牙周病檢查及病歷書寫[業(yè)界研究]

1、牙周病的檢查和病歷書寫,2013-12,1,資料類,牙周病的檢查,病史采集：主訴，現(xiàn)病史，既往史，家族史 牙周檢查：視，探診，叩診，X線檢查 1、口腔衛(wèi)生狀況及局部刺激物 2、牙齦 3、牙周探診 4、牙齒松動 5、咬合關(guān)系 6、輔助檢查,2,資料類,主訴chief compliant,格式：部位+癥狀/體征+時間 常見主訴： 牙齦出血、咀嚼無力 、牙齒間隙增大、牙齒松動、口腔異味 Eg.“左側(cè)后牙區(qū)”+“牙齦出血”+“半年”,3,資料類,現(xiàn)病史history of present illness,疾病的起病、發(fā)生、發(fā)展、演變、誘發(fā)因素、伴隨癥狀、診療經(jīng)過 常見伴隨癥狀：牙齦出血、牙齒松動移位、

2、食物嵌塞、口腔異味、牙齦腫痛溢膿、 需與主訴相呼應(yīng) Eg.患者“半年”來出現(xiàn)“左側(cè)后牙區(qū)”刷牙“牙齦出血”，偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔異味，無明顯牙齒松動移位及牙齦腫脹溢膿，未行治療，自覺癥狀漸加重，為求治來診。自發(fā)病來體重情況,4,資料類,既往史past medical history,既往口腔病史 既往全身病史：心血管疾病、糖尿病、血液病、乙肝等傳染病、藥物過敏史、外傷手術(shù)史 個人史：口腔衛(wèi)生習(xí)慣、抽煙史 家族史： Eg.既往糖尿病史5年，藥物控制，空腹血糖6.0mmol/l,5,資料類,1、口腔衛(wèi)生狀況及局部刺激物（牙菌斑、牙石，不良修復(fù)體）,6,資料類,牙石及不良修復(fù)體,7,資

3、料類,2、牙齦,8,資料類,牙齦,（顏色、形狀、質(zhì)地、退縮、BOP、PD、附著齦）,9,資料類,10,資料類,3、牙周探診,工具：牙周探針,11,資料類,PD,探診技術(shù): 要點： 1、改良握筆式 2、支點 3、牙體長軸平行 4、力量 20g25g 5、唇舌側(cè)提插式 6、鄰面 7、全口牙位,探診內(nèi)容： 1、探診深度 2、附著水平 3、牙石及出血 4、根分叉病變,12,資料類,探診方法,13,資料類,根分叉病變,根分叉病變 工具：彎探針（Nabers探針），頂端為鈍頭，有刻度，（可用彎尖探針代替） 方法：下頜磨牙，頰舌側(cè)中央探查；上頜磨牙，頰側(cè)中央及腭側(cè)近遠中探查 內(nèi)容： 分度：Glickman分

4、度標(biāo)準(zhǔn),14,資料類,Furcation,15,資料類,Furcation involvement,16,資料類,4、牙齒松動,檢查方法：后牙，鑷子放在合面； 前牙，夾持切緣；動度方向及幅度 分級：1度：唇舌向松動或者動度小于1mm； 2度：唇舌及近遠中松動，或者松動幅度于12mm之間； 3度：唇舌、近遠中及垂直方向松動，或者松動幅度大于2mm,17,資料類,5、咬合關(guān)系,靜止合關(guān)系：正中合 運動合關(guān)系：早接觸，合干擾,18,資料類,6、輔助檢查,X線：根尖片、曲面斷層片（牙槽嵴頂，水平垂直吸收，程度） 全身輔助檢查：血常規(guī)、血凝常規(guī)、血糖,19,資料類,20,資料類,21,資料類,22,資料類,23,資料類,大表,24,資料類,病歷書寫-初診病歷,病歷首頁：完成時限 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史：全身健康狀況及過敏史 家族史： 檢查：體格檢查及輔助檢查 診斷： 診療計劃及處理：,