中國腦卒中康復治療進展.ppt

1、中國腦卒中康復治療進展,同濟大學附屬十院 劉學源,2,卒中 5.5m,冠心病 7.2m,癌癥 7.1m,外傷 5.2m,呼吸道感染 2.8m,其他 15.6m,HIV/AIDS 2.8m,瘧疾 1.2m,結(jié)核 1.6m,腹瀉 1.8m,圍產(chǎn)期 2.5m,慢性阻塞性肺疾病 2.7m,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke.,血栓性疾病是人類健康的第一殺手,m：百萬,3,我國城市居民主要疾病死亡率及構(gòu)成 (標化死亡率 1/10萬),衛(wèi)生部：2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒,4,我國農(nóng)村居民主要疾病死亡率及構(gòu)成 (標化死亡率

2、1/10萬),衛(wèi)生部：2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒,5,2008 全國第三次死因調(diào)查 卒中是我國人口的首位死亡原因,6,全身狀態(tài),各器官功能,腦功能 的恢復,卒中治療的立體概念,腦卒中康復的管理,腦卒中的三級康復體系 多學科、多部門的合作-卒中單元 公眾健康教育 腦卒中的二級預防 和腦卒中的康復流程,范 圍,腦卒中住院患者的組織化醫(yī)療管理模式. 采取多學科、多專業(yè)人員的團隊工作方式，強調(diào)早期康復治療. 經(jīng)驗豐富的醫(yī)務人員、更好的服務協(xié)作以及更早的介入干預. 提供了組織協(xié)調(diào)多個腦卒中相關學科參與的評價和醫(yī)療服務. 康復治療較普通病房的常規(guī)康復能明顯降低腦卒中的死亡率和致殘率.,康復治療機構(gòu) 醫(yī)院及康

3、復中心模式,卒中單元,模 式,推薦意見,特 征,常規(guī)臨床治療 肢體功能訓練 語言訓練 ADL訓練 認知訓練 心理治療 健康教育 ,范 圍,卒中單元,模 式,推薦意見,特 征,康復治療機構(gòu) 醫(yī)院及康復中心模式,急性期卒中單元 (acute stroke unit) 綜合卒中單元 卒中康復單元 (rehabilitation stroke unit),范 圍,卒中單元,模 式,推薦意見,特 征,循證醫(yī)學認為卒中單元是有效的治療模式,康復治療機構(gòu) 醫(yī)院及康復中心模式,具備一支協(xié)調(diào)合作的多學科團隊，以團隊方式開展工作. 所有工作人員定期例會，討論相關處理意見(包括出院計劃). 積極鼓勵，把患者的功能預

4、后以及患者和家屬的生活質(zhì)量作為康復目標.,范 圍,卒中單元,模 式,推薦意見,特 征,康復治療機構(gòu) 醫(yī)院及康復中心模式,所有需要康復治療的腦卒中患者都應進入卒中單元(綜合卒中單元或卒中康復單元)進行正規(guī)治療(級推薦，A級證據(jù)). 急救中心可以選擇建立急性卒中單元，大型綜合醫(yī)院或大型康復中心應該選擇建立綜合卒中單元，基層醫(yī)院和中小型康復中心選擇建立卒中康復單元(級推薦).,范 圍,卒中單元,模 式,推薦意見,特 征,康復治療機構(gòu) 醫(yī)院及康復中心模式,國家“十五”課題：三級康復可以使患者獲得更好的運動功能、ADL和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥. 即使是在社區(qū)康復或家庭康復過程中，患者的運動功能、ADL和生

5、活質(zhì)量方面仍有顯著改善.,康復治療機構(gòu) 醫(yī)院及康復中心模式,推薦意見,腦卒中患者出院后在社區(qū)內(nèi)進行康復治療同樣具有康復療效(級推薦，A級證據(jù)). 要充分考慮患者和看護者的愿望和要求，在專業(yè)機構(gòu)康復治療結(jié)束之后，與患者居住地的對口康復機構(gòu)銜接，實現(xiàn)三級康復的系統(tǒng)服務，使患者享有終身康復(級推薦，A級證據(jù)).,一級康復：患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復治療.,康復治療機構(gòu) 腦卒中三級康復體系,二級康復：患者在康復病房或康復中心進行的康復治療.,三級康復：在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復治療.,國家“十五”科技攻關課題急性腦血管病三級康復網(wǎng)絡的研究表明： 腦卒中的三級康復可以使患者獲得 更好

6、的運動功能、 日常生活活動能力(activities of daily living, ADL)、 生活質(zhì)量(quality of life, QOL)， 減少并發(fā)癥， 三級康復是我國現(xiàn)階段適合推廣的腦卒中康復治療體系.,康復治療機構(gòu) 腦卒中三級康復體系,推薦意見,各級醫(yī)療機構(gòu)與衛(wèi)生行政主管部門共同參與建立完整的腦卒中三級康復網(wǎng)絡，腦卒中急性期患者應盡可能首先收入卒中單元進行治療，再經(jīng)過康復醫(yī)學科或康復中心，以及社區(qū)康復，接受全面系統(tǒng)的康復治療(級推薦，級證據(jù)).,腦卒中的三級康復流程,一級康復,二級康復,三級康復,急診醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、外科,社區(qū)或家中,醫(yī)院康復病房,急診醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,醫(yī)院康復科

7、 ?？瓶祻歪t(yī)院,臨床常規(guī)處理,完成各方面功能的訓練,具備康復治療功能,二級康復 三級康復,社區(qū)或家庭居所,指導,一級康復,社區(qū)康復,腦卒中的一級康復早期康復,指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復治療. 腦卒中患者發(fā)病后，急性期治療規(guī)范按照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會提出的治療指南進行. 在急性期最重要的是預防再發(fā)腦卒中和并發(fā)癥，鼓勵患者重新開始自理活動，并給予患者及其家屬精神支持. 初期評定應包括對患者病情嚴重程度的評價，對并發(fā)癥的評價和預防，以及對功能殘疾的評價.,病情的基礎評價： 患者病情的基礎評價包括卒中危險因素評價、并發(fā)癥評價、意識和認知功能評價、吞咽功能評價、深靜脈血栓(d

8、eepveinthrombosis,DVT)危險性評價和情緒評價等。對并發(fā)癥的評價和預防包括是否存在吞咽呼吸障礙、營養(yǎng)不良和脫水、皮膚破潰、深靜脈血栓、尿便障礙，是否有疼痛、骨質(zhì)疏松、癲癇發(fā)作，以及預防摔倒。,腦卒中的一級康復 初期評價,功能評價： 功能評價： 功能障礙評價：交流功能，運動功能，認知功能，感覺功能和情緒； 個人能力評價：ADL和工具性日常生活活動能力(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL)； 環(huán)境支持度評價：家庭、看護者和社區(qū)的支持度;,腦卒中的一級康復 初期評價,發(fā)病后 14天以內(nèi)： 良肢位擺放， 關節(jié)被動活動， 早期床邊坐位保持，

9、 坐位平衡訓練。,腦卒中的一級康復 初期評價,腦卒中一級康復流程,腦卒中的二級康復腦卒中恢復期的康復,一般在康復中心和綜合醫(yī)院中的康復醫(yī)學科進行。 由康復醫(yī)生采集病史，對患者進行全身查體和功能評價，在運動、感覺、交流、認知、ADL及社會支持度等方面進行篩查 根據(jù)患者的篩查結(jié)果，決定康復小組的成員。康復小組成員應當由有經(jīng)驗的專業(yè)人員組成。 小組成員分別對患者進一步檢查，確定其障礙的性質(zhì)和程度 康復小組召開評定會，綜合患者的情況，制定康復計劃并開始實施治療。,訓練內(nèi)容： 坐位平衡 移乘 站立 重心轉(zhuǎn)移 跨步 進食,腦卒中的二級康復,訓練內(nèi)容： 更衣 排泄 協(xié)調(diào)性訓練 立位平衡 實用步行 手杖使用

10、上下樓梯等,腦卒中二級康復流程,腦卒中的三級康復腦卒中的社區(qū)康復,患者經(jīng)過一段時間專業(yè)康復后，如果可以進行社區(qū)生活，就可以考慮讓患者出院。 康復醫(yī)生應當準備一份患者診治經(jīng)過的總結(jié)，明確出院后的康復治療計劃。 社區(qū)康復醫(yī)生在二級康復的基礎上，根據(jù)患者居住環(huán)境制定康復計劃并負責實施訓練。 如果患者功能恢復達到平臺期，可以對患者及其家屬進行康復宣教，使患者可以在家中進行常規(guī)的鍛煉以維持功能。 如果患者功能仍有改善的空間，建議重新評價患者的功能，制訂新的康復計劃并繼續(xù)康復治療。 根據(jù)患者居住環(huán)境制定康復計劃并負責實施訓練； 對患者及其家屬進行康復宣教。,腦卒中的三級康復流程,綜合評價,腦卒中患者的綜合

11、評價對于選擇治療方案以及評價療效都是十分必要的。 評價卒中患者時，盡可能使用效度好、標準化的量表，以保證得到可信的資料。 推薦使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthStrokeScale,NIHSS)。 NIHSS可用于指導急性腦卒中的治療，根據(jù)評分可以判斷腦卒中的嚴重程度和可能的預后，并對患者進行分層。,NIHSS,NIHSS得分與預后密切相關： 16分以上：預后極可能是死亡或嚴重功能不全而6分以下則預示恢復良好。 。根據(jù)NIHSS測試，神經(jīng)功能缺損嚴重的腦卒中患者，其預后也很差。 NIHSS在測試者之間有較高的信度，因此該量 表有很好的重復性。,

12、推薦意見,建議在發(fā)病后起初24小時內(nèi)應用NIHSS1美國國立衛(wèi)生研究院.doc評價腦卒中的嚴重情況(級推薦，A級證據(jù)). 有經(jīng)驗的臨床人員應用有效的、標準的篩選工具，對患者總體情況篩選，根據(jù)結(jié)果來判斷可能的療效，決定護理級別，制訂治療方案，并將評價結(jié)果和預期結(jié)果告知患者及其家屬(級推薦，C級證據(jù)).,腦卒中的功能障礙和康復治療,腦卒中的功能障礙主要包括： 運動功能障礙 感覺功能障礙 認知障礙 情緒障礙 言語和語言障礙 吞咽障礙 排泄障礙 心肺功能障礙等,腦卒中患者盡早接受全面的康復治療，在病情穩(wěn)定后即可介入康復評價和康復護理措施，以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥(級推薦).,康復治療開始時間

13、,推薦意見,(推薦意見),腦卒中患者的康復訓練強度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，適當增加訓練強度是有益的(級推薦，B級證據(jù)).,康復治療強度,推薦意見,Barthel指數(shù)評價及改良Barthel指數(shù)評定均經(jīng)過信度、效度檢驗，可以用來評價治療前后的功能狀況，預測治療效果、住院時間及預后，推薦廣泛應用(級推薦，A級證據(jù)). FIM 、Frenchay活動指數(shù)、功能活動性問卷評定經(jīng)過信度和效度檢驗，推薦應用于臨床ADL評估(級推薦，A級證據(jù)). 三級康復中，ADL可明顯改善，推薦加強治療(級推薦，A級證據(jù)). 強制性運動治療有助于改善 ADL(級推薦，A 級證據(jù)). ADL欠缺的患者應該接受作業(yè)治療或者多學科參與的針對ADL的干預方法(級推薦).,日常生活活動能力(ADL),腦卒中后的功能水平是影響腦卒中患者生活質(zhì)量的重要因素，建議腦卒中患者進行持續(xù)的功能鍛煉，以提高生活質(zhì)量(級推薦，B級證據(jù)). 建議家屬給予腦卒中患者更多的關心和支持，加強康復護理，以提高患者的生活質(zhì)量(級推薦，B級證據(jù)).,生活質(zhì)量推薦意見,使用矯形器可以預防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指內(nèi)收、屈腕等畸形，手指屈肌痙攣嚴重時可使用分指板(級推薦，B級證據(jù)). 可使用通用型踝足矯形器(AFO)，中、重度小腿三頭肌痙攣可使用踝鉸鏈雙向可調(diào)式AFO