談運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯的幾種思維方法

1、談運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯的幾種思維方法1小青龍湯加附子加石膏的思考2對(duì)張仲景經(jīng)方辯證體系的粗淺認(rèn)識(shí)5陸淵雷對(duì)桂枝湯的解釋8談運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯的幾種思維方法傷寒論壇+仲學(xué)匯通/bbs/thread-57112-1-1.html發(fā)表于 2009-3-26 20:52傷寒論麻黃附子細(xì)辛湯，乃治療太陽(yáng)，少陰兩感證的高效方。原書謂，“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之?！睖^歌訣曰，“麻黃附子細(xì)辛湯，發(fā)表溫經(jīng)兩法彰；苦非表里相兼治，少陰發(fā)熱曷能康？”因太陽(yáng)、少陰兩感證的基本病機(jī)為心腎陽(yáng)虛，復(fù)感寒邪，表里同病，故用麻黃發(fā)表散寒，附子強(qiáng)心，細(xì)心搜剔、溫

2、散深入少陰之寒邪。本方藥僅三味，配伍精當(dāng)，功專效宏，臨床運(yùn)用機(jī)會(huì)頗多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了原書的適應(yīng)范圍，而可廣泛運(yùn)用于內(nèi)、外、婦、兒、五官科等多種病證。目前臨床上存在的主要問(wèn)題是：有的醫(yī)者畏懼麻辛附而不敢使用；有的即使遇到適應(yīng)證，亦不原單獨(dú)或稍事加味使用（僅加一二味），而必加減的面目全非，或喧賓奪主。若如此則療效自然降低，甚至無(wú)效。適至反思之時(shí)，不咎思維方法之誤，反怨經(jīng)方難用。俗語(yǔ)云，“工欲善其事，必先利其器”。茲結(jié)合若干病例，談?wù)勥\(yùn)用本方的幾種思維方法，以其拋磚引玉。 1.方證對(duì)應(yīng)法 方證對(duì)應(yīng)，又稱方證相應(yīng)、方劑辨證、湯證辨證等，乃張仲景著作的一大特色。按照方證對(duì)應(yīng)原則，只要臨床特征性癥候與仲景書中

3、的描述相符合，就可將經(jīng)方信手拈來(lái)，而不必受后世創(chuàng)立的諸種辨證方法的限制。直而言之，這實(shí)際上是在重復(fù)仲景當(dāng)年的臨床實(shí)踐，堪稱運(yùn)用經(jīng)方的一條捷徑。如1992年3月曾治我院某男，62歲?；颊咧苌韾汉?，背部尤甚，困倦欲眠，但臥床又難成寐，已歷3日。其人行瘦色蒼，嗜煙多年，宿患肺氣腫。3年前曾攝胸片發(fā)現(xiàn)肺部有一陰影，初懷疑為腫瘤，經(jīng)抗炎治療后陰影消失。但3年來(lái)每年平均發(fā)病34次，每次癥狀均以惡寒思睡為主，且必須住院15-30天，疊經(jīng)輸液（藥用抗生素、維生素、肌苷等）、輸血方能漸漸緩解。西醫(yī)每次診斷均為“肺氣腫”“重感冒”。這次本應(yīng)住院，但患者一想起歷次輸液時(shí)手背腫脹難忍，便心有余悸，故欲先服中藥一試，如

4、不效再住院?？淘\：體溫36.8度,精神萎靡,困倦思睡,納尚可,舌淡苔薄白,脈沉細(xì)。傷寒論少陰病篇提綱證是“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！苯窕颊甙l(fā)病伊始，便周身惡寒，困倦思睡，脈沉細(xì)，顯系寒邪直中少陰，而與提綱證基本符合。故筆者不受本醫(yī)歷次同一診斷與治療的任何束縛，而擬使用方證對(duì)應(yīng)法，投麻黃附子細(xì)辛湯溫經(jīng)解表。但慮其年老體虛，且發(fā)病已3日，恐汗多傷正，故不用生麻黃而用炙麻黃，再加炙甘草以匡扶正氣。處方：炙麻黃10g，熟附片15g（先煎半小時(shí)），北細(xì)辛6g，炙甘草6g。服1劑，并無(wú)汗出，但周身惡寒，困倦思睡等癥狀漸漸消失，精神轉(zhuǎn)佳。隨訪1年未復(fù)發(fā)?？梢姺阶C對(duì)應(yīng)法，實(shí)為準(zhǔn)確運(yùn)用麻黃附子細(xì)辛湯的一條

5、捷徑。2.病機(jī)推求法內(nèi)經(jīng)要求醫(yī)者“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之”。而“謹(jǐn)守病機(jī)”的前提是準(zhǔn)確的推求病機(jī)，即在盡可能詳盡地審查病癥，完整的占有四診資料的基礎(chǔ)上，通過(guò)由此及彼、由表及里的歸納概括，分析綜合，最后作出病機(jī)診斷，以利于譴選高效方藥。如前所述，在傷寒論中，麻黃附子細(xì)辛湯證的基本病機(jī)是心腎陽(yáng)虛，復(fù)感寒邪，表里同病。這是就外感時(shí)病而言。若系內(nèi)傷雜病，其基本病機(jī)則為陽(yáng)虛寒凝。實(shí)踐證明，臨證時(shí)只要細(xì)心體察，準(zhǔn)確推求出病機(jī)并不困難。然而在四診資料不全時(shí)（病人函診時(shí)經(jīng)常遇到），就比較麻煩了。如中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生1993年第7期刊出拙文左小腿劇痛25天之后，于9月初收到江蘇省張家港市化肥廠衛(wèi)生所范

6、醫(yī)生來(lái)信稱：其妻右膝關(guān)節(jié)疼痛多年（有右膝外傷史10余年），經(jīng)X光攝片，診斷為“右副韌帶損傷伴脛骨上端輕度骨質(zhì)增生”。該市一醫(yī)院曾動(dòng)員其手術(shù)治療。因經(jīng)常復(fù)發(fā)，特函診求服中藥。筆者讀信數(shù)遍，茫然無(wú)從下手，連擬數(shù)方，皆不中意。不得已勉力從俗，寄去習(xí)用治療久痹的桂枝芍藥知母湯加活血通絡(luò)藥物；并告以四診資料不全，無(wú)法推求病機(jī)以明確診斷，希望補(bǔ)充云云。范氏于10月13日來(lái)信說(shuō)：服藥6劑乏效?；颊唠p下肢酸重，局部腫脹，壓痛明顯，右膝肌肉輕度萎縮，近2天因參加田間勞動(dòng)，頓覺(jué)行走不便中醫(yī)四診：面色少華，舌淡紅，根部有少量白苔，脈濡緩，痛處喜溫怕冷。筆者據(jù)此推求其病機(jī)可能屬于陽(yáng)虛寒凝，遂寄去重劑麻黃附子細(xì)辛湯加味

7、：生麻黃30g，熟附片50g（先煎1小時(shí)），北細(xì)辛20g，熟地60g。囑服6劑，范氏于12月30日來(lái)信說(shuō)，“您寄給我的處方，我愛(ài)人服用后效果很好！共服6劑，右膝疼痛全部消失，同原來(lái)一樣。經(jīng)劇烈的體力勞動(dòng)亦無(wú)任何不適?！庇终f(shuō)“經(jīng)多次病例驗(yàn)證麻黃附子細(xì)辛湯對(duì)治療腰腿痛有特效”。所謂“特效”，故為偏激的美譽(yù)，但亦足以說(shuō)明推求病機(jī)法對(duì)于譴選高效方藥的重要性。而譴方不諳病機(jī)，猶如盲子夜行。3.體質(zhì)辨證法人之體質(zhì)，稟于先天，成于后天。而人稟五行，各有偏重。早在內(nèi)經(jīng)上就記載著太陰之人、少陰之人、少陽(yáng)之人、陰陽(yáng)和平之人以及木形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征與治療宜忌等內(nèi)容。傷寒論上提

8、到的“酒客”、“淋家”、“瘡家”、亡血家”等，亦屬于體質(zhì)辨證的范疇。歷代大多重視體質(zhì)辨證，如近代名醫(yī)張錫純關(guān)于體質(zhì)辨證的論說(shuō)更為確切具體，且經(jīng)得起臨床驗(yàn)證。他在醫(yī)學(xué)衷中參西錄中寫到，“外感之著人，恒視人體之稟賦為轉(zhuǎn)移，有如時(shí)氣之流行，受病者或同室同時(shí)，而其病之偏涼偏熱，或迥有不同。蓋人臟腑素有積熱者，外感觸動(dòng)之則其熱更甚；其素有積寒者，外感觸動(dòng)之則其寒益甚也”。而麻黃附子細(xì)辛湯證的體質(zhì)病理就是素體陽(yáng)虛。故筆者治療風(fēng)寒外感，常存一“素體陽(yáng)虛”之念于胸中，使麻黃附子細(xì)辛湯大有用武之地。如1991年冬治一男患，47歲。其人反復(fù)感冒1月余，曾用過(guò)人參敗毒散、小柴胡湯、桂枝湯合玉屏風(fēng)散等，均無(wú)顯效。刻診

9、：眠食尚可，能堅(jiān)持工作。惟下午及晚上背心發(fā)冷，頭面畏風(fēng)，流清涕，舌淡紅苔薄白，脈稍弱似無(wú)明顯陽(yáng)虛之象，緣何以上方藥無(wú)顯效呢？細(xì)詢之，方知其人經(jīng)常腰痛綿綿，脾胃素畏寒涼，夏季也不敢吃生冷之物，屬于陽(yáng)虛體質(zhì)無(wú)疑。乃投以麻黃附子細(xì)辛湯：生麻黃15g，熟附片30g（先煎半小時(shí)），北細(xì)辛15g。僅此1劑，諸恙霍然?；貞?0年前，筆者在成都讀書時(shí)，我校劉教授頗善醫(yī)道，惟自身常年失眠一證，遍用諸方，療效平平，深以為苦。因聞城里一老中醫(yī)一年四季治病，無(wú)論男女老幼，亦無(wú)論所患何病，開手便是麻黃附子細(xì)辛湯，竟而門庭若市，門診人次逾百，且經(jīng)年不衰，于是“火神菩薩”聲明鵲起，便往一試之。既至，老醫(yī)令其伸舌，隨口吟曰“

10、麻黃附子細(xì)辛湯”。助手立即抄方與之。劉教授悻悻然，又轉(zhuǎn)思不姑妄從之，遂抓藥2劑。不意服完1劑，當(dāng)夜竟然安睡！筆者因訝其異，曾訪問(wèn)過(guò)一些病人。據(jù)說(shuō)此老中醫(yī)經(jīng)年累月如此開方，僨事者偶爾有之，但有效率仍然很高。至于其觀舌之“訣竅”則是：凡舌質(zhì)不現(xiàn)明顯熱象者，便一律使用麻黃附子細(xì)辛湯。此與明代張介賓治病，凡無(wú)熱象者便賞用溫補(bǔ)藥物，豈非如出一轍？筆者附記于此，絕非欣賞這種置四診八綱的簡(jiǎn)單化、公式化的所謂“絕招”，只不過(guò)是說(shuō)明麻黃附子細(xì)辛湯適應(yīng)范圍廣，運(yùn)用機(jī)會(huì)多而已 。若能講究臨證思維方法，其效必彰！=小青龍湯加附子加石膏的思考傷寒論壇+傷寒學(xué)術(shù)交流會(huì)/bbs/

11、thread-57110-1-1.html發(fā)表于 2009-3-26 20:43【摘要】小青龍湯的加味，曹穎甫、祝味菊主張加附子，張錫純主張加石膏，形同冰炭。曹氏認(rèn)為，本年新病，可以用原方輕劑治愈。而十年宿疾，未易奏功，則需增加麻黃、細(xì)辛劑量，同時(shí)加用附子。而祝味菊治咳喘亦常用小青龍湯加附子。痰飲當(dāng)以溫藥和之，小青龍湯藥性偏溫，本是藥癥相合，但張氏認(rèn)為“外感痰喘之證又有熱者，十之八九”，所以運(yùn)用時(shí)必加石膏。小青龍湯加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，無(wú)熱者，用本方輕劑，寒重者加附子，有熱者加石膏。多年宿疾，及反復(fù)難愈的頑癥，無(wú)熱者加附子，有熱者再加石膏。 【關(guān)鍵詞】小青龍湯 加附子 加石膏

12、小青龍湯乃千古名方，尤在涇金匱翼說(shuō):“此散寒蠲飲之神劑?！庇捎诏熜ё恐玫綇V泛運(yùn)用，前賢各家討論頗多，所論加減方法，均為經(jīng)驗(yàn)之談，值得學(xué)習(xí)，但有的觀點(diǎn)相互對(duì)立，令人莫衷一是。如滬上名醫(yī)徐仲才、朱錫琪等認(rèn)為用本方治咳喘時(shí)，當(dāng)去桂枝，“使無(wú)過(guò)散耗正之慮，無(wú)發(fā)熱不用?！倍鴤摫痉胶蟮募訙p中卻有“若喘去麻黃，加杏仁”之語(yǔ)。不少醫(yī)家認(rèn)為五味子酸收斂邪，而惲鐵樵則認(rèn)為五味子監(jiān)制細(xì)辛，不可不用，并舉家北生先生醫(yī)案，談到某滬醫(yī)為使細(xì)辛之力專而去五味子，結(jié)果“此藥入口，才兩刻鐘許，病人汗脫而逝”。對(duì)于芍藥，經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄說(shuō)“輕用或省除之，奏效如一”，而上海市名中醫(yī)邵長(zhǎng)榮則認(rèn)為芍藥“防止麻黃的副作用”，在出現(xiàn)心悸

13、、汗多等癥時(shí)，加重芍藥的劑量。特別是關(guān)于本方的加味，曹穎甫、祝味菊主張加附子，張錫純主張加石膏，形同冰炭，作為后學(xué)者尤當(dāng)詳加思考領(lǐng)會(huì)。曹穎甫、祝味菊主張加附子曹穎甫，近代經(jīng)方派代表，其經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄云：“予近日治丁姓婦十年痰飲，遇寒即劇，日晡所惡寒而喘，亦用此方。方用麻黃三錢，細(xì)辛二錢，干姜三錢，白術(shù)三錢，半夏三錢，桂枝四錢。服經(jīng)二劑，咳喘略減，而無(wú)汗惡寒如故。再加麻黃二錢，合五錢，細(xì)辛加一錢，合三錢，外加杏仁四錢，炮附子四錢，效否待明日方知。然姜生治張君，兩用輕劑而即效者，實(shí)由本年新病，不同宿疾之未易奏功也?！睆纳鲜鲠t(yī)案可見，曹氏認(rèn)為，本年新病，可以用原方輕劑治愈。而十年宿疾，未易奏功，則需增加

14、麻黃、細(xì)辛劑量，同時(shí)加用附子。這樣加味，有麻黃附子細(xì)辛湯意。痰飲的成因是“寒水凝冱不出，因與脾臟之濕，合并而成飲。水氣在胃之上口，胃不能受，則為干嘔，為咳為喘”。故治咳喘以化痰飲為主要方法。“水合痰涎阻于上膈，則食入而噎?！倍鴤撔∏帻垳胶笥小叭粢ヂ辄S，加附子一枚，炮”的加減法，顯然也為溫腎散寒、利水化飲。附子對(duì)于“病在寒水之臟不能納氣”的咳喘，還有溫腎納氣的作用。丁婦十年痰飲，病已及腎，當(dāng)用附子。祝味菊治咳喘亦常用小青龍湯加附子。他認(rèn)為：“哮喘為陰陽(yáng)俱虛，痰濁為祟，肺分泌痰涎愈虛，則陰愈虛，陽(yáng)虛用溫，陰虛不能用甘寒，始克有濟(jì)?！弊Ｊ蠈?duì)于陰陽(yáng)俱虛之證，一向主張溫陽(yáng)為先，反對(duì)寒涼。張錫純

15、主張加石膏張錫純，民國(guó)時(shí)期最負(fù)盛名的醫(yī)家，其醫(yī)學(xué)衷中參西錄說(shuō)：“平均小青龍湯之藥性，當(dāng)以熱論，而外感痰喘之證又有熱者，十之八九，是以愚用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺(jué)熱，或脈象有熱者，則必加生石膏五六錢，使藥性之涼熱歸于平均。若遇證之覺(jué)熱，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強(qiáng)。若因其脈虛用人參于湯中者，即其脈分毫無(wú)熱，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補(bǔ)之力。至其證之或兼煩躁，或表里壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩，方能有效?！碧碉嫯?dāng)以溫藥和之，小青龍湯藥性偏溫，本是藥癥相合。但張氏認(rèn)為“外感痰喘之證又有熱者，十之八九”，所以運(yùn)用時(shí)，必加石膏。張氏舉病例說(shuō)明：“

16、曾有問(wèn)治外感痰喘于愚者，語(yǔ)以當(dāng)用小青龍湯及如何加減之法，切囑其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病發(fā)，自治不愈，勢(shì)極危殆，倉(cāng)惶迎愚。既至知其自服小青龍湯兩劑，每劑加生石膏三錢，服后其喘不止，轉(zhuǎn)加煩躁，惴惴惟恐不愈。乃仍為開小青龍湯，去麻黃，加杏仁，又加生石膏一兩。一劑喘止，煩躁亦愈十之八九。又用生龍骨、生牡蠣各一兩，蘇子、半夏、牛蒡子各三錢，生杭芍五錢（此方系后定之從龍湯），為其仍有煩躁之意又加生石膏一兩。服后霍然全愈。此證系不敢重用生石膏，幾至病危不起。彼但知用小青龍湯以治外感痰喘，而不重用生石膏以清熱者，尚其以茲為鑒哉?！北踞t(yī)案從正反兩方面說(shuō)明小青龍湯加石膏的重要性。學(xué)習(xí)與思考小青龍湯加附

17、子，本來(lái)是原書方后的加減法。曹氏根據(jù)“惡寒無(wú)汗，遇寒即劇”的癥狀而加，屬辨證用藥。另考慮到十年宿疾與本年新病的不同，前者病已由肺及腎，腎陽(yáng)虛虧，影響腎氣攝納，故用附子溫腎攝納。徐仲才認(rèn)為此類患者也常見于反復(fù)發(fā)作的頑固病例。古人云： “脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！?“五臟之病，窮必及腎。”用附子溫腎以利水，也是痰飲治本之法，故屬針對(duì)病機(jī)用藥。與曹氏相反，張氏“用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏”，言下之意，也從來(lái)不加附子。他加石膏有四種情況：癥不熱，脈不熱或有熱，加五六錢。癥熱，脈熱或不熱，加一兩左右。病情需要用人參，脈虛無(wú)熱，加一兩左右。煩躁，表里壯熱，加一兩半至二兩。在、二種情況，石膏

18、為脈癥有熱而加，屬辨證用藥。而、二種情況，脈癥不熱，但為平衡藥性而加。又因?yàn)椤巴飧刑荡C又有熱者，十之八九”，所以前者居十之八九。一般而言，用藥寒熱，當(dāng)視脈癥寒熱而定。同樣運(yùn)用辨證論治，曹張二人用藥截然不同。二人均為民國(guó)時(shí)期著名醫(yī)家，時(shí)代相同。曹居滬上，張住河北。南方用藥宜涼，北方用藥宜溫。因時(shí)因地，理當(dāng)曹習(xí)用石膏，張習(xí)用附子才是。而實(shí)際情況正好相反，或許辨證論治的過(guò)程多少受到醫(yī)者個(gè)人的主觀影響。小青龍加石膏湯，亦仲景方。金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣曰：“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水氣，小青龍加石膏湯主之?！苯饏T發(fā)微解釋說(shuō)：“太陽(yáng)失表，汗液留積胸膈間，暴感則為肺脹，浸久即成痰飲。使

19、其內(nèi)臟無(wú)熱，雖不免于咳，必兼見惡寒之象，惟其里熱與水氣相摶，乃有喘咳目如脫狀或喘而并見煩躁。要之脈浮者當(dāng)以汗解，浮而大，則里熱甚于水氣，故用越婢加半夏湯，重用石膏以清里而定喘。脈但浮，則水氣甚于里熱，故用蠲飲之小青龍湯加石膏，以定喘，重用麻桂姜辛，以開表溫里，而石膏之劑獨(dú)輕?！庇纱朔治?，曹氏所治，乃痰飲日久，內(nèi)臟無(wú)熱，兼見惡寒者，故加附子。張氏所治，乃暴感肺脹，里熱與水氣相摶者，故加石膏。張氏也說(shuō)：“臨證細(xì)心品驗(yàn)，知外感痰喘之挾熱者，其肺必脹，當(dāng)仿金匱用小青龍湯之加石膏，且必重加石膏方效?！比欢?，30年中，張氏竟未遇到痰飲日久，內(nèi)臟無(wú)熱，兼見惡寒者？或許張氏自有另外的考慮吧。雖然張氏認(rèn)為：“外

20、感痰喘之證又有熱者，十之八九?！毕氡仄渲锌傆幸徊糠制錈岵簧酰约邮?，主要還是為了平衡藥性。但筆者認(rèn)為，治痰飲當(dāng)以溫藥，正需要小青龍湯藥性之熱，如張氏加石膏，藥性轉(zhuǎn)平，反而與病不利。另一方面，小青龍湯加人參，張氏尚且要加石膏，若小青龍湯加附子，按張氏之理，則更要加石膏了。而小青龍湯膏附同加，雖無(wú)文獻(xiàn)記載，但麻黃與膏附同用，則金匱有之。水氣病篇越婢湯方，方后有：“惡風(fēng)加附子一枚”。所以，小青龍湯加附子后，若出現(xiàn)熱象，似可以再加石膏。北京名醫(yī)趙錫武曾說(shuō)：“喘息亦即哮喘，以小青龍湯為主方，挾有熱象者小青龍湯與麻杏石甘湯合用。脈微細(xì)、惡寒、嗜睡者麻黃附子細(xì)辛湯加黑錫丹治之。” 他的話有助于我們對(duì)以

21、上文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)與思考作一小結(jié)。小青龍湯加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，無(wú)熱者，用本方輕劑，寒重者加附子，有熱者加石膏。多年宿疾，及反復(fù)難愈的頑癥，無(wú)熱者加附子，有熱者再加石膏。從中也可看到，前賢對(duì)成方進(jìn)行加減有如下原則：辨癥用藥，針對(duì)病機(jī)，平衡藥性。=對(duì)張仲景經(jīng)方辯證體系的粗淺認(rèn)識(shí)傷寒論壇+仲學(xué)匯通/bbs/thread-57113-1-1.html發(fā)表于 2009-3-26 20:53山東夏津經(jīng)方中醫(yī)研究室李冠杰張仲景的傷寒論和金匱要略本是一部書，即傷寒雜病論。這是一部中醫(yī)史上關(guān)于辯證施治最為經(jīng)典的著作，因此，該書所載的方劑被后世稱作“經(jīng)方”

22、。書中方劑，以其組方嚴(yán)謹(jǐn)，療效卓著而流傳于世。因張仲景之后此書經(jīng)歷了失散和后人的重新編撰，加之該書語(yǔ)言古奧難懂，所以給后人對(duì)此書的理解造成了一定的難度。后世醫(yī)家曾通過(guò)各種角度對(duì)傷寒雜病論進(jìn)行了大量的研究，取得了諸多成就。但是同時(shí)也出現(xiàn)在了許多觀點(diǎn)相左的解釋。然而，傷寒雜病論畢竟是一部醫(yī)學(xué)著作而不是文學(xué)藝術(shù)作品，她是一部論述辯證施治的專著。成為中醫(yī)經(jīng)典，即不是因?yàn)樗奈膶W(xué)風(fēng)格也不是因?yàn)樗恼Z(yǔ)言藝術(shù)，而是她的辯證施治理論與方劑應(yīng)用于臨床實(shí)踐“效如桴鼓”。所以，解釋張仲景的傷寒雜病論最貼切的就是傷寒雜病論本身及其臨床實(shí)踐。對(duì)于一個(gè)經(jīng)典醫(yī)學(xué)理論體系的解釋，不但要從邏輯上站得住腳，更重要的是能夠被臨床實(shí)

23、踐所驗(yàn)證。傷寒雜病論中的每一個(gè)方劑都有一個(gè)適用范圍，且用之得當(dāng)都能取得非凡的療效，所以傷寒雜病論的生命在于臨床實(shí)效，理解她的理論；學(xué)習(xí)她的方法；使用她的方劑都不能離開臨床應(yīng)用。下面就以書中的常用方劑小柴胡湯為例，依據(jù)小柴胡湯在臨床應(yīng)用中的相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料，分析一下小柴胡湯與疾病之間的關(guān)系，以及疾病與小柴胡湯適應(yīng)證之間的關(guān)系、疾病與方劑之間的關(guān)系等，進(jìn)而從臨床應(yīng)用的角度來(lái)分析理解傷寒雜病論的辯證體系。小柴胡湯的藥物組成：柴胡半斤、黃芩三兩、半夏半升、人參三兩、甘草三兩、生姜三兩、大棗十二枚。小柴胡湯的適應(yīng)證：往來(lái)寒熱；胸脅苦滿；嘿嘿不欲飲食；心煩喜嘔。為便于討論，僅列小柴胡湯適應(yīng)證的四大主證，并將其

24、余所有的小柴胡湯適應(yīng)證作為一個(gè)整體與四大主證一并稱作“小柴胡湯證”。 其他方劑類此。小柴胡湯臨床有治驗(yàn)的現(xiàn)代病名：胃炎、胃及十二指腸潰瘍、肝炎、脂肪肝、膽囊炎、胰腺炎、肝硬化、氣管炎、哮喘、心肌炎、高血壓、心律不齊、腎炎、腎病綜合征，腎絞痛、尿毒癥、癲癇、神經(jīng)官能癥、美尼爾綜合征、神經(jīng)性休克、糖尿病、甲亢、睪丸炎、性機(jī)能減弱、附睪炎、經(jīng)前期緊張綜合征、更年期綜合征、耳前庭神經(jīng)元炎、中耳炎、結(jié)膜炎、鞏膜炎、鼻炎、淋巴結(jié)炎等。（只選擇有代表性的病名而非全部）為了能夠更好的說(shuō)明問(wèn)題，我們把以上現(xiàn)代病名中的膽囊炎一病單列出來(lái)，并把對(duì)膽囊炎有臨床治驗(yàn)記載的經(jīng)方方劑做一個(gè)簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)。對(duì)膽囊炎有治愈案例的經(jīng)

25、方方劑：小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯、麻黃連翹赤小豆湯、桂枝人參湯、烏頭桂枝湯、麥門冬湯、橘枳姜湯、滑石代赭湯、梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、梔子厚樸湯、大黃甘草湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、梔子干姜湯、干姜黃連黃芩人參湯、黃連湯、半夏干姜散、桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯、小陷胸湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯、四逆散、枳實(shí)芍藥散、茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、梔子大黃湯、茵陳五苓散、大黃硝石湯、當(dāng)歸芍藥散、大黃附子湯、黃芩湯、黃芩加半夏生姜湯、大承氣湯、調(diào)胃承氣湯、溫經(jīng)湯、大黃牡丹皮湯等。從以上資料中我們至少可以明晰以下幾個(gè)問(wèn)題：第一 小柴胡湯與小柴胡湯證之間是一種無(wú)條

26、件的對(duì)應(yīng)關(guān)系。臨床上，假設(shè)患者的癥狀僅現(xiàn)小柴胡湯證，那么對(duì)其的治療方劑只有小柴胡湯為最佳施治方劑。第二 小柴胡湯與疾病之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系是有條件的。從上面的資料中可以看出，小柴胡湯有臨床治驗(yàn)的疾病名目繁多，幾乎涉及到了人體的各個(gè)系統(tǒng)的諸多器官。但是不管人體患了什么疾病，只要是現(xiàn)小柴胡湯證，與小柴胡湯就能取得捷效。第三 某一個(gè)具體的疾病與小柴胡湯之間沒(méi)有必然的對(duì)應(yīng)關(guān)系，如現(xiàn)小柴胡湯證可與小柴胡湯，不現(xiàn)小柴胡湯證，則應(yīng)該使用與其所現(xiàn)方證相適應(yīng)的方劑，如上面的膽囊炎，同是一個(gè)疾病，因所現(xiàn)的方證不同使用的方劑也不同。第四 同是一個(gè)小柴胡湯證，但病變所在的部位與性質(zhì)并不一定相同。如上述小柴胡湯有治驗(yàn)的各種疾

27、病，共同的特點(diǎn)是人體的癥狀反應(yīng)都表現(xiàn)為小柴胡湯證，但是病變的部位和病名相差甚遠(yuǎn)。第五 同一個(gè)疾病在不同的人體上的癥狀反應(yīng)不一定相同。如上述，同是膽囊炎，但是發(fā)生在不同的患者身上，所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀確大不相同，有的患者表現(xiàn)為小柴胡湯證，而有的患者則表現(xiàn)為半夏瀉心湯證、四逆散證等等。不言而喻，經(jīng)方體系中的每一個(gè)方劑在臨床應(yīng)用中都有著與上述小柴胡湯相同的特性，這正是我們理解經(jīng)方體系的一個(gè)基礎(chǔ)，也是關(guān)鍵所在。在傷寒雜病論中，每一個(gè)方劑都對(duì)應(yīng)著一個(gè)特定的適用范圍，（即某某方證）這個(gè)適應(yīng)范圍不是某一個(gè)單一的癥狀，而是由一些有代表性的典型癥狀組成的一個(gè)特定的癥狀群。僅憑一個(gè)孤立的癥狀很難作為確定方證的依據(jù)。比

28、如“發(fā)熱”一癥，小柴胡湯證可見、麻黃湯證、桂枝湯證、白虎湯證、麻黃附子細(xì)辛湯證等很多的方證中都可能出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀。臨床上僅憑一個(gè)癥狀或脈象根本就無(wú)法確定適用的方劑。只有一個(gè)癥狀（包括脈象）和其他癥狀同時(shí)出現(xiàn)時(shí)才能互為佐證。比如，當(dāng)“發(fā)熱”與“嘔”同時(shí)出現(xiàn)時(shí)就有可能是小柴胡湯證（嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之）當(dāng)發(fā)熱與“脈浮緊”、“身疼痛”、“惡寒”等癥狀同時(shí)出現(xiàn)時(shí)則有可能是麻黃湯證。傷寒雜病論中所謂方證的實(shí)質(zhì)，就是在總結(jié)方劑臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)之上，歸納出來(lái)的方劑與特定癥狀群之間規(guī)律性的對(duì)應(yīng)關(guān)系。而每一個(gè)方證所對(duì)應(yīng)的都是患病人體的一種特定的病理狀態(tài)。人體之所以患病，是因?yàn)樵谕饨缰虏∫蛩睾妥陨眢w質(zhì)變化的

29、共同作用下，人體內(nèi)部的平衡受到破壞的結(jié)果，或者說(shuō)是人體自身出現(xiàn)了某種偏差的反應(yīng)。（這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)有著本質(zhì)的區(qū)別）那么，具體是人體的內(nèi)部出現(xiàn)了什么問(wèn)題呢？中醫(yī)認(rèn)為患病人體所表現(xiàn)出來(lái)的癥狀正是人體內(nèi)部所出現(xiàn)偏差的直接反映?；蛘哒f(shuō)患病人體所表現(xiàn)出來(lái)的各種癥狀正是人體患病后的病理反應(yīng)。張仲景在傷寒雜病論中對(duì)此做了很多的論述，如“胃家實(shí)”、“虛故也”等等。后世醫(yī)家也對(duì)此進(jìn)行了諸多歸納與“發(fā)揮”，下面僅以其中的 “八綱辯證”、 “六經(jīng)辯證”與“辯方證”為線索。圍繞經(jīng)方辯證體系做簡(jiǎn)要的分析。首先是“八綱辯證”。所謂的“八綱”即是“陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)”。關(guān)于“八綱辯證”歷代醫(yī)家做過(guò)大量的論述，簡(jiǎn)單的說(shuō)

30、就是中醫(yī)在掌握了患病人體癥狀反應(yīng)規(guī)律的基礎(chǔ)上對(duì)人體所發(fā)生的某種偏差的一種定性的方法。例如陽(yáng)明病的大承氣湯證，中醫(yī)認(rèn)為此時(shí)的人體處在一種“里、實(shí)、熱”的陽(yáng)性狀態(tài)。這正是中醫(yī)的最大特色之一。（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此類病只能認(rèn)識(shí)到某某炎癥之類的疾病現(xiàn)象，但是對(duì)造成這種現(xiàn)象的 “實(shí)熱”卻絲毫沒(méi)有認(rèn)識(shí)。）具體的分析，“八綱”中“陰陽(yáng)”有賴于其他“六綱”，當(dāng)其他“六綱”的性質(zhì)確定之后，陰陽(yáng)自然也就明確了。凡言“陰陽(yáng)”必有其他“六綱”為內(nèi)容?！昂疅帷眲t是確定陰陽(yáng)的關(guān)鍵，也是在臨床辯證中的一個(gè)重要因素。寒者必為陰證，熱者必為陽(yáng)證。但是“虛實(shí)”卻有在某些情況下隨“寒熱”而改變其屬性的特點(diǎn)，比如，單獨(dú)論“虛實(shí)”時(shí)，虛則為陰

31、性，實(shí)即為陽(yáng)性。但當(dāng)虛與熱同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，虛則隨熱而同屬為陽(yáng)性，而當(dāng)實(shí)與寒同時(shí)出現(xiàn)時(shí)實(shí)亦隨寒而屬陰性。八綱中的表里是言病位所在，但概括不夠全面，尚有一個(gè)“半表半里”不在其中。嚴(yán)格的說(shuō)，八綱是后人在總結(jié)經(jīng)方辯證內(nèi)容時(shí)，加上了濃重的教條色彩。為了湊一個(gè)“八”而舍棄了許多重要因素，比如瘀血、水氣等等辯證內(nèi)容，已很難從“八綱”中表現(xiàn)出來(lái)。概括的說(shuō)，“八綱辯證”的重點(diǎn)側(cè)重于病性方面，在臨床上有很重要的實(shí)用價(jià)值。其次是“六經(jīng)辯證”。這是傷寒雜病論中被后世醫(yī)家炒的最熱的一個(gè)內(nèi)容，也是理解經(jīng)方辯證體系的一個(gè)關(guān)鍵。如果說(shuō)“八綱辯證”是側(cè)重于病性分析的辯證方法的話，那么“六經(jīng)辯證”則是從病位入手結(jié)合病性分析而確定治療

32、原則的一種辯證方法。問(wèn)題的關(guān)鍵在于如何理解張仲景的“六經(jīng)”本意。根據(jù)上述對(duì)小柴胡湯臨床應(yīng)用的分析，張仲景之“六經(jīng)病”應(yīng)該是由特定的癥狀群組成的六類具有典型代表性的病理狀態(tài)。人體患病實(shí)際就是人體的抵抗力與致病因子之間發(fā)生作用時(shí)（即正邪交爭(zhēng)）的一種反應(yīng)，但是由于體質(zhì)的差異，癥狀反應(yīng)的狀態(tài)也不相同。當(dāng)人體的抵抗機(jī)能表現(xiàn)為一種亢進(jìn)狀態(tài)時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)一系列相應(yīng)的癥狀，比如“發(fā)熱惡寒”或“蒸蒸而汗”或“脈浮、脈弦”等等。張仲景就把此類反映人體亢進(jìn)狀態(tài)的癥狀定性為三類陽(yáng)性病，即太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、陽(yáng)明病。當(dāng)人體的機(jī)能表現(xiàn)為一種陳衰狀態(tài)時(shí)，比如“但欲寐”、“下利清谷”、“脈細(xì)微”等等，則定性為三類陰性病，即少陰病、

33、厥陰病、太陰病。也就是所謂的“三陰三陽(yáng)”。在三陽(yáng)病中，凡是以“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”等癥狀為主要反應(yīng)特征時(shí)，就定義為三陽(yáng)病里的表證，統(tǒng)稱之為太陽(yáng)病，或者叫做表陽(yáng)證。而發(fā)生少陽(yáng)病典型癥狀反應(yīng)時(shí)即稱之為少陽(yáng)病，或稱半表半里陽(yáng)證。發(fā)生陽(yáng)明病典型癥狀反應(yīng)時(shí)就稱之為陽(yáng)明病，或稱為里陽(yáng)證。當(dāng)癥狀反應(yīng)表現(xiàn)為以“脈微細(xì)，但欲寐”為主要特征的陰性狀態(tài)時(shí)就定義為少陰病，或稱作表陰證。而癥狀表現(xiàn)為太陰病典型特征時(shí)就稱為太陰病，或稱里陰證。當(dāng)出現(xiàn)即非太陰癥也非少陰病的陰性癥狀反應(yīng)時(shí)，就統(tǒng)稱為厥陰病，或稱半表半里陰證。（詳見六經(jīng)病提綱，因厥陰病提綱有些特殊，本文暫不做詳細(xì)討論）辨別陽(yáng)性證與陰性證主要還是以“八綱辯證”中

34、的“寒熱、虛實(shí)”為依據(jù)。熱者為陽(yáng)，寒者為陰，“虛實(shí)”同樣有隨“寒熱”而變的屬性。這樣，“六經(jīng)辯證”實(shí)際已經(jīng)涵蓋了“八綱辯證”的內(nèi)容。這里面已概括了表、里、半表半里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)。于是便構(gòu)成了一個(gè)比較完整的辯證體系。但是依然無(wú)法涵蓋經(jīng)方辯證體系的全部?jī)?nèi)容。（比如：停水、瘀血等）盡管傷寒雜病論以三陰三陽(yáng)六病分類，但是張仲景并無(wú)意將其作為統(tǒng)領(lǐng)所有辯證因素的一個(gè)“萬(wàn)能大綱”，不然就不會(huì)再以相當(dāng)大的篇幅來(lái)論述雜病部分了。盡管“三陰三陽(yáng)”的分類方法確實(shí)概括了大多數(shù)常見病的癥狀反應(yīng)規(guī)律。但是，還有很多 “雜病”難以恰如其分的歸屬于某“經(jīng)”之列。其實(shí)“六經(jīng)辯證”在以下兩個(gè)方面有著更重要的意義，一方面是它揭

35、示了大部分常見病的癥狀反應(yīng)規(guī)律。比如，凡是癥狀以“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”為基本特征的一類疾病，不管是什么臟腑發(fā)生了病變，都應(yīng)歸屬于太陽(yáng)病，而在治療中也都必須遵循太陽(yáng)病的治療原則。這是一個(gè)很了不起的發(fā)明。它從臨床實(shí)踐的角度證實(shí)了中醫(yī)整體觀的正確性，即：人體的所有疾病都不是一個(gè)孤立的病變，而只是整體疾病的一個(gè)局部反應(yīng)。另一方面是為確定治療原則提供了病理基礎(chǔ)。比如：凡是太陽(yáng)病都以發(fā)汗為基本治療原則；陽(yáng)明病都以“下之”或清熱為治療原則；太陰病則以溫里為治療原則等等。但是也應(yīng)該看到，在臨床實(shí)踐中用“六經(jīng)辯證”的方法進(jìn)行辯證施治時(shí)對(duì)于某些雜病并不能十分吻合，即使是本經(jīng)病在某些情況下也不能完全適用。例如：太

36、陽(yáng)病原則上當(dāng)發(fā)汗，但是有許多特殊情況，即使是完全表現(xiàn)為太陽(yáng)病的癥狀也不能用發(fā)汗的方法來(lái)治療。如體液代謝不正常（小便不利或頻數(shù)）；嚴(yán)重失血（衄家、瘡家）等等，所以張仲景還特別注明了諸多不可發(fā)汗的條件。盡管如此，假設(shè)傷寒雜病論不用這種六類病型的分類方法的話，那么整個(gè)傷寒雜病論的論述就會(huì)變的異常的復(fù)雜和繁瑣。所以張仲景在本意上并沒(méi)有把所謂的“六經(jīng)”概念化、絕對(duì)化的意圖。僅用一個(gè)“六經(jīng)辯證”來(lái)概括極其復(fù)雜的人體生理和病理現(xiàn)象還是不夠的。所以，我們今天學(xué)習(xí)、理解經(jīng)方辯證體系也不應(yīng)該人為的使本來(lái)很復(fù)雜的問(wèn)題簡(jiǎn)單化。應(yīng)象臨床上的“有是證用是方”一樣，有什么辯證內(nèi)容就研究什么內(nèi)容。下面再來(lái)分析一下“辯方證”。

37、它是傷寒雜病論整個(gè)理論體系的基礎(chǔ)，在臨床上，所有的辯證施治都是以搜集癥狀開始，最終以確定治療方劑結(jié)束。它的一端是辯證的啟始點(diǎn)（搜集癥狀）另一端則是施治的落腳點(diǎn)（遣方用藥）。雖然每個(gè)方劑都有一個(gè)特定的適用范圍，或者說(shuō)是對(duì)應(yīng)著一種特定的病理狀態(tài)。（如麻黃湯證就是人體欲以出汗的方式排病于體外，但又不得汗出的一種狀態(tài)）但是在臨床實(shí)踐中，不同的方證之間卻存在著大量的癥狀交錯(cuò)現(xiàn)象，這就使中醫(yī)的辯證變的非常復(fù)雜。例如小柴胡湯證中的“心煩喜嘔”、“嘿嘿不欲飲食”等癥狀在很多其他方證中都可能見到，而且小柴胡湯又有“但見一證便是，不必悉俱”的特點(diǎn)，所以臨床上極易出現(xiàn)把其他方證當(dāng)作小柴胡湯證而投以小柴胡湯，或是把小

38、柴胡湯證當(dāng)作其他方證而誤投其他方劑的情況。因此，必須對(duì)同時(shí)出現(xiàn)的眾多癥狀進(jìn)行整體的綜合分析和歸類。也就是用前面提到的“八綱辯證”與“六經(jīng)辯證”等辯證方法進(jìn)行分析定性。在對(duì)疾病做準(zhǔn)確的定位、定性的分析之后，最終還必須具體的落實(shí)到某一個(gè)方劑上，也就是要有一個(gè)確定方證的過(guò)程。所以說(shuō)“辯方證”是整個(gè)辯證施治的最后一環(huán)，也是最為重要的一個(gè)內(nèi)容。以太陽(yáng)病為例，按治療原則當(dāng)發(fā)其汗，但卻不是所有的發(fā)汗方劑都能適用，還必須進(jìn)一步的分析是脈浮緊還是浮緩，是有汗還是無(wú)汗，有無(wú)煩躁等等，從而確定適用麻黃湯還是桂枝湯或是大青龍湯等等。這是整個(gè)辯證施治的最為關(guān)鍵的一步，如果辯證很正確，但是對(duì)方證卻不能熟記于心，或是理解不

39、到位，在最后確定施治方劑時(shí)就容易出現(xiàn)偏差而不能確保療效，甚至可能會(huì)出醫(yī)療事故。綜上所述，“八綱辯證”也好，“六經(jīng)辯證”也好，“辯方證”也好，都是從不同的角度和不同的側(cè)面來(lái)詮釋張仲景的辯證體系，但是又都不夠全面，只有把這三種方法有機(jī)地整合在一起才能從中體悟張仲景經(jīng)方辯證體系的全貌。一個(gè)中醫(yī)辯證體系之所以如此的難以概括，正是因?yàn)樗陀^地反映了人體和疾病的復(fù)雜性。這種復(fù)雜性在臨床實(shí)踐中顯的尤其突出，當(dāng)患者所現(xiàn)癥狀與某一方證有所出入時(shí)，還有必要對(duì)相應(yīng)的方劑進(jìn)行加減。（但必須是在經(jīng)方理論體系指導(dǎo)之下的加減）有時(shí)還會(huì)同時(shí)出現(xiàn)兩或兩個(gè)以上的方證，還必須將相應(yīng)的方劑合方應(yīng)用等等。很顯然，張仲景的傷寒雜病論絕不是一本在癥狀與方劑之間畫一個(gè)等號(hào)的小冊(cè)子，當(dāng)然她也不是一個(gè)雜亂無(wú)章的“大雜燴”。她科學(xué)客觀地揭示了人體與疾病之間的規(guī)律、疾病反應(yīng)與方藥之間的規(guī)律。至此，我們不難看出，張仲景的傷寒雜病論不僅揭示了患病人體客觀存在的癥狀反應(yīng)規(guī)律，同時(shí)在此規(guī)律的基礎(chǔ)上，還制定出了一整套行之有效的治療原則和適應(yīng)這些治療原則的百試百驗(yàn)的特效方劑。這不僅是中醫(yī)醫(yī)學(xué)的一個(gè)高峰，也是對(duì)人類醫(yī)學(xué)的一個(gè)偉大的貢獻(xiàn)。關(guān)注論壇很長(zhǎng)時(shí)間了，以前都是看的多參與的少，偶爾參加討論也是由弟子代言。年前于青島收徒兩人，并前去做了幾天的“指導(dǎo)”。此行感觸頗深，兩位學(xué)生都已學(xué)中醫(yī)近十年且很勤奮，其中一個(gè)學(xué)生光是精選的中醫(yī)書籍就有價(jià)值近萬(wàn)元之