護理查房胎盤早剝[業(yè)界研究]

1、第二季度護理查房,胎盤早剝護理查房,*醫(yī)院,2017年06月13日,1,業(yè)界薈萃,病人基本情況,2,業(yè)界薈萃,病人基本情況,入院體格檢查：T36.8，P80次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，心肺聽診未見明顯異常。腹隆，肝脾觸診不滿意。雙下肢無水腫，膝反射正常存在。 產(chǎn)科檢查：宮高27cm，腹圍99cm，胎先露頭，浮，方位ROA，胎心140次/分。預(yù)計胎兒體重2.0kg，胎兒評分4分；骨盆外測量正常；陰指：先露頭，S-3，宮口未開，胎膜未破；宮縮：無；陰道窺視：陰道通暢，內(nèi)見少量咖啡色分泌物，宮頸長約2.0m，宮口閉，未見組織物堵塞，無抬舉痛。,3,業(yè)界薈萃,病情介紹,既

2、往史：既往體健，否認有藥物過敏史。 月經(jīng)史：14歲5/30天，量中，色暗紅，痛經(jīng)（-）。 生育史：1-0-2-1。,4,業(yè)界薈萃,病情介紹,輔助檢查結(jié)果：（2017.5.2本院）彩超示雙頂徑86mm，頭圍320mm，腹圍272mm，股骨長65mm，羊水指數(shù)169mm，S/D3.8，胎心率149次/分，胎盤I級，提示宮內(nèi)單活胎妊娠，頭位，臍帶繞頸一周可能。 入院后查血常規(guī)：WBC9.54109/L，N74.94%，Hb79g/L，HCT24.8%，PLT227109/L，凝血功能D-DT0.76mg/L，尿常規(guī)隱血+-，余項正常。生化全套大致正常，血清鐵蛋白11.8ng/ml。,5,業(yè)界薈萃,病

3、情介紹,孕婦，呂*，女，25歲，因“停經(jīng)32+5周，陰道出血8+小時”，門診擬“1、G4P132+5周宮內(nèi)妊娠ROA；2、先兆早產(chǎn)；3、妊娠期糖尿病；4、妊娠期輕度貧血；5、缺鐵性貧血；6、臍帶繞頸可能”于2017-5-2 10：40步行入院。系G4P1，平素月經(jīng)規(guī)則，LMP2016.9.15，EDC2017.6.22。孕期不定期于我院產(chǎn)檢4次，血常規(guī)示HGB94-102g/l，鐵蛋白6.6ng/ml，地中海貧血基因檢測結(jié)果未回報，未予特殊處理。14天前孕30+5周查OGTT示空腹血糖5.3mmol/L，OGTT-1h、OGTT-2h正常，無多飲、多食、多尿等，予糖尿病飲食指導，尚未監(jiān)測血糖。

4、入院前8+小時無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血，量少，色紅，無需衛(wèi)生護墊，無下腹痛，無陰道流水等不適。入院后予完善必要的輔助檢查，硫酸鎂抑制宮縮處理，“蔗糖鐵”糾正貧血。,6,業(yè)界薈萃,病情介紹,2017-05-05 05:50孕婦訴排便后出現(xiàn)陰道出血增多，量如月經(jīng)，伴腹痛，無陰道流水等。予陰道窺視：陰道內(nèi)見中量鮮紅色血性血液，伴血塊，宮頸長約2.0m，宮口閉，未見組織物堵塞。產(chǎn)檢：先露頭，胎心波動于90-115次/分，浮，LOA，觸及宮縮20/1，強度中-。予吸氧、抬高臀部，“硫酸鎂”及止血三聯(lián)對癥處理。06:10胎心波動于60-68次/分，強直宮縮。急查彩超示雙頂徑86mm，頭圍320mm，腹圍28

5、0mm，股骨長65mm，胎兒體重2042+-350g，胎心搏動可見，胎盤后方見高回聲包塊，范圍約85mmx62mmx100mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均勻。提示宮內(nèi)單活胎妊娠，頭位，胎兒臍帶繞頸一周可能。胎盤后方高回聲包塊，考慮胎盤早剝可能。急查血常規(guī)：WBC13.26109/L，N767.44%，Hb80g/L，HCT25.4%，PLT218109/L。,7,業(yè)界薈萃,病情介紹,陳*副主任醫(yī)師：考慮“胎兒窘迫及胎盤早剝II級”，遂急診在“局部麻醉+靜脈全麻”下行子宮下段剖宮術(shù)。于06:49托頭助娩一活女嬰，體重2000g，Apgar評分3-7-9，新生兒呈早產(chǎn)兒外觀，臍帶繞頸一周，緊。宮肌注射縮

6、宮素20u，胎盤胎膜娩出完整，查胎盤母體面見2/3暗紅色血塊壓跡。術(shù)中出血約500ml,術(shù)后掏陰道出血量約300ml。術(shù)后予I級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，低流量吸氧，記24小時出入量。予補液、抗感染、促宮縮治療。血常規(guī)回報WBC20.11109/L、N65.84%、Hb75g/L、HCT23.5%、PLT217109/L。凝血五項：纖維蛋白原 1.18g/L，D-DT大于35.2mg/L；靜脈血氣：PH7.335、PCO2 26.6mmHg、TCO2 15mmol/L、HCO3 14.2mmol/L，BEecf -12mmol/L。產(chǎn)婦術(shù)后返回病房后再次陰道出血300ml。予安列克宮肌注射促進子宮收

7、縮。于08：25開始輸O型，RH（D）陽性的同型濾白懸浮紅細胞5.5U、新鮮冰凍血漿400ml，輸血過程順利。,8,業(yè)界薈萃,術(shù)后診斷,1、G4P2 33+1周宮內(nèi)妊娠ROA剖宮產(chǎn)； 2、胎兒窘迫； 3、胎盤早剝III級； 4、子宮胎盤卒中； 5、子宮收縮乏力； 6、臍帶繞頸； 7、妊娠期糖尿?。?8、妊娠期輕度貧血； 9、缺鐵性貧血； 10、早產(chǎn)兒； 11、新生兒重度窒息 。,9,業(yè)界薈萃,病情介紹,術(shù)后第一天，產(chǎn)婦訴腹脹，肛門未排氣，昨日有發(fā)熱，無畏冷、腹脹、惡心、頭暈、頭痛等不適。并予“四磨湯”促進胃腸蠕動，至今晨（07:00）24小時11分總?cè)肓?812ml，出量3391ml，其中尿1

8、590ml，血1801ml。術(shù)后第二天復(fù)查血常規(guī)WBC12.33109/L、N80.54%、Hb89g/L、HCT27.6%、PLT125109/L；CRP161.54mg/L?，F(xiàn)患者一般情況穩(wěn)定，停一級改二級護理。術(shù)后第八天，產(chǎn)婦無訴不適，乳汁多，食欲、睡眠好，二便正常。腹部切口愈合佳，予辦理出院。,10,業(yè)界薈萃,護理診斷,組織灌注量改變 與陰道流血有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、腎衰竭等。 恐懼 與出血、擔心母兒安全有關(guān)。,11,業(yè)界薈萃,預(yù)期目標,1.陰道流血得到有效控制。 2.孕婦無產(chǎn)后出血、凝血功能障礙等發(fā)生。 3.孕婦舒適增加，情緒平衡，能面對現(xiàn)實。,12,業(yè)界薈萃,

9、護理措施,1.一般護理 絕對臥床休息，協(xié)助孕婦取左側(cè)臥位，提供一切生活護理，定時吸氧，增加孕婦血氧含量，改善胎兒缺氧情況;保持外陰清潔衛(wèi)生，定期進行外陰清洗；遵醫(yī)囑給予抗生素防治感染等。 2.心理護理 向孕婦及家屬講解相關(guān)知識，提供心理安慰，鼓勵家屬給予心理支持，允許家屬陪伴，解除孕婦恐懼情緒，面對現(xiàn)實，積極配合治療護理。 3.病情觀察 觀察生命體征，大出血時應(yīng)注意觀察有無休克表現(xiàn)；注意陰道流血情況，特別是出血量；觀察腹痛情況，有無加??；觀察子宮大小，有無宮縮及觸痛，有無進行性宮底的升高等。,13,業(yè)界薈萃,護理措施,4.監(jiān)測胎兒情況，觀察產(chǎn)程進展 指導孕婦觀察胎動，按時監(jiān)測胎心，必要時行胎兒

10、監(jiān)護；觀察有無宮縮及進展情況，是否破膜以及破膜后羊水的性狀，有無血性羊水等。 5.急救護理 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑輸血、輸液、補充血容量，盡快維持生命體征平穩(wěn)；立即面罩吸氧，糾正缺氧狀態(tài)。,14,業(yè)界薈萃,護理措施,6.手術(shù)配合 確診為胎盤早剝，立即配合醫(yī)生做好終止妊娠的準備，并做好搶救新生兒的各項準備。終止妊娠的方法有：陰道分娩、剖宮產(chǎn)。對剝離面小、癥狀輕、宮口已開大，估計短時間內(nèi)可以結(jié)束分娩者，或經(jīng)產(chǎn)婦一般情況好者，可選用陰道分娩。剖宮產(chǎn)指征：（1）度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；（2）度胎盤剝離，出理胎兒窘迫，須搶救胎兒者；（3）度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒死亡，

11、不能立即分娩者；（4）破膜后產(chǎn)程無進展者。術(shù)中待醫(yī)生取出胎兒與胎盤后，應(yīng)立即配合醫(yī)生按摩子宮，及時給予注射宮縮劑，若發(fā)現(xiàn)子宮胎盤卒中，立即準備熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，當出現(xiàn)出血難以控制時，應(yīng)積極配合醫(yī)生進行搶救，輸血、輸液，防治休克，同時配合醫(yī)生行子宮次全切除術(shù)。,15,業(yè)界薈萃,問題討論,1.胎盤早剝定義？,正常位置的胎盤于妊娠20周后在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離著稱為胎盤早期剝離（簡稱胎盤早剝），是一種嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥。,16,業(yè)界薈萃,問題討論,2.胎盤早剝典型癥狀？,突然發(fā)生的劇烈腹痛、腰酸。,17,業(yè)界薈萃,問題討論,3.胎盤早剝病因？,1.血管病變 多見于高血壓綜合征、慢性腎炎

12、、慢性高血壓等。 2.創(chuàng)傷 腹部直接受撞擊或摔傷、孕期性交、外倒轉(zhuǎn)術(shù)操之過急、臍帶過短或繞頸、分娩過程中胎頭下降膠帶牽拉過緊。 3.宮腔壓力驟減 雙胎妊娠第一胎娩出過快、羊水過多破膜時羊水流出過快。 4.子宮靜脈壓突然升高 妊娠晚期長期仰臥位，下腔靜脈受壓，子宮靜脈壓升高導致蛻膜靜脈床淤血，甚至破裂出血。 5.其他 如精神創(chuàng)傷等。,18,業(yè)界薈萃,問題討論,4.胎盤早剝臨床表現(xiàn)？,1.輕型 以顯性出血為主，胎盤剝離面積一般不超過1/3，多見于分娩期。主要表現(xiàn)為輕微腹痛或無腹痛，貧血不明顯，子宮底高度無變化，子宮軟，胎心胎位清楚。 2.重型 以隱性出血和混合性出血為主，胎盤早剝面積超過1/3，多見于高度妊娠高血壓綜合征。主要