困難氣道-困難插管的小體會(huì)課件

1、困難插管的小體會(huì),病 例,患者，男，67歲，體重75Kg（估算）。 診斷：重癥吸入性肺炎，AECOPD，慢性心功能不全，高血壓病3級(jí) 極高危。 有長期嗜煙嗜酒史。,困難氣道的原因,困難氣道的發(fā)生有多方面的因素 也有不同的分類方法,按病因分類,氣道解剖生理變異 主要指先天性或出生后發(fā)育過程中出現(xiàn)的解剖異常 表現(xiàn)為短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突、錯(cuò)位咬頜、下頜骨增生肥大、會(huì)厭過長或過大。,下頜退縮,下頜退縮與困難插管有關(guān) 下頜退縮的病人下頜間隙較小，使用剛性喉鏡檢查時(shí)妨礙舌體移位,按病因分類,因疾患或創(chuàng)傷致解剖結(jié)構(gòu)畸形 許多疾患如頸椎強(qiáng)直、顳下頜關(guān)節(jié)病變、彌漫性骨質(zhì)增生、肥胖

2、、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、扁桃體周圍膿腫、會(huì)厭炎、喉水腫、類風(fēng)濕疾病 上呼吸道或鄰近部位的腫瘤等，均可能造成麻醉誘導(dǎo)后面罩通氣不暢、喉鏡操作困難和暴露不佳等，而導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。,內(nèi)分泌疾病肢端肥大癥,扁桃體肥大,甲狀腺腫,創(chuàng)傷后致解剖結(jié)構(gòu)畸形 口腔頜面部急性創(chuàng)傷引起上呼吸道 出血、異物阻塞、頜骨骨折甚至移位 頭面部手術(shù)后會(huì)發(fā)生口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮，這些均可引起困難氣管插管。,按路徑分類,有人認(rèn)為需從影響氣道的路徑上來重新認(rèn)識(shí)困難氣道 認(rèn)為任何可能的病因，都是通過一個(gè)或多個(gè)特定因素（最終為同一路徑）來影響氣道 凡在路徑上妨礙完成插管操作的因素均有可能導(dǎo)致困難氣道的

3、發(fā)生。 美國Michigam大學(xué)成立的困難氣道診所，則建議采納這種新的直觀、全面的分類方法。,口腔或鼻腔 口腔：有門齒前突或松動(dòng)、張口受限、大舌、 舌（或腭、頰）腫瘤、小下頜、腭部狹 窄、高腭弓、增殖體或扁桃體的增生。 鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、 鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部創(chuàng)傷出血。 這些因素限制了導(dǎo)管的直接通過，并使得在直接喉鏡插管時(shí)置入喉鏡片、按壓及推移舌體和暴露、擴(kuò)大視野均受到影響，因而無法看清喉部組織結(jié)構(gòu)。,咽腔和喉腔 主要有咽組織肥大、咽腔縮窄、出現(xiàn)咽部皺襞、聲帶組織增厚、會(huì)厭和聲帶固定、會(huì)厭和喉室皺襞肥大、環(huán)狀軟骨弓寬度減少、咽喉部新生物(息肉、腫瘤) 、疤痕等造成

4、聲門移位等。 通常，在清醒狀態(tài)下，患者尚能維持正常通氣，但鎮(zhèn)靜后因上呼吸道肌肉松弛就可造成氣道阻塞，嚴(yán)重病例可能會(huì)發(fā)生完全性阻塞。,腫瘤和囊腫 -頭與頸,喉息肉&喉乳頭狀瘤,感染,會(huì)厭炎&會(huì)厭膿腫,氣管 氣管內(nèi)損傷后環(huán)形瘢痕攣縮致狹窄 氣管內(nèi)腫瘤阻塞氣道 因鄰近部位腫瘤壓迫： 甲狀腺巨大腫瘤的患者麻醉后肌肉松弛，氣管失去了肌肉組織的支撐作用，會(huì)導(dǎo)致氣管塌陷。 頸部多次手術(shù)史的患者往往會(huì)出現(xiàn)氣管移位，造成解剖變異，插管困難。 這類因素可使得導(dǎo)管在進(jìn)入氣管過程中受到限制。,四、困難氣道的特殊檢查,上下切牙間距 張口度：指最大張口時(shí) 上下切牙間的距離。 正常值應(yīng)3.5cm； 3cm，有困難氣管插管的

5、可能； 1.5cm無法用常規(guī)喉鏡進(jìn)行插管。,下頜骨長度 主要為下頜體的長度。 下頜骨長度小于9cm，易有插管困難。,甲頦間距指頭部后仰至最大限度時(shí)，下頜骨頦突至甲狀軟骨切跡間的距離。,甲頦間距在66.5cm之間，插管有困難，但可在喉鏡暴露下插管 小于6cm（3指），則無法用喉鏡進(jìn)行插管 如果甲頦距很短，喉軸和咽軸的銳角加大，妨礙其直線排列,胸頦間距 指頭部后仰至最大限度時(shí)， 下頜骨頦突-胸骨上緣切跡間的距離。,此距離小于12.5cm，插管有困難。,頸部的活動(dòng)度 指頭頸做最大限度屈曲到伸展的活動(dòng)范圍 正常值大于90度 小于80度，插管有困難。,頭頸部運(yùn)動(dòng)(寰枕關(guān)節(jié)),寰枕關(guān)節(jié)正常時(shí)，可伸展35，

6、根據(jù)伸展度降低的程度分為4級(jí)：級(jí)伸展度無降低；級(jí)降低/；降低2/3；級(jí)完全降低； 寰枕關(guān)節(jié)伸展度降低與困難插管有關(guān)。,6.口咽結(jié)構(gòu)的暴露度 (MALLAMPATI 評(píng)分),進(jìn)行評(píng)估時(shí)病人處于坐位 將口盡量張到最大，伸出舌頭 不能發(fā)聲 根據(jù)咽腭弓、軟腭和懸雍垂的可見度對(duì)氣道分級(jí),MALLAMPATI 評(píng)分(SAMSOON AND YOUNG MODIFICATION,I級(jí):可見咽腭弓、軟腭和懸雍垂 Ii級(jí):可見咽腭弓、軟腭，但懸雍垂被舌體擋住 Iii級(jí): 可見軟腭和硬腭 Iv級(jí):只可見硬腭,MALLAMPATI 評(píng)分,簡單易行 很普及 但 只能預(yù)測(cè)50%的困難插管 假陽性高 假陰性高,根據(jù)寰枕關(guān)

7、節(jié)伸展度的分級(jí)和馬蘭帕蒂分級(jí)，Bellhouse等提出一種預(yù)測(cè)氣管插管困難雙因素分析表：,注：A：困難的可能性極?。赡転?%）；B：困難的可能性存在（5%）；C：困難的可能性顯著（可能為20%）；D：困難的可能性較大（可能為50%）；E：困難的可能性極大（可能為95%）。,新的氣道檢查方法,檢查門齒長度 下頜退縮 張口度 Mallampati 評(píng)分 上顎狹窄度,新的氣道檢查方法,檢查是否能將下頜骨牙前伸超出上頜骨牙,新的氣道檢查方法,檢查下頜間隙的長度和順應(yīng)性,檢查頸部的長度，粗度和運(yùn)動(dòng)范圍,困難氣道處理,立即放入口咽通氣道，保持呼吸道通暢，面罩維持正常的通氣，保障正常的氧合水平，排除CO2。 操作者應(yīng)根據(jù)放置喉鏡暴露聲門的情況估計(jì)插管難度。 尋求幫助。 在醫(yī)生在場(chǎng)以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛條件較好的情況下，使用普通喉鏡插管失?。?改換纖支鏡，困難插管喉鏡，喉罩或者導(dǎo)管引導(dǎo)器等進(jìn)行插管。 氣管內(nèi)的組織十分脆弱，反復(fù)插管會(huì)造成喉部水腫，出血，甚至引起面罩通氣困難。反復(fù)盲探插管是導(dǎo)致最終不能通氣不能插管危急情況的常見原因。 置入一代喉罩； 食道氣道