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文檔簡(jiǎn)介
1、淺談術(shù)后早期炎性腸梗阻,概念,(Early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)系在腹部手術(shù)后早期(一般指術(shù)后2周) ,由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻。腹部手術(shù)創(chuàng)傷指廣泛分離腸管粘連、長(zhǎng)時(shí)間的腸管暴露以及其他由于手術(shù)操作所造成的腸管操作。腹腔內(nèi)炎癥指無(wú)菌性炎癥, 如腹腔內(nèi)積血、積液或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無(wú)菌性炎癥的殘留。這種腸梗阻既有機(jī)械性因素,又有腸動(dòng)力障礙性因素, 但無(wú)絞窄的情況 。,特點(diǎn),發(fā)生在術(shù)后早期, 腸蠕動(dòng)曾一度恢復(fù),部分病人已恢復(fù)飲食
2、,此病大部分出現(xiàn)在術(shù)后2 周左右;癥狀以腹脹為主, 腹痛相對(duì)較輕或無(wú)腹痛; 雖有腸梗阻癥狀, 體征典型,但很少發(fā)生絞窄; 與腹腔內(nèi)炎癥所致廣泛粘連密切相關(guān); X 線攝片發(fā)現(xiàn)多個(gè)液平面, 并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象, 腹部CT 掃描可見(jiàn)腸壁增厚, 腸袢成團(tuán);非手術(shù)治療大多有效。,臨床表現(xiàn),臨床特點(diǎn)術(shù)后先恢復(fù)自主腸鳴和自動(dòng)腸排氣,早期發(fā)病者少量進(jìn)食后即出現(xiàn)典型的腸梗阻表現(xiàn),較晚發(fā)病者已出院并恢復(fù)進(jìn)食數(shù)日,其中腹脹 、腹痛、肛門停止排氣排便。 查體:全腹膨隆,無(wú)腸形及蠕動(dòng)波,觸診全腹柔韌或堅(jiān)韌,觸不到擴(kuò)張的腸袢或包塊,有廣泛的壓痛而反跳痛輕,扣診全腹呈實(shí)音,聽(tīng)診腸鳴消失或減弱,偶有細(xì)小水泡音,無(wú)高調(diào)腸鳴音
3、。 腹部X線平片示:全腹散在數(shù)個(gè)液平面并腸腔積液,無(wú)局部腸管高度充氣;超聲提示腸腔積液積氣,盆腔少量積液;CT示:腸壁水腫,增厚粘連,腸袢成團(tuán),腸腔積氣積液。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1)近期有明確的腹部手術(shù)創(chuàng)傷史,梗阻癥狀多出現(xiàn)于術(shù)后2周內(nèi) 2)術(shù)后多有一段腸功能恢復(fù)期,已有肛門排便、排氣,并開始進(jìn)食,但再次出現(xiàn)梗阻癥狀 3)癥狀多以腹脹為主,多呈對(duì)稱彌漫性,腹痛相對(duì)較輕,可伴有惡心嘔吐及肛門停止排便、排氣,腹壁軟或柔韌,腹部多有壓痛,無(wú)明顯反跳痛,部分可觸及壓痛性包塊,叩診實(shí)音,腸鳴音減弱或消失,大多聽(tīng)不到金屬音或氣過(guò)水聲 4)腸梗阻癥狀很典型,病情一般較平穩(wěn),不呈進(jìn)行性加重 5)腹部X 線透視或平片可
4、見(jiàn)多個(gè)液氣平面,并有腸腔內(nèi)積液的現(xiàn)象,但無(wú)孤立巨大的腸袢,CT 掃描可見(jiàn)腸壁廣泛增厚,無(wú)局部狹窄部位 6)經(jīng)過(guò)保守治療絕大多數(shù)能緩解治愈,分型,單純型 復(fù)雜型,治療-單純型,禁飲食或持續(xù)有效的胃腸減壓 糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡 全胃腸外營(yíng)養(yǎng),按84105 kJ/(kgd)給予靜脈滴入,其中葡萄糖 24 g/(kgd)、脂肪 11.5 g/(kgd)、氨基酸 0.61.5 g/(kgd)、氮量 0.10.25 g/(kgd),另補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素和微量元素,使胃腸道休息并糾正其營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)做泛影葡胺造影檢查(水溶性高滲造影劑對(duì)小腸梗阻的治療,泛影葡胺100ml) 必要時(shí)應(yīng)用抑酸劑(
5、長(zhǎng)期應(yīng)用PPI可引起維生素B12吸收障礙、艱難梭菌相關(guān)性腹瀉、社區(qū)獲得性肺炎、髖骨骨折等,還可能改變某些藥物的生物利用度 ) 中藥保留灌腸,電針足三里穴位,每日 2 次,每次 30 min 腸功能開始恢復(fù)后加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,先從小劑量開始,或者先給予糖鹽水鼻飼,如果出現(xiàn)明顯腹脹等癥狀,應(yīng)及時(shí)停止。一般提供126146 kJ/(kgd)非蛋白熱卡,其中 15%40% 的非蛋白熱量可由脂肪乳劑提供,熱氮比一般為 100150,維持患者的基本營(yíng)養(yǎng) 腹部理療,復(fù)雜型,再給予地塞米松10mg 靜脈滴入,每日1次,持續(xù)1周或地塞米松5mg 靜脈注射,每8小時(shí)一次,應(yīng)用一周左右后逐漸停藥 用生長(zhǎng)抑素代替抑酸
6、劑,持續(xù)1周或更長(zhǎng) 應(yīng)用抗生素,治愈標(biāo)準(zhǔn),腹脹、腹痛消失,肛門恢復(fù)排氣排便,腹部柔軟,堅(jiān)韌感消失,腸鳴音正常 恢復(fù)飲食后梗阻癥狀不再出現(xiàn)24 h 鼻胃管引流液少于 400mL,不含膽汁 停用生長(zhǎng)抑素后癥狀沒(méi)有反彈,預(yù)防,腹腔內(nèi)任何異物(包括自體血液和組織碎屑等)都能刺激腹膜單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng),產(chǎn)生大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì),造成無(wú)菌性炎癥和腸管粘連,從而導(dǎo)致EPII的發(fā)生,所以在手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用大量生理鹽水沖洗腹腔,不但可以預(yù)防EPII,也能預(yù)防粘連性腸梗阻。在目前所知的各種預(yù)防腸粘連方法中,最為有效的方法是減少腸管損傷和大量鹽水(60-300ml/Kg) 沖洗腹腔,在手術(shù)操作中避免鈍性剝離,采用銳性
7、剝離,盡量消滅腸管粗糙面,使之漿膜化;用濕鹽水紗墊覆蓋腸管,減少腸管在空氣中的暴露時(shí)間和暴露面積,有助于腸管漿膜面的保護(hù)和減少不顯性失水; 腸排列有外排列和內(nèi)排列之分,目前外排列漸趨淘汰,但內(nèi)排列對(duì)腸功能的恢復(fù)也有影響,不宜濫用;延長(zhǎng)禁食時(shí)間,避免過(guò)早進(jìn)食加重EPII,同時(shí)應(yīng)積極改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況,使病人盡早康復(fù)。,討論,炎性腸梗阻與機(jī)械性梗阻不同,無(wú)法通過(guò)手術(shù)解除,如果盲目手術(shù)進(jìn)行粘連剝離,可能造成腸壁損傷、滲血,甚至腸瘺,因此除非合并絞窄、穿孔、出血、腹腔膿腫和腫瘤復(fù)發(fā)等情況,一般均采取保守治療,術(shù)后早期炎性腸梗阻術(shù)后早期腸梗阻,術(shù)后早期腸梗阻既可以是腸麻痹、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸壁血腫等機(jī)械因素造成,也可以是手術(shù)操作范圍廣,創(chuàng)傷重或已有炎癥,特別是曾進(jìn)行手
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