大咯血的治療

1、大咯血的治療,徐翠萍,概 念,咯血：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。 大咯血：24h咯血量500ml以上或一次咯血100-500ml為大咯血（第八版診斷學(xué)）。,病因,大咯血主要見(jiàn)于空洞性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫，支氣管肺癌少有大咯血。 90%以上來(lái)源于支氣管動(dòng)脈。,危害,大咯血患者的主要死亡原因是窒息，其次為失血性休克。 體健者大咯血窒息死亡率在3050，體弱者、老年、原有基礎(chǔ)性疾病者，窒息死亡率達(dá)70，特別是肺功能差的患者，死亡率達(dá)80以上。 健側(cè)臥位、坐位發(fā)生大咯血時(shí)死亡率明顯高于患側(cè)臥位、平臥位。,危害,咯血窒息原因常見(jiàn)有： 大量咯血阻塞呼吸道； 病人體弱咳嗽無(wú)

2、力或咳嗽反射功能下降，無(wú)力將血液咯出； 病人極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣。,危害,少數(shù)患者大咯血原因?yàn)榇笱芷屏讶绶蝿?dòng)脈、主動(dòng)脈等，破裂的血管與氣道相通，一旦發(fā)生，幾乎全部死亡，與搶救措施無(wú)關(guān)，稱(chēng)為致死性大咯血。,癥狀,大咯血時(shí)血液從口、鼻涌出，肺部聽(tīng)診出血側(cè)可聞及痰鳴音或大水泡音。 若病人咯血后突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、急要坐起、端坐呼吸、煩躁不安或張口瞠目、面色蒼白、唇甲發(fā)紺、冷汗淋漓等表現(xiàn)時(shí)需警惕發(fā)生大咯血窒息。,治療目的,制止出血； 預(yù)防氣道阻塞； 維持患者的生命體征。,一般治療,體位：平臥位或患側(cè)臥位，利于健側(cè)通氣，禁健側(cè)臥位和坐位，避免血液或血塊堵塞對(duì)側(cè)支氣管。 絕對(duì)臥床休息，盡可能減少一

3、些不必要的搬動(dòng)，冬天遠(yuǎn)離暖氣片、空調(diào)等。 氧療。 解除患者緊張情緒，鼓勵(lì)其盡量將血咯出，病人精神過(guò)度緊張時(shí)可少量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如地西泮。 對(duì)頻發(fā)或劇烈咳嗽者可用緩止咳藥，禁用嗎啡、哌替啶；對(duì)老年、體弱、COPD、肺功能中度以上減退者，盡量不用鎮(zhèn)咳藥，避免抑制咳嗽反射而導(dǎo)致窒息。 保持大便通暢，大便時(shí)禁用力或屏氣，必要時(shí)用潤(rùn)滑劑或緩瀉劑。,止血藥物,大咯血時(shí)針對(duì)不同止血藥物的作用機(jī)制選擇聯(lián)合應(yīng)用35種藥物,止血藥物垂體后葉素,機(jī)制：含縮宮素和加壓素，可收縮肺小血管，減少肺血流量、降低肺循環(huán)壓力，利于肺血管破裂處血凝塊形成。 應(yīng)用方法：510U溶于2040ml葡萄糖注射液靜推（1015min），續(xù)10

4、U于250ml液體中以2U/h維持；每日量控制在3050U以下。 注意事項(xiàng)：孕婦、心衰、高血壓、冠心病、肺心病者慎用或禁用；出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、腹痛、腹瀉、便意等副作用，減慢給藥速度多可好轉(zhuǎn)。,止血藥物作用于血小板,酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循環(huán)量，增加血小板功能和黏附性；每日劑量不超過(guò)3g，靜脈和肌注均可。 立止血：促進(jìn)出血部位血小板聚集，有垂體后葉素禁忌癥者可選用，肌注1ku每日12次，一日劑量不超過(guò)8KU，3天為1療程。,止血藥物-改善凝血功能,氨甲環(huán)酸： 能抑制纖維蛋白溶解酶原的激活因子，抑制纖維蛋白溶解，達(dá)到止血目的。 靜脈應(yīng)用，每日用量不宜超過(guò)1g。,止血藥物改善血管通透性,

5、卡絡(luò)磺鈉：能降低毛細(xì)血管的通透性，增加毛細(xì)血管斷裂端的回縮作用，常用于毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生的出血。 安絡(luò)血、維生素C等：降低毛細(xì)血管通透性，增加毛細(xì)血管抵抗力,止血藥物血管擴(kuò)張劑,原理：通過(guò)擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓及肺楔壓；同時(shí)體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中，使肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈壓力降低，達(dá)到止血目的。 適應(yīng)癥：對(duì)于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。,止血藥物-血管擴(kuò)張劑,酚妥拉明：受體阻滯劑，一般用量為1020mg+5%葡萄糖液250500ml，ivgtt，qd，連用57 d，有效率在80%左右，副作用少，用藥期間應(yīng)臥床休

6、息，防止體位性低血壓及血壓下降的發(fā)生。血容量不足者，在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用。,止血藥物-血管擴(kuò)張劑,普魯卡因：50mg+25%葡萄糖液2040m1，靜脈注射，46h；或300500mg+5%葡萄糖液500ml，ivgtt，qd。首次應(yīng)用者應(yīng)皮試。 阿托品、山莨菪堿：阿托品1mg或山莨菪堿10mg，肌注或皮下注射，對(duì)大咯血病人亦有較好的止血效果。,內(nèi)鏡止血,適應(yīng)癥：對(duì)藥物治療效果不佳的頑固性大咯血者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行支氣管鏡檢查。 目的：明確出血部位；清除氣道內(nèi)的陳血；配合血管收縮劑、凝血酶、氣囊填塞等方法進(jìn)行有效地止血。 注意事項(xiàng)：操作時(shí)給予高流量吸氧；自鼻進(jìn)入，咽喉部不用局麻；先吸凈氣道、健側(cè)支

7、氣管積血后進(jìn)入出血的支氣管。,內(nèi)鏡止血,局部用藥：凝血酶200或500，涂于出血灶；0.1腎上腺素0.30.5ml對(duì)準(zhǔn)出血灶滴入。 氣囊導(dǎo)管止血：大咯血的出血灶多位于支氣管管壁，用支氣管鏡將Fogarty氣囊導(dǎo)管送入出血支氣管，充水或充氣壓迫支氣管，下段出血可用吸引器吸引，同時(shí)可防止因出血過(guò)多導(dǎo)致的血液溢入健肺，有效保護(hù)了健肺的氣體交換功能。,內(nèi)鏡止血,冷鹽水灌洗：4冷鹽水500ml或加腎上腺素mg，一次注入50100ml，保留分鐘后抽回，應(yīng)用時(shí)注意給氧，勿使血氧飽和度過(guò)低。,選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù),理論基礎(chǔ)：肺受支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈雙重供血，兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道，,當(dāng)支氣管動(dòng)脈栓塞

8、后，一般不會(huì)引起支氣管與肺組織的壞死。 適應(yīng)癥：病變范圍廣泛或心肺功能不能耐受手術(shù)者;肺切除術(shù)后又有大咯血者;診斷不明確需及時(shí)止血者;無(wú)條件實(shí)施急癥手術(shù)的大咯血患者 方法：多由股動(dòng)脈穿刺介入，出血的支氣管動(dòng)脈注入造影劑后可見(jiàn)“冒煙征”，使用明膠海綿或聚乙烯醇等栓塞。,肺切除術(shù),內(nèi)科保守治療無(wú)效，仍有危及生命的大咯血患者可考慮手術(shù)，徹底消除出血源。 適應(yīng)癥：病灶位于一側(cè)或一葉，余肺功能可以代償者；反復(fù)大咯血有窒息或休克可能者。 禁忌癥：病灶范圍廣泛或肺癌已轉(zhuǎn)移；全身情況差，不能耐受手術(shù)者；雙側(cè)廣泛出血或不能明確出血部位者；非肺源性原因出血者。 手術(shù)時(shí)機(jī)：咯血間歇期為好。,抗休克,盡快補(bǔ)充血容量為最主要的措施。 立即配血，有輸血指征(脈搏110次/min，紅細(xì)胞31012/L,血紅蛋白70g/L,收縮壓90mmHg)時(shí)可以輸血。 輸血之前可先輸入生理鹽水、右旋糖酐或其它血漿代用品。,窒息的搶救,迅速將病人抱起，頭朝下，上身與床沿成4590角。助手輕托病人的頭中使其向背部屈曲，以減少氣道彎曲。拍擊病人背部，盡可能