病史書寫規(guī)范PPT參考課件.ppt

1、病歷書寫規(guī)范,昆明醫(yī)學院臨床技能中心 楊玉萍,1,病歷的概念,病歷是醫(yī)務人員記錄疾病診療過程的文件，同時也客觀、完整、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過極其結果。 因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學科學的檔案。,2,現(xiàn)代病歷的分類,紙質(zhì)病歷 電子病歷（computer patient record，CPR)，我國正在試點。該病歷是未來病歷的發(fā)展趨勢和目標，其法律保護問題有待解決。,3,病歷書寫的種類,住院病歷 住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等 門診病歷（包括急診病歷）,4,病歷的功能,診治疾病的

2、原始記錄 醫(yī)學科研與教育的基礎資料 真實反映醫(yī)院的服務質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量 支付憑證 法律的可靠證據(jù),5,病歷的功能擴展,刑事或者民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險理賠的依據(jù) 醫(yī)保付費憑據(jù) 醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù),6,書寫病歷的規(guī)范和依據(jù),以法律、法規(guī)為依據(jù) 病歷書寫基本規(guī)范 醫(yī)療護理常規(guī) 醫(yī)療事故處理條例 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,7,書寫病歷的規(guī)范和依據(jù),專業(yè)知識 專業(yè)書籍 ： 診斷學 內(nèi)科學 外科學 婦產(chǎn)科學 兒科學等,8,書寫病歷的基本要求,嚴肅認真，客觀如實 系統(tǒng)完整，條理清楚 語言規(guī)范，描述準確 字跡清晰，切忌涂改,9,病歷書寫的種類,住院病歷 住院病歷、入院記錄、首次病程錄、病

3、程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等 門診病歷（包括急診病歷）,10,病歷書寫的內(nèi)容,一般項目,住 院 病 歷,住院號,11,病歷書寫的內(nèi)容,主訴 現(xiàn)病史 既往史 系統(tǒng)回顧 個人史 婚姻史 月經(jīng)史及生育史 家族史,病史,12,病歷書寫的內(nèi)容,主訴 = 主要癥狀 + 時間,病史 主訴,13,病歷書寫的內(nèi)容, 作為某一系統(tǒng)疾病的診斷向?qū)В?主訴要有一定的意向性； 應簡明扼要，不超過20個字或三個主要癥狀； 診斷名稱及體征一般不作為主訴，但有些 可被患者感知的體征可作為主訴。,病史 主訴,14,病歷書寫的內(nèi)容,內(nèi)容包括： 起病情況：時間、地點、誘因、原因等； 主要癥狀

4、發(fā)生發(fā)展的情況：按癥狀發(fā)生的先后詳細描述癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間、緩解或加重的因素等；,病史 現(xiàn)病史,15,病歷書寫的內(nèi)容, 伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀，記述其發(fā)生的時間、特點和演變情況，與主要癥狀的關系，及有鑒別意義的陰性癥狀； 診治情況：外院就診、檢查、治療、診斷情況、曾用藥物，尤其是特殊藥物，如激素、抗癆藥物、抗生素應記錄用法、用量和時間； 一般情況：患病以來的飲食、大小便、睡眠、體重。,病史 現(xiàn)病史,16,病歷書寫的內(nèi)容, 現(xiàn)病史的時間應與主訴保持一致； 既往所患疾病與本次直接有關，則記入現(xiàn)病史，無關，則記入既往史； 時間用倒推法，數(shù)字前后應一致； 應精練，類同的癥狀不需反復

5、描述，但癥狀的性質(zhì)、程度等發(fā)生變化時應記錄變化的情況。,病史 現(xiàn)病史,17,病歷書寫的內(nèi)容,內(nèi)容： 既往健康狀況 急慢性傳染病史 手術史 外傷史 藥物過敏及過敏性疾病史 預防接種史,病史 既往史,18,病歷書寫的內(nèi)容, 按時間先后順序記錄； 診斷肯定者可用疾病名稱加引號，并交代目前疾病狀態(tài)； 診斷不肯定者，可簡述其癥狀、時間和轉歸。,病史 既往史,19,病歷書寫的內(nèi)容,內(nèi)容： 社會經(jīng)歷：出生地、遷移情況、移居地、受教育程度； 職業(yè)及工作條件：工種、勞動環(huán)境、毒物的接觸情況和時間； 習慣與嗜好：生活、飲食習慣，煙、酒嗜好（量和時間），其他異嗜物和麻醉毒品。,病史 個人史,20,病歷書寫的內(nèi)容,末

6、次月經(jīng)時間 （或絕經(jīng)年齡）,病史 月經(jīng)史,初潮年齡,行經(jīng)期（天） 月經(jīng)周期（天）,經(jīng)血的量和顏色，有無痛經(jīng)，白帶情況等,21,病歷書寫的內(nèi)容,婚姻狀況，結婚、離婚年齡，對方健康狀況，夫妻關系，妊娠與生育次數(shù)和年齡，生產(chǎn)情況，流產(chǎn)次數(shù)，兒女健康狀況。,病史 婚育史,22,病歷書寫的內(nèi)容,家族中其他親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情況，遺傳病史，有無同類疾病患者；對已死亡的直系親屬，要記錄死亡的原因及年齡。,病史 家族史,23,病歷書寫的內(nèi)容,TPRBP 一般狀況 皮膚粘膜 淋巴結 頭部 頭顱 眼 耳 鼻 口腔 頸部,體格檢查,24,病歷書寫的內(nèi)容,胸部 胸廓 肺臟 視 觸 叩 聽 心臟 視 觸

7、 叩 聽 血管 橈動脈 周圍血管征,體格檢查,25,病歷書寫的內(nèi)容,腹部 視 觸 叩 聽 肛門、直腸 外生殖器 脊柱 四肢 神經(jīng)反射 ?？茩z查,體格檢查,26,病歷書寫的內(nèi)容,實驗室及器械檢查 病歷摘要 初步診斷： 記錄者簽名,27,病歷書寫的內(nèi)容,臨床診斷的內(nèi)容與格式 病因診斷（分型與分期）： 風濕性心臟病 病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關閉不全 心臟擴大 病理生理診斷（功能診斷）：心功能級 （心衰級） 并發(fā)癥： 房顫 伴發(fā)癥： 腸蛔蟲,28,病歷書寫基本規(guī)范,（一）新規(guī)定、新要求 1.擴大了病歷的內(nèi)涵 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。

8、 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 護理記錄、手術護理記錄歸入病歷。 輔助檢查報告單：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名。,29,病歷書寫基本規(guī)范,2.住院病歷 可用藍黑墨水、碳素墨水書寫 門診病歷（需復寫的資料） 可用藍或黑色的圓珠筆書寫,30,病歷書寫基本規(guī)范,3.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 4.當上級醫(yī)務人員審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保

9、持原記錄清楚、可辨。,31,病歷書寫基本規(guī)范,5.特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。 在實施保護性醫(yī)療措施時，可由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄,32,病歷書寫基本規(guī)范,6.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應當在搶救結束后，6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r間，搶救記錄中的搶救時間，以及開具醫(yī)囑的時間，要求具體到分鐘

10、。 7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護士親筆簽名。 8.入院記錄既往史中增加了輸血史。,33,病歷書寫基本規(guī)范,9.24小時內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 10.24小時內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。,34,病歷書寫基本規(guī)范,11.手術同意書 內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 12.特殊檢查、特殊治療同意

11、書 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,35,病歷書寫基本規(guī)范,（二）與既往要求有不同之處的病歷書寫項目 1.規(guī)定患者每次門（急）診就診應有門（急）診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。（急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘） 復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。,36,病歷書寫基本規(guī)范,2.入院記錄： 一般情況由12項減少單位或住址、對供史者可靠程度的

12、判斷。 既往史中增加了輸血史。 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。 初步診斷，應主次分明 再次或多次入院記錄：因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)院時。,37,病歷書寫基本規(guī)范,3.規(guī)定各項病歷記錄完成時限、書寫責任人： 入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師于患者入院后24小時內(nèi)完成首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內(nèi)完成。 主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。 搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記； 出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院24小時內(nèi)完成；,38,病歷書寫基

13、本規(guī)范,死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時內(nèi)完成； 死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。 手術記錄由術者于術后24小時內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書寫時，但應有手術者簽名； 術后首次病程記錄應當由手術醫(yī)師在患者術后即刻書寫完成；,39,病歷書寫基本規(guī)范,4.病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄間隔時間 病程記錄：對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。,40,病歷書寫基本規(guī)范,病程記錄須包括： 、對疾病診斷治療的分析； 、更改治療、

14、用藥方法的依據(jù)； 、上級醫(yī)師查房的意見、指示（不是綜合）； 、更改治療、用藥、方法的結果； 、疾病治療前后的癥狀和體證；,41,病歷書寫基本規(guī)范,、院內(nèi)外專家會診記錄； 、病理報告結果； 、重要的輔助檢查報告結果； 、傷口愈合情況； 、向家屬、單位交待病情的記錄,42,病歷書寫基本規(guī)范,上級醫(yī)師查房時間：主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。,43,病

15、歷書寫基本規(guī)范,（三）其他需注意的內(nèi)容： 1.病程記錄內(nèi)容包括：患者病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改的理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等,44,病歷書寫基本規(guī)范,2.階段小結由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。包括本月病情變化、主要用藥名稱、劑量及效果，目前病情，下一步診療意見。,45,病歷書寫基本規(guī)范,3.會診記錄包括申請會診記錄和會診意見記錄，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫。,46,病歷書寫基本規(guī)范,4.死亡記錄內(nèi)容包括入院時間、出院時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）

16、、死亡原因、死亡診斷等。,47,病歷書寫基本規(guī)范,5.每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，時間具體到分鐘。,48,病歷書寫中存在的問題,現(xiàn)病史： 發(fā)病時間不具體：*年（月、天）之前出現(xiàn)*。急腹癥發(fā)病時間應具體到具體日期和時間 主要癥狀描述欠細致：腹痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作間隔、發(fā)作頻次、有否誘因、有否轉移放射、伴發(fā)癥狀 記錄不全：胃癌患者未記錄有否黑便,49,病歷書寫中存在的問題,既往史：描述粗陋：曾行“膽囊切除術”，缺手術時間，醫(yī)院，因何病手術 外科情況：胃癌患者缺左鎖骨上窩淋巴結是否腫大，缺肛診檢查 查房記錄：*主任看過病人，同意目前診斷和診治措施，指示急診手術。缺診斷名稱和手術名稱,50,病

17、歷書寫中存在的問題,沒有作出疾病的完整診斷： 如：診斷：胃癌。缺胃癌具體部位，是胃底？胃體？胃竇？賁門？,51,病歷書寫中存在的問題,（一）影響病歷記錄真實性的問題 捏造病史 涂改 （二）病歷資料不完整的問題 缺某項病歷記錄內(nèi)容 完成各項病歷記錄不及時 輔助檢查報告單未歸入病歷里,52,病歷書寫中存在的問題,（三）病歷記錄不規(guī)范的問題 格式不規(guī)范： 內(nèi)容不規(guī)范： 文字描述不準確 不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致 醫(yī)師、護士間填寫內(nèi)容不一致 缺簽名、替別人簽名現(xiàn)象 在請假的病歷里多項記錄自相矛盾,53,病歷書寫中存在的問題,醫(yī)生不認真書寫 病程記錄內(nèi)容不負責任 不重視知情談話，法律依據(jù)不足 醫(yī)囑內(nèi)容不

18、規(guī)范。 操作無相應記錄,54,病歷書寫中存在的問題,存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。,55,處方書寫規(guī)范,醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定 2002，1 處方管理辦法（試行） 2004，8 抗菌藥物臨床應用指導原則 2004，8,56,處方書寫中常見的問題, 缺日期、門診號、無費別、年齡單位“歲”不寫 或用 “y”替。 正文：字跡潦草難以辨認； 未寫通用名或書寫不規(guī)范； 劑型書寫不正確； 用英文縮寫時，字母后無省略號“”； 用“井”來代表片、粒等；藥品使用

19、方法不具 體，如：籠統(tǒng)的 “外用”了之等； 處方藥品及其用法寫完后不用斜線等。,57,處方書寫中常見的問題, 藥師調(diào)配、核對、發(fā)藥欄處只有一個藥師 簽名。 麻醉處方：前記中無“身份證號碼”。 診斷病名與藥物“不對號”。,58,規(guī)范化處方指南要點,合理的治療程序 選擇你的個人用藥 治療你的病人 獲得最新信息 附錄,59,衛(wèi)生部對開具處方藥品合理性的要求,適宜的適應證 適宜的藥物 適宜的患者 適宜的信息 適宜的監(jiān)測,60,于2006年11月27日頒布，由國家衛(wèi)生部部務會討論通過，于2007年5月1日起施行。 該辦法對規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量,促進合理用藥，保障醫(yī)療安全具有相當重要的指導意義。61,61,處方書寫應當符合下列規(guī)則： （一）患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病