōu),REF:趙志剛,王獻青;實用肝臟病雜志2005年12月第8卷第6期,甘草酸二銨在改善患者臨床癥狀、促進肝功能恢復速度方面,較其它組別有明顯優(yōu)勢！,13,預后良好 無慢性化傾向 無演化成肝癌的危險 發(fā)生肝衰竭者罕見,預 后,REF:田庚善；家庭醫(yī)藥，2003年4月,乙型病毒性肝炎的防治,14,乙肝的發(fā)病機制,15,REF:慢性乙型肝炎防治指南；中華肝臟病雜志2005年12月第13卷,HBV病毒結構示意圖,16,HBsAg陽性母

5、親的新生兒 HBsAg陽性者的家屬 反復輸血及血制品者 血液透析者 多個性伴侶者 靜脈藥癮者 接觸血液的醫(yī)務工作者,高危人群,REF:人衛(wèi)出版社8年制及7年制傳染病學,17,肝功能指標解析,病原學檢查（兩對半）,18,19,乙肝“大三陽”,20,乙肝“小三陽”,21,乙肝“三抗體”陽性,22,乙肝五項全陰性,23,如果感染上乙肝病毒會發(fā)生什么事？,青少年和成人感染HBV者中：,大部分復原轉歸85% 約5%10%轉為慢性乙肝，尤其HBsAg、HBeAg 持續(xù)陽性者更易轉為慢性. 轉為原發(fā)性肝癌，9.9-16.6%的肝硬化轉為肝癌,REF： 1.楊新波;世界華人消化雜志2002年8月15日第10卷

6、第8期 2.慢性乙型肝炎防治指南；中華肝臟病雜志2005年12月第13卷,兒童肝炎:由于免疫系統(tǒng)不成熟，易產生免疫耐受,感染年齡越小，形成持續(xù)性感染的機率越大 圍產期感染乙型肝炎的嬰兒，90%可成為HBsAg持續(xù)攜帶者 幼兒期感染者，25%30%成為HBsAg持續(xù)攜帶者，且HBsAg轉陰困難,24,接種乙肝疫苗 大力推廣安全注射 對牙科器械、內鏡等醫(yī)療器具應嚴格消毒 嚴格防止醫(yī)源性傳播 理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具應嚴格消毒,預 防,切斷傳播途徑,REF:慢性乙型肝炎防治指南；中華肝臟病雜志2005年12月第13卷,25,注意個人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙具等用品 進行正確性教育 對HBsA

7、g陽性孕婦，應避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機會,切斷傳播途徑,預 防,REF:慢性乙型肝炎防治指南；中華肝臟病雜志2005年12月第13卷,26,意外暴露HBV后預防,預 防,REF:慢性乙型肝炎防治指南；中華肝臟病雜志2005年12月第13卷,27,醫(yī)務人員診斷急性或慢性乙肝患者時，應按照傳 染病防治法及時向疾病預防控制中心 (CDC) 報告 對慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者，除不能獻血和 國家法律規(guī)定不能從事的特殊職業(yè)(如服兵役等) 以外，可照常生活、學習和工作，但要加強隨訪 乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血液中 HBV DNA水平

8、，與血清ALT/AST或膽紅素水平無關,預 防,對患者和攜帶者的管理,REF:慢性乙型肝炎防治指南；中華肝臟病雜志2005年12月第13卷,28,非乙肝急性感染期 小三陽、肝功正常、HBVDNA陰性患者均可 大三陽做好了阻斷治療，也一樣可以懷孕，阻斷成功率在90%以上,REF:戰(zhàn)勝乙肝；東方出版社,29,乙肝病毒復制的水平高低 全面的肝功檢查、血糖、血脂等指標 B超，了解一下肝臟有無明顯的病變,如果,影像學改變不很嚴重 DNA復制水平不是很高，或是陰性 肝功能正常,這種情況下就可以懷孕了！,REF:戰(zhàn)勝乙肝；東方出版社,30,乙肝孕婦的能有多大的幾率生個健康的寶寶？,孩子在出生后24小時內（越

9、早越好）接種第一針乙肝免疫球蛋白，1個月接種第二針免疫球蛋白，同時于出生后24小時內（越早越好）、1個月、6個月進行乙肝疫苗的接種。 小三陽”且HBV-DNA陰性者不需注射球蛋白，新生兒出生后按正常程序注射疫苗即可。,REF:戰(zhàn)勝乙肝；東方出版社,合適的阻斷措施，90%生個健康寶寶,31,維護乙肝攜帶者合法就業(yè)權利消除就業(yè)歧視,除國家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的易使乙肝擴散的工作外，用人單位不得以勞動者攜帶乙肝表面抗原為理由拒絕招用或者辭退乙肝表面抗原攜帶者。 用人單位在招、用工過程中，可以根據(jù)實際需要將肝功能檢查項目作為體檢標準，但除國家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的工作外，不

10、得強行將乙肝病毒血清學指標作為體檢標準,大夫，我作為乙肝攜帶者找工作會不會受到歧視??？,REF：勞動保障部，衛(wèi)生部；關于維護乙肝表面抗原攜帶者就業(yè)權利的意見,32,誰應接種乙型肝炎疫苗？,新生兒 嬰幼兒 醫(yī)務人員 經常接觸血液的人員 托幼機構工作人員 器官移植患者 經常接受輸血或血液制品者,免疫功能低下者 易發(fā)生外傷者 HBsAg陽性者的家庭成員 男性同性戀者 有多個性伴侶 靜脈內注射毒品者 無乙肝保護性抗體的易感人群,REF:慢性乙型肝炎防治指南；中華肝臟病雜志2005年12月第13卷,慢性乙型肝炎的總體治療目標,最大限度地長期抑制或消除HBV（病毒滴度下降） 減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化（

11、肝功能指標好轉） 延緩和阻止疾病進展 減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生 從而改善生活質量和延長存活時間, 2005年慢性乙型肝炎防治指南,組織學損傷加重 壞死性炎癥 纖維化 肝硬化,HBV復制 (通過血清HBV DNA測得),肝臟炎癥,ALT 升高,疾病進展 肝臟衰竭 肝癌 移植 死亡,REF： 1.慢性乙型肝炎的抗炎護肝治療；藥品評價2006年第3卷第5期 2. /ohrms/dockets/ac/05/slides/9,綜合治療 全面對抗乙肝病因和癥狀,抗病毒治療的適應證,HBV DNA105 拷貝/ml，(HBeAg陰性者為104 拷

12、貝/ml) ALT 2ULN；如用干擾素治療，ALT應10ULN，血總膽紅素水平應S2,35,抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規(guī)范的抗病毒治療,REF:慢性乙型肝炎防治指南；中華肝臟病雜志2005年12月第13卷,為何拉米夫定不再適合作為一線用藥？,因為拉米夫定隨用藥時間的延長患者發(fā)生病毒耐藥變異的比例增高 (第1、2、3、4 年分別為14% 、38%、49% 和66) 從而限制其長期應用。 部分病例在發(fā)生病毒耐藥變異后會出現(xiàn)病情加重，甚至發(fā)生肝功能失代償。另外，部分患者在停用拉米夫定后，會出現(xiàn)HBV DNA 和ALT 水平升高，甚至可發(fā)生肝功能失代償。,36,REF:慢性

13、乙型肝炎防治指南；中華肝臟病雜志2005年12月第13卷,阿德福韋酯（名正）,慢乙肝必須長療程抗病毒治療，所以血清學轉換成功率、 耐藥發(fā)生率、治療費用是影響抗HBV藥物選擇的重要因素 阿德福韋治療可長期抑制病毒, 獲得ALT正?；约敖M織學的改善耐藥出現(xiàn)晚而且頻率低 出現(xiàn)拉米夫定相關臨床反跳的患者在加用阿德福韋后可重獲病情控制,ADV（名正）的使用方法,成人（1865歲）推薦劑量為每日1次，每次10mg，飯前或飯后口服均可 患者應當定期監(jiān)測乙型肝炎生化指標、病毒學指標和血清標志物，至少每3個月1次 病人停止乙型肝炎治療會發(fā)生肝炎的急性加重，包括停止使用阿德福韋酯。因此，停止乙肝治療的病人應當嚴

14、密監(jiān)測肝功能，若必要，應重新進行抗乙肝治療。,38,Hadziyannis et al. AASLD 2005,改善,無改變,進展,4年 (n = 22),肝纖維化,肝臟壞死炎癥,5年 (n = 24),患者 (%),阿德福韋酯治療4年和5年Knodell壞死炎癥評分較基線下降中位數(shù)分別為4.5分和5分; Ishak纖維化評分中位數(shù)改變兩組均下降了1分.,4年 (n = 22),5年 (n = 24),對HBeAg陰性CHB 4/5年的組織學應答,1. Lai et al Clinical Infectious Diseases (2003) 36:687 2. Westland et al

15、Hepatology (2003) 3. Angus et at Gastroenterology (2003) 125:292,LAM,ADV耐藥的累積率低患者使用風險小,與阿德福韋敏感性下降相關的突變(N236T 與 A181V) 出現(xiàn)晚而且發(fā)生率低,ADV,0%,1.62.5%,3.9%,耐藥發(fā)生率,阿德福韋聯(lián)合拉米夫定治療 YMDD變異的肝硬化失代償患者病毒載量降低,(1) 病毒學應答,40例失代償患者 YMDD HBV DNA 106 copies per ml ALT 1.3x ULN 膽紅素2x ULN, 或白蛋白3秒, 或腹水,Perrillo,2004,(2) 白蛋白,膽紅素

16、, ALT 應答,阿德福韋聯(lián)合拉米夫定治療YMDD變異的肝硬化失代償患者各項指標均明顯改善,乙型肝炎的抗炎治療的重要性,肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進展的主要病理學基礎，因而有效抑制肝組織炎癥，能減少肝細胞破壞和延緩肝纖維化的發(fā)展 甘草酸制劑活性成分明確，有抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應用可改善肝臟生化學指標。, 2005年慢性乙型肝炎防治指南,甘利欣是臨床證據(jù)最多的抗炎保肝藥,44,在cnki（中文期刊全文數(shù)據(jù)庫）中以各商品名為主題搜索各產品的臨床及機制研究文獻 甘利欣文獻數(shù)超過其他保肝藥之和，高達1325篇,是研究資料最全的肝病藥物 在15年臨床應用中罕見不良反應

17、，安全性極高,以商品名公開發(fā)表的論文數(shù)量,甘利欣的使用方法,適應癥：肝功能異常（ALT80,AST80）的各種肝病 使用方法： 注射液：3支甘利欣注射液溶于250毫升葡萄糖注射液中，每日1次注射，如病情嚴重可加大劑量至6支，療程15-30天，肝功能恢復正常后減量逐漸停藥 膠囊：每次3粒，每天3次，服用1-3個月,45,朱云杰等 中西醫(yī)結合肝病 1997 .7 鄭蘭 中國現(xiàn)代臨床醫(yī)學 2005.7,病例 2001年1月2003年5月北京302醫(yī)院的住院患者 慢性肝炎符合2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議修訂的診斷分型標準 治療方法 甘利欣治療組: 慢性病毒性肝炎292例 甘利欣注射液150m

18、g iv., qd, 血清ALT、AST正常后改為qod，一個月為1療程，治療12個療程 強力寧組: 慢性病毒性肝炎127例 強力寧注射液200mg 方法同上,甘利欣治療乙型肝炎優(yōu)于強力寧,甘利欣治療各類肝病629例,王慧芬等中華傳染病雜志2004年第22卷2期,使用甘利欣肝功能復常率更高,甘利欣治療各類肝病629例,王慧芬等中華傳染病雜志2004年第22卷2期,40,50,60,70,80,90,100,ALT(U/L),AST(U/L),Tbil(umol/L),%,強力寧組,甘利欣組,*,*,*,*與強力寧組比較P0.01,使用甘利欣肝功能復常時間更短,*與強力寧組比較P0.01,甘利欣

19、治療各類肝病629例,王慧芬等中華傳染病雜志2004年第22卷2期,甘利欣與抗病毒藥聯(lián)用的研究,49,甘利欣與抗病毒藥聯(lián)用有效改善各項指標,50,甘利欣治療乙肝效果經循證醫(yī)學證明,13 項試驗甘草酸二銨與其他常見基礎護肝藥物(如丹參、門冬氨酸鉀鎂、硫普羅寧、垂盆草、復方益肝靈片、維生素E等)的療效比較 經對RCT 進行meta 薈萃分析證明甘草酸二銨組有效率高于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P0.01),51,施光峰等 甘草酸二銨治療慢性乙型肝炎3201 例薈萃分析，中華傳染病雜志2005 年10 月,乙肝診療小結,乙肝治療最主要的目的是抑制病毒復制和控制炎癥 乙肝治療效果的常用指標是血清

20、轉換率，病毒DNA滴度，以及ALT,AST和膽紅素等肝功能指標 ADV（名正）血清學轉換成功率高、耐藥發(fā)生率低、治療費用合理，是常用的抗病毒藥物 甘利欣可以控制炎癥進展，改善肝功能指標，是經循證醫(yī)學證明的乙肝治療基本藥物,52,關于乙肝用藥的提醒,乙肝治療的根本是抗病毒治療，一旦采用抗病毒治療必須長期足療程用藥，突然停藥會有嚴重后果 基層患者由于經濟條件等限制，如果難以承受足療程的抗病毒治療，應該首選抗炎保肝機制明確的甘利欣治療，阻止肝臟炎癥，減緩疾病的進展。 目前還沒有一種藥物能徹底清除乙肝病毒，要警惕各種虛假宣傳的中成藥和生物制劑,53,藥物性肝病的診治,54,55,引起肝臟損傷的常見藥物

21、中成藥引起的肝損不容忽視,阿莫西林 紅霉素 四環(huán)素 阿奇霉素,異煙肼 利福平 吡嗪酰胺,阿霉素 卡鉑 環(huán)磷酰胺,撲熱息痛 布洛芬 雙氯滅痛,黃藥子 首烏 雷公藤 柴胡等,Refer：劉玉鳳.中國藥物與臨床2007 年4 月第7 卷第4 期,藥物性肝病診斷方法, 肝臟損害多在用藥后14周內出現(xiàn)，但也可在用藥數(shù)月后出現(xiàn)肝損情況 初發(fā)癥狀可有發(fā)熱、皮疹、瘙癢等過敏現(xiàn)象 外周血液中嗜酸粒細胞6% 肝內膽汁淤積或實質細胞損害等臨床和（或）病理征象 淋巴細胞轉化試驗或巨噬細胞轉化試驗陰性 有關病毒性肝炎的血清學指標陰性 偶爾再次給藥后又再次發(fā)生肝損害具備上述第條加上 條中任何兩項，即可診斷 藥物治療停止后

22、如果停藥后臨床表現(xiàn)在幾天內消失而轉氨酶在一周內下降超過50%以上，則對診斷非常有意義。,治療方法,57,（一）立即停用可能導致肝損傷的藥物 （二）藥物治療 靜滴甘草酸制劑如甘利欣（抗炎+解毒） 硫普羅寧、谷胱甘肽（解毒） 配合支持療法,孫靜媛 中華實驗和臨床感染病雜志 2007年1月第1卷第1期,甘利欣治療藥物肝損研究,從服藥至發(fā)病時間、病程、伴隨用藥、除外其他原因、既往報告、再用藥反應幾個方面進行評估 引起藥物性肝損傷的藥物分別為化療藥（18例）、抗結核藥（16例）、中草藥（15例）、激素（11例）、抗風濕藥（8例）、非甾體抗炎藥（5例）、其他（7例） 兩組治療時間1個月，治療前均停用懷疑引

23、起急性藥物性肝損傷的藥物。,58,劉思純 中國處方藥 2006.10.No.55,甘利欣治療藥物肝的臨床研究方案,59,甘利欣療效顯著優(yōu)于對照組,顯效:臨床癥狀及體征消失,ALT、AST、TBiL 等肝功能指標正常; 有效:臨床癥狀及體征消失或明顯減輕,肝功能較治療前下降50%,并低于正常2 倍以下; 無效:未達到上述指標者,60,61,在指征不明確時禁忌濫用藥物及長期大量用藥 臨床醫(yī)師應熟悉所用藥物的性能及毒性 盡量少用或不用對肝有毒性作用的藥物 對原有過敏史及有肝、腎疾病、營養(yǎng)不良的患者，用藥更應慎重,預 防,62,藥物性肝損害的最大問題是它不易做到準確預測 藥物性肝炎與病毒性肝炎相比無特

24、異性，如忽略了用藥史，易被誤診為原因不明的病毒性肝炎 提醒臨床?？漆t(yī)師，莫把診斷只集中在常見的病毒性肝炎上，還應重視藥物、保健品、環(huán)境污染所致藥物性肝病的診治,注 意,Refer：謝志萍 傳染病信息2006 年第19 卷第4 期,藥物性肝病小結,藥物性肝損害一旦發(fā)生在原有慢性肝臟疾患的患者身上, 是加重肝損傷的重要因素 慢性肝臟疾病患者,應謹慎用藥,必須服用時要密切檢測肝功能的變化,必要時聯(lián)合使用甘利欣等護肝藥物 中藥并非絕對安全所謂中藥偏方,成分不清,更宜謹慎使用。,63,孫靜媛 中華實驗和臨床感染病雜志 2007年1月第1卷第1期,酒精性肝病與非酒精性脂肪肝的診療,64,酒精肝危險因素,飲

25、酒量及飲酒時間：一般而言，平均每日攝入乙醇80g達10年以上才會發(fā)展為酒精性肝硬化，但短期反復大量飲酒可以發(fā)生酒精性肝炎 性別：女男 乙型或丙型肝炎病毒感染 營養(yǎng)因素 遺傳易感因素,65,Refer：第六版內科學,危 害,酒精性肝病診斷依據(jù),1、有長期飲酒史，或2周內有大量飲酒史 2、臨床表現(xiàn)為非特異性，可無癥狀或乏力，食欲不振，黃疸等，隨病情加重 3、AST，ALT，GGT等指標升高，禁酒后這些指標可明顯下降，AST/ALT2 4、肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn) 5、排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等,確診：符合1、2、3、5或1、2、4、5 疑診：符合1、2、5,中華肝病學會脂肪肝和酒精性肝病學組酒精性肝病治療指南,67,非酒精性脂肪肝臨床診斷方法,(1) 每周飲酒折合乙醇量男性 140 g,女性 70g。 (2)除外藥物、毒物、感染或其他可識別的外源性因素導致的脂肪肝。 (