臨床病理基本知識(shí)及病理學(xué)常用技術(shù).ppt

1、臨床病理基本知識(shí)及病理學(xué)常用技術(shù),王 卓 中山大學(xué)病理教研室 中山大學(xué)附一院病理科,2009-06,07級(jí)臨床本科,病理學(xué)的研究范圍,（一）人體病理學(xué) 尸體解剖（Autopsy） 活體組織檢查（Biopsy） 診斷病理學(xué) 細(xì)胞學(xué)檢查（Cytology） （二）實(shí)驗(yàn)病理學(xué) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)（Animal Experiment） 組織和細(xì)胞培養(yǎng)（Tissue and Cell Culture）,診斷病理學(xué)的概念 臨床實(shí)際工作中，許多病例的疾病診斷有賴于對(duì)病變器官或組織的病理檢查，這種檢查稱為活體組織檢查(biopsy)。病理學(xué)關(guān)于這方面的實(shí)踐和理論范疇稱診斷病理學(xué)(diagnostic pathology

2、)或外科病理學(xué)。,一、病理診斷的重要性與局限性,（一）病理診斷的任務(wù)及重要性 1對(duì)疾病作出最后的診斷 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)在診斷疾病的手段上日漸增多，如實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、內(nèi)窺鏡檢查、影像學(xué)診斷技術(shù)等，它們?cè)诩膊〉陌l(fā)現(xiàn)和定位上起重要的作用，但很多疾病的最后確診（如病變的性質(zhì)、類型及程度）還是有賴于病理診斷。建立在全面系統(tǒng)病理檢查基礎(chǔ)上的病理診斷是公認(rèn)的疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,2為臨床選擇治療方案提供依據(jù) 如：明確病因（腫瘤或炎癥）治療方案 良性腫瘤或惡性腫瘤確定手術(shù)范圍 良性病變有否惡變確定手術(shù)范圍 原位癌或浸潤(rùn)癌確定手術(shù)范圍 肺小細(xì)胞癌或非小細(xì)胞癌治療方案 淋巴瘤或其它腫瘤化療或手術(shù),3提供

3、疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的信息 有計(jì)劃的定期活檢有助于了解疾病的動(dòng)態(tài)變化和療效判斷； 惡性腫瘤的組織學(xué)類型不同，預(yù)后不同； 腫瘤有無轉(zhuǎn)移，預(yù)后不同； 有無激素受體，對(duì)治療的敏感性和效果不同。,4幫助臨床判斷療效 如：肝穿刺判斷肝炎的治療效果 移植后穿刺判斷移植物情況、有無排斥 骨髓穿刺白血病治療療效， 骨髓移植后情況,5其它 如：系統(tǒng)、完整的病理資料為科研積累資料； 尸體解剖有助于認(rèn)識(shí)新的疾病或疾病類型。,（二）病理診斷的局限性 1形態(tài)學(xué)的局限性 只能對(duì)有形態(tài)學(xué)改變的疾病，尤其是對(duì)有特征改變的疾病作出診斷。對(duì)無明顯形態(tài)學(xué)改變的功能性或代謝性疾病，病理學(xué)檢查不能確診。,同形異病,同病異形,同病異形和同

4、形異?。?同一疾病在不同病例可呈不同形態(tài)； 不同疾病亦可呈相同或極相似形態(tài)。 疾病形態(tài)復(fù)雜多變導(dǎo)致病理診斷的復(fù)雜性： 鑒別診斷有賴于臨床資料和病理鑒別診斷技術(shù)，如免疫組化、特殊染色、電鏡等。,2小塊活檢組織的“代表性”有限 3取材、標(biāo)本固定及制作的影響 4病理醫(yī)生的主觀性 病理診斷受病理醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和思維方式影響，帶主觀性和經(jīng)驗(yàn)性。 5部分特殊病例成為疑難病例,二、病理標(biāo)本的采集和送檢,（一）活檢小標(biāo)本 1淋巴結(jié)活檢,當(dāng)一組淋巴結(jié)腫大時(shí)，各個(gè)淋巴結(jié)的病變常常是不同步的。 若一組多個(gè)淋巴結(jié)腫大，勿取最小淋巴結(jié)； 盡可能將淋巴結(jié)完整取出； 若多組淋巴結(jié)腫大，勿取腹股溝淋巴結(jié)； 若疑為淋巴瘤，勿要求冰

5、凍報(bào)告。,2勿用電灼作病理取材 3臨床醫(yī)生取材時(shí)應(yīng)注意： 善于識(shí)別病灶，勿僅取壞死組織； 取材刀必須銳利，勿過度擠壓組織； 內(nèi)窺鏡取材組織要盡可能大一些； 刮宮標(biāo)本必須全部送檢。,（二）腫物或器官切除標(biāo)本送檢 無論術(shù)前有無病理診斷，手術(shù)標(biāo)本都應(yīng)送檢。術(shù)前活檢的病理診斷往往有局限性甚至有誤，最后診斷應(yīng)根據(jù)對(duì)腫物或器官的全面檢查作出。,腫物或器官切開的方法： 腫塊：沿最長(zhǎng)徑線切第一刀，以后切面與第一 刀平行，切忌橫一刀，豎一刀。,乳腺：沿腫塊中央與乳頭連線切第一刀 肺葉：沿肺門作冠狀切開 腎：沿腎門作冠狀切開 胃：沿胃大彎或小彎剪開（避開病灶） 腸：沿病灶對(duì)側(cè)縱行剪開 食管：沿病灶對(duì)側(cè)縱行切開 子

6、宮：沿宮頸前壁向?qū)m底、輸卵管作“Y”字形切開 重點(diǎn)檢查部位或細(xì)微病灶要作標(biāo)記，并在送檢單上說明。,(三）冰凍切片 送標(biāo)本作冰凍切片檢查的原則： 只有當(dāng)臨床需要根據(jù)冰凍切片病理報(bào)告決定手術(shù)方式或范圍時(shí)才送標(biāo)本作術(shù)中冰凍檢查； 剖腹活檢； 某些特殊檢查，如酶染、免疫熒光檢查等標(biāo)本須作冰凍切片，但不必作術(shù)中冰凍檢查。,脂肪組織、骨組織、大量鈣化組織不能做冰凍！,冰凍切片,冰凍切片,(四)體液(胸腹水、尿、腦脊液、痰)的送檢： 新鮮（2小時(shí)內(nèi)）送檢或冰箱儲(chǔ)存； 勿加固定液； 沉淀物必須送檢； 指導(dǎo)病人取痰。,(五)送檢單填寫重點(diǎn)內(nèi)容： 術(shù)中所見或病灶描寫；冰凍送檢單須說明送 檢物是何種組織、取自何處（

7、取材部位）； 刮宮標(biāo)本須說明末次月經(jīng)日期； 疑血液病標(biāo)本須說明外周血像和骨髓涂片結(jié)果 臨床診斷 可能診斷1，2，3；盡可能不要寫 “腫塊性質(zhì)待查”，“發(fā)熱原因待查” 舊病理號(hào)，以往活檢的病理診斷； 住院號(hào)；患者的姓名、性別、年齡等；,三、標(biāo)本的固定 （一）固定的意義 保存細(xì)胞結(jié)構(gòu)：使各種酶滅活，防止組 織自溶；促進(jìn)各種化學(xué)成分在原位凝固沉 淀。 （二）固定的時(shí)機(jī) 越快越好，最好不要超過離體后2小時(shí),（三）固定液種類和選擇 14%甲醛 適用于手術(shù)及活檢標(biāo)本固定； 配制：1份體積市售福爾馬林（40甲醛）加9份體積緩沖液（pH7.4） 295%酒精 適用于細(xì)胞涂片、刷片固定 34%戌二醛 適用于電鏡

8、標(biāo)本固定 4特殊固定液，如糖原固定液，等,（四）固定液的量 大于標(biāo)本的4倍體積或固定液水平面高于標(biāo)本 （五）固定時(shí)間：一般324h （六）哪些標(biāo)本不必固定？ 術(shù)中冰凍檢查標(biāo)本； 腎穿刺標(biāo)本； 免疫熒光、某些免疫組化檢查標(biāo)本； 肌病標(biāo)本,四、病理標(biāo)本的長(zhǎng)期保存 根據(jù)不同的目的采用不同的標(biāo)本保存方法： 液體保存：如大體標(biāo)本 石蠟包埋：所有活檢標(biāo)本，最常用 塑料包埋：如骨髓穿刺標(biāo)本 液氮保存：如需提取DNA、RNA的標(biāo)本 低溫冰箱（低于-20保存）,五、病理標(biāo)本制作及報(bào)告的基本過程 中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床技術(shù)操作規(guī)范(2004年)規(guī)定病理報(bào)告于標(biāo)本送達(dá)病理科后5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出 第一天：肉眼檢查、取材，固定、

9、脫水、浸蠟。 第二天：石蠟包埋，切片，染色，初驗(yàn) 第三天：復(fù)驗(yàn)，發(fā)出病理報(bào)告 第四、五天：復(fù)雜疑難病例需會(huì)診及補(bǔ)取材，進(jìn) 行特殊檢查（如免疫組化、特染等）,取材,固定、脫水、浸蠟,包埋,切片,貼片,HE染色,封片,閱片診斷,六、病理報(bào)告的形式 1.明確的疾病診斷報(bào)告：如胃腺癌、宮頸息肉等； 2.基本明確的診斷報(bào)告：如炎癥性病變、惡性腫 瘤，但需進(jìn)一步檢查確定分類或分型； 3.不能完全肯定或有所保留的診斷：常采用描述形式加上“考慮為可能性大/傾向于/較符合”等字樣。 此種的病理報(bào)告只能作為臨床的重要參考！,4.描述性診斷：如血塊、壞死物、僅見少許上皮成分等； 5.否定性報(bào)告：如組織過小、嚴(yán)重變形

10、導(dǎo)致無法診斷,疾病 （病變）,腫瘤,非特異性炎癥,特異性炎癥(肉芽腫性炎),原發(fā),間葉性,上皮性,良性,惡性,繼發(fā),上皮性,良性,惡性,間葉性,腫瘤,炎癥,七、病理報(bào)告陰性或差錯(cuò)的原因 1）取材失當(dāng) 2）制片質(zhì)量差 3）病理醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足或閱片匆忙草率 4）疾病形態(tài)的復(fù)雜性和病理檢查的局限性 若病理報(bào)告與臨床不符，臨床與病理醫(yī)生必須溝通、討論。 正確評(píng)價(jià)病理科的功過。,病理學(xué)技術(shù),1. 組織化學(xué) 2. 免疫組織化學(xué)（IHC） 3. 電子顯微鏡 4. 基因芯片、蛋白芯片、組織芯片 5. 激光顯微切割（LMD） 6. 原位分子雜交（ISH）、 熒光原位分子雜交（FISH） 7. 比較基因組雜交（CG

11、H）,一、組織化學(xué) 原理：利用組織或細(xì)胞內(nèi)的化學(xué)成分與外加的化學(xué)試劑進(jìn)行化學(xué)反應(yīng)或酶底物反應(yīng)(顯色反應(yīng))。,普魯士藍(lán)反應(yīng),Masson三色,嗜銀染色,二、免疫組織化學(xué) 免疫組織化學(xué)是在免疫學(xué)和組織化學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來病理學(xué)技術(shù)，其原理是用特異性的單克隆或多克隆抗體檢測(cè)組織切片中存在相應(yīng)抗原。,特異性抗體在適當(dāng)條件下與組織切片中的抗原結(jié)合后，通過標(biāo)記在抗體分子上的酶將顯色劑氧化，顯色物質(zhì)沉淀在抗原抗體結(jié)合的部位從而顯示抗原所在的位置(細(xì)胞膜、細(xì)胞核、胞漿)，并根據(jù)染色的強(qiáng)弱判斷抗原的多寡。,基本原理與方法,免疫組化技術(shù)在診斷病理學(xué)中的應(yīng)用1. 有助于腫瘤分類（判斷腫瘤來源），而不是腫瘤與非腫瘤或

12、良惡性腫瘤的鑒別診斷 2. 腫瘤相關(guān)標(biāo)志的檢測(cè)：AFP，CEA等 3. 某些病原微生物的檢測(cè)，如HPV、CMV、EBV、 HBV等 4. 可作為核酸原位雜交的技術(shù)基礎(chǔ)。,鉻粒素A(Cg.A) 突觸素(Syn)s-100蛋白 神經(jīng)元特異性烯醇化酶 NSE 膠質(zhì)纖維酸性蛋白 GFAP,神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記,膠質(zhì)瘤,神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,波形蛋白（Vimentin）,間葉組織標(biāo)記,肌動(dòng)蛋白(actin) HHF35 結(jié)蛋白(desmin),肌源性腫瘤,間葉組織腫瘤,間皮,間皮瘤,CEA,腺癌,上皮性腫瘤,細(xì)胞角蛋白（CK）,上皮組織標(biāo)記,常用免疫組化標(biāo)志,HBV感染,HBsAg HBcAg,CMV感染,CMV,

13、HPV感染,HPV-Ag,某些微生物標(biāo)記,胃腸間質(zhì)瘤,CD117（C-kit）,抑癌基因突變或過表達(dá),P53，P21,腫瘤增殖活性,Ki-67 ,PCNA,生殖細(xì)胞腫瘤,胎盤鹼性磷酸酶(PLAP),前列腺癌,PSA，P504S,肝癌，內(nèi)胚竇瘤,AFP,乳腺癌，宮內(nèi)膜病變,PR，ER，CerbB2,某些腫瘤相關(guān)標(biāo)記,淋巴瘤 B淋巴瘤 T淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤 NK/T淋巴瘤,白細(xì)胞共同抗原（LCA） CD20 CD79 CD3 CD45RO（UCHL1） CD30 CD15 CD56,淋巴造血組織標(biāo)記,？,CK,？,CD20,？,？,ER陽(yáng)性,Her-2陽(yáng)性,影響免疫組化檢測(cè)陽(yáng)性率的關(guān)鍵因素 1、標(biāo)本固定 標(biāo)本一定要及時(shí)、充分固定 固定液：4% 甲醛 固定時(shí)間：2448小時(shí)為佳 2、抗體效價(jià) 3、實(shí)驗(yàn)操作技術(shù),電鏡：目