中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南2018.ppt

1、中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南,復(fù)蘇指南的內(nèi)容主要包括8個(gè)部分：復(fù)蘇前的準(zhǔn)備工作、初步復(fù)蘇、正壓通氣、氣管插管、胸外按壓、藥物、早產(chǎn)兒復(fù)蘇，以及復(fù)蘇后的處理等。,較前增加了“復(fù)蘇前的準(zhǔn)備”一節(jié)，包括“產(chǎn)前咨詢、組成團(tuán)隊(duì)、檢查物品”。 1. 產(chǎn)前咨詢：分娩前要問產(chǎn)科人員4個(gè)問題：孕周多少？羊水清嗎？預(yù)期分娩的新生兒數(shù)目？有何高危因素？根據(jù)這些問題決定配備的人員及準(zhǔn)備的復(fù)蘇物品。 2. 組成團(tuán)隊(duì)：每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員。如果有高危因素，則需要多名醫(yī)務(wù)人員，組建一個(gè)完整的復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)。復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)組建后，先確定團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)。任何經(jīng)過正規(guī)新生兒復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員都可以作為團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)。團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)不

2、但要熟知新生兒復(fù)蘇流程，而且要有很強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)能力，但并非是高年資或者行政職務(wù)很高者。復(fù)蘇過程中，團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)站在能直接觀察和指揮團(tuán)隊(duì)成員工作的位置。當(dāng)團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)需要集中精力直接參與某一具體操作時(shí)，最好把領(lǐng)導(dǎo)工作交給其他有資格的組員，并用清晰的語(yǔ)言告訴大家這一變化，避免混亂。 3. 檢查物品：準(zhǔn)備復(fù)蘇所需要的所有儀器和材料，確保齊全且功能良好。使用復(fù)蘇器械快速檢查表核對(duì)器械和設(shè)備，見下表。,復(fù)蘇觀點(diǎn)的變遷和Apgar評(píng)分,新生兒窒息：是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種病因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧、酸中毒并導(dǎo)致全身多臟器損害的一種病理生理狀況，是圍產(chǎn)期新生兒死亡和致殘的主要原因之一。,復(fù)蘇觀

3、點(diǎn)的變遷：目前國(guó)際上采用的新生兒復(fù)蘇流程和步驟，基本上都與窒不窒息無(wú)關(guān)，完全無(wú)需先診斷窒息再開始復(fù)蘇，而是一出生就開始復(fù)蘇，故應(yīng)稱新生兒復(fù)蘇而不是新生兒窒息復(fù)蘇；再者，凡能降低新生兒窒息發(fā)生率的事件，必定在窒息發(fā)生之前而不是之后，那么既然認(rèn)同復(fù)蘇能降低新生兒窒息發(fā)生率，就必在窒息之前就已發(fā)生（實(shí)際上也是），若再習(xí)稱新生兒窒息復(fù)蘇似表明復(fù)蘇仍處在窒息之后，道理上顯然就前后相悖，站不住腳了。,對(duì)Apgar評(píng)分診斷價(jià)值的質(zhì)疑： 雖然可識(shí)別新生兒有無(wú)抑制，但不能區(qū)別抑制的病因； 低評(píng)分不等同于窒息，低評(píng)分的原因可能不是宮內(nèi)缺氧； 早產(chǎn)兒由于肌張力弱和對(duì)刺激反應(yīng)差，其評(píng)分可能低于正常； 沒有突出呼吸抑制

4、，把相同的分值賦予了重要性并不相同的5個(gè)成分； 1分鐘評(píng)分與遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性，5分鐘低評(píng)分與預(yù)后相關(guān)性更強(qiáng)； 主要不足之處在于敏感性高而特異性低，常導(dǎo)致窒息診斷擴(kuò)大化。,Apgar評(píng)分可作為評(píng)價(jià)窒息的嚴(yán)重程度和復(fù)蘇效果的手段，但不能指導(dǎo)復(fù)蘇，因?yàn)樗荒軟Q定何時(shí)應(yīng)開始復(fù)蘇，也不能對(duì)復(fù)蘇過程提供決策。評(píng)分敏感性高而特異性低，臍動(dòng)脈血?dú)猓╬H、BE）特異性較高而敏感性較低，兩者結(jié)合可增加其準(zhǔn)確性。單純?cè)u(píng)分低但血pH正常，不診斷新生兒窒息，可診斷“低Apgar評(píng)分”。但考慮到目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)疾病診斷編碼的現(xiàn)狀，對(duì)于“低Apgar評(píng)分”患兒，目前仍可列入新生兒窒息的診斷。,臍血血?dú)?目前由于各家納入對(duì)

5、象的標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量、采樣時(shí)間和部位、標(biāo)本儲(chǔ)存時(shí)間、肝素化方法等的不同，報(bào)道的出生時(shí)臍動(dòng)脈的血?dú)庹７秶煌耆恢?。歷史沿用已久的診斷胎兒窘迫的標(biāo)準(zhǔn)是臍動(dòng)脈血pH 7.00。ACOG和AAP鑒于絕大部分pH7.00的新生兒并無(wú)病癥，故選擇pH 7.0作為診斷新生兒窒息的閾值。但也有分別采用7.05、7.1、7.15、7.2和（或）BE -10mmol/L、 BE -12mmol/L、 BE -14mmol/L、 BE -20mmol/L作為閾值者。國(guó)內(nèi)教材多采用pH 7.20， BE -12mmol/L為新生兒酸中毒的標(biāo)準(zhǔn)。,2013年中國(guó)新生兒專業(yè)委員會(huì)提出的新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)建議： 產(chǎn)前具

6、有可能導(dǎo)致窒息的高危因素； 1分鐘或5分鐘評(píng)分7分，仍未建立有效自主呼吸； 臍動(dòng)脈血pH7.15； 排除其他引起低評(píng)分的病因。 以上-為必要條件，為參考指標(biāo)。,新生兒復(fù)蘇學(xué)組提出關(guān)于結(jié)合Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H診斷新生兒窒息的具體方案如下： 輕度窒息：評(píng)分1分鐘7分，或5分鐘7分，伴臍動(dòng)脈血pH7.2. 重度窒息：評(píng)分1分鐘3分，或5分鐘5分，伴臍動(dòng)脈血pH7.0. 只有輕度窒息和重度窒息，輕中度歸為輕度窒息。,新生兒在出生瞬間可能有呼吸，但在1分鐘時(shí)卻出現(xiàn)了呼吸暫停，這種情況的1分鐘評(píng)分為0分，這種情況盡管少見，但的確有新生兒哭之后發(fā)生呼吸暫停，需要刺激或復(fù)蘇氣囊正壓通氣。新生兒有

7、節(jié)律規(guī)則且有力的呼吸，但有呻吟、鼻煽或三凹征，往往呼吸頻率增快，應(yīng)評(píng)2分。有些醫(yī)師會(huì)因?yàn)樾律鷥河泻粑狡榷o他們?cè)u(píng)1分。呼吸的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是把呼吸看成沒有、喘息樣或節(jié)律不規(guī)則、強(qiáng)有力且節(jié)律規(guī)則，而并不涉及呼吸窘迫，只要呼吸規(guī)則而有力就給2分，即使有呻吟、三凹征也不應(yīng)減分。,胎糞污染： I度為淺綠色，尚清亮； II度為黃綠色，渾濁； III度為棕黃色或墨綠色，稠厚。 近年來(lái)也有專家認(rèn)為羊水糞染不都是胎兒窘迫的表現(xiàn)，部分胎兒成熟后，腸道生理性的蠕動(dòng)或偶爾臍帶受壓都有可能使胎糞排出。故不能單憑羊水糞染診斷胎兒窘迫，需要綜合考慮孕婦其他臨床高危因素及監(jiān)測(cè)結(jié)果分析。,新生兒復(fù)蘇,在ABCD復(fù)蘇原則下，新生兒

8、復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟： 1.快速評(píng)估（或有無(wú)活力評(píng)估）和初步復(fù)蘇； 2.正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)； 3.氣管插管正壓通氣和胸外按壓； 4.藥物和（或）擴(kuò)容。,評(píng)估-決策-實(shí)施的程序在整個(gè)復(fù)蘇過程中不斷重復(fù)。 評(píng)估主要基于以下3個(gè)體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度。 通過評(píng)估這三個(gè)體征中的每一項(xiàng)來(lái)確定每一步驟是否有效。其中心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。,快速評(píng)估：出生后立即快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)。 1.足月嗎？ 2.羊水清嗎？ 3.有哭聲或呼吸嗎？ 4.肌張力好嗎？ 如4項(xiàng)均為“是”，應(yīng)快速?gòu)氐撞粮桑湍赣H皮膚接觸，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。如有1項(xiàng)為“否”，則需復(fù)蘇，進(jìn)行初步復(fù)蘇。,常規(guī)護(hù)理： 嬰兒和母親

9、在一起； 徹底擦干，必要時(shí)清理呼吸道； 母嬰皮膚接觸； 保溫和維持正常體溫； 處理臍帶； 繼續(xù)評(píng)估。,初步復(fù)蘇： 1.保溫：產(chǎn)房溫度25-28，足月兒輻射臺(tái)設(shè)置32-34 ，或腹部體表溫度36.5 ，早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置。 2.體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。 3.吸引：必要時(shí)。用吸球或吸管（12F或14F）先口后鼻。過度用力吸引可導(dǎo)致喉痙攣，可刺激迷走神經(jīng)引起心動(dòng)過緩，并可延遲自主呼吸出現(xiàn)。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（10秒），吸引器的負(fù)壓不超過100mmHg（13.3kPa）。,4.羊水胎糞污染時(shí)的處理：2015年美國(guó)新生兒復(fù)蘇指南不再推薦常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（無(wú)論有無(wú)活力）。根

10、據(jù)我國(guó)國(guó)情，推薦如下：當(dāng)羊水胎糞污染時(shí)，仍首先評(píng)估新生兒有無(wú)活力：有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；無(wú)活力時(shí)，應(yīng)在20秒內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無(wú)活力時(shí)，應(yīng)快速清理口鼻后盡快開始正壓通氣。 5.擦干和刺激：徹底擦干即是對(duì)新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無(wú)呼吸，用手輕拍或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次易誘發(fā)自主呼吸。如仍處于呼吸暫停，需要正壓通氣。,正壓通氣： 一、指征：呼吸暫停或喘息樣呼吸 心率100次 對(duì)有以上指征者，要求在黃金一分鐘內(nèi)實(shí)施有效的正壓通氣。 如果新生兒有呼吸，心率100次/分，但有呼吸困難或持續(xù)發(fā)紺，清理氣道、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)，可常壓給氧

11、或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），特別是早產(chǎn)兒。但在持續(xù)氣道正壓通氣或常壓給氧后，新生兒氧飽和度不能維持在目標(biāo)值，可以考慮嘗試正壓通氣。,二、氣囊面罩正壓通氣： 1.壓力：通氣壓力需要20-25cmH2O，少數(shù)嚴(yán)重患兒可用2-3次30-40cmH2O壓力通氣。 2.頻率：40-60次/分。 3.用氧：縣級(jí)以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、空氣壓縮器及脈搏血氧飽和度儀。正壓通氣要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。胎齡35周的開始用空氣，胎齡35周的開始空氧混合儀調(diào)至21%30%濃度的氧，流量調(diào)節(jié)至10 L/min。然后根據(jù)血氧飽和度逐漸調(diào)整氧濃度。胸外按壓時(shí)給氧濃度要提高到100%。,4

12、.評(píng)估心率：計(jì)數(shù)6秒，乘10。有條件可用3導(dǎo)心電圖。 5.判斷有效通氣：有效的通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快，血氧迅速上升。 6.矯正通氣步驟：如達(dá)不到有效通氣，需做矯正通氣步驟，包括：MRSOPA：調(diào)整面罩、擺正體位、吸引口鼻、張開口腔、增加壓力、考慮替代氣道（氣管插管或喉罩氣道）。矯正通氣后，如心率100次/分，可進(jìn)行氣管插管或使用喉罩氣道。,7.評(píng)估及處理：經(jīng)30秒有效正壓通氣后，如有自主呼吸且心率100次/分，可逐步減 少并停止正壓通氣，根據(jù)血氧飽和度值決定是否常壓給氧；如心率6099次/min，再評(píng)估通氣，必要時(shí)再做MRSOPA，可考慮氣管插管正壓通氣。經(jīng)過30 s有效正壓通氣

13、（胸廓有起伏），心率60次/min，再評(píng)估通氣技術(shù)，必要時(shí)再做MRSOPA，如心率仍60次/min，給予氣管插管，增加給氧濃度至100%，開始胸外按壓。,8.其他：持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2分鐘）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀態(tài)。胃管插入的長(zhǎng)度應(yīng)等于鼻梁到耳垂然后到劍突與臍的中點(diǎn)。,三、1.自動(dòng)充氣式氣囊：連接氧氣導(dǎo)管，不用儲(chǔ)氧氣，供40%氧；用密閉式儲(chǔ)氧器，供100%氧；管狀儲(chǔ)氧器，供90%氧。 2.氣流充氣式氣囊：可提供PEEP。 3.T-組合復(fù)蘇器：是一種由氣流控制、有壓力限制的機(jī)械裝置，能提供恒定的吸氣峰壓（PIP）及呼氣末正壓（PEEP）。推

14、薦縣及縣以上醫(yī)療單位使用，預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓20-25cmH2O、呼氣末正壓5cmH2O、最大氣道壓40cmH2O。本裝置容易操作，使用靈活，壓力輸出穩(wěn)定，操作者不易疲勞。對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。,四、喉鏡下經(jīng)口氣管插管； 1.指征： 需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞的； 氣囊面罩正壓通氣無(wú)效或要延長(zhǎng)時(shí)； 胸外按壓時(shí)； 經(jīng)氣管注入藥物時(shí)； 需氣道給表面活性物質(zhì)； 特殊情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。,2.氣管插管整個(gè)操作要求在20-30秒內(nèi)完成。 3.判斷氣管導(dǎo)管位置的方法： 聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合。 胸骨上切跡摸管法：小指尖垂直置于胸 骨上切跡上，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)時(shí)小指 尖

15、觸摸到管端，則表示管端已達(dá)到氣管中點(diǎn)。 體重法：,4.確定插管成功的方法： 胸廓起伏對(duì)稱； 聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下。 無(wú)胃部擴(kuò)張； 呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣； 心率、血氧飽和度和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)； 有條件可使用呼出CO2檢測(cè)器，可快速確定氣管導(dǎo)管位置是否正確。,5.喉罩氣道： （1）指征：新生兒存在口、唇、舌、上腭和頸部的先天性畸形，面罩氣囊難以形成良好的氣道密封，或使用喉鏡觀察喉有困難或不可能時(shí)；面罩氣囊正壓通氣無(wú)效及氣管插管正壓通氣不可能或不成功時(shí). （2）使用喉罩氣道的幾個(gè)限制：不能用于從氣道內(nèi)吸引分泌物；如需要壓力較高的正壓通氣，空氣可從聲門與喉罩之間的空隙中漏出，導(dǎo)致肺通氣不充分；很

16、少有在施行胸外按壓時(shí)使用喉罩氣道的報(bào)道，但如氣管插管不成功且需要胸外按壓時(shí),嘗試用喉罩正壓通氣配合胸外按壓是合理的；當(dāng)需要?dú)夤軆?nèi)給藥時(shí)，推薦喉罩氣道依據(jù)尚不充分，因?yàn)闅夤軆?nèi)給藥可由喉罩漏進(jìn)食道而不進(jìn)入肺；喉罩氣道不能用于很小的新生兒，目前最小的喉罩氣道用于體重2000g的新生兒。許多報(bào)告描述喉罩已用于體重15002000g早產(chǎn)兒。一些報(bào)告已將1號(hào)喉罩氣道成功用于體重1 500 g的極低出生體重兒。,6.胸外按壓： 指征：有效正壓通氣30秒后心率60次/分。在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。 要求：此時(shí)應(yīng)氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，胸外按壓時(shí)給氧濃度增加至100%。 方法：胸外按壓的位置為胸骨下1

17、/3（兩乳頭連線中點(diǎn)下方）。按壓深度為胸廓前后徑的1/3。有拇指法和雙指法。推薦拇指法。 胸外按壓和正壓通氣的比例：比例為3：1，即90次/分按壓和30次/分呼吸。,.胸外按壓的時(shí)間：研究顯示，新生兒的自主循環(huán)可能要在胸外按壓開始后60 s左右恢復(fù)，因此，在建立了協(xié)調(diào)的胸外按壓和正壓通氣后，可在60 s后短時(shí)間（6 s）停止按壓同時(shí)評(píng)估心率，要盡量避免中斷胸外按壓，因?yàn)榘磯和Ｖ购?，冠狀?dòng)脈灌注減少，延遲心臟的恢復(fù)。 .胸外按壓時(shí)心率的評(píng)估：（1）如心率60次/min，停止胸外按壓，以4060次/min頻率繼續(xù)正壓通氣，給氧濃度可減至40%。（2）如心率60次/min，檢查正壓通氣和胸外按壓操作

18、是否正確，是否給予100%濃度的氧，如正壓通氣和胸外按壓操作皆正確，做緊急臍靜脈插管，給予腎上腺素。,7.藥物：新生兒復(fù)蘇時(shí)很少需要用藥。 腎上腺素： 指征：至少30s有效的正壓通氣（胸廓有起伏）和60s胸外按壓配合100%濃度的氧正壓通氣后，心率持續(xù)60次/分。在沒有建立有效通氣（胸廓無(wú)起伏）以前，不應(yīng)用腎上腺素。 劑量：新生兒復(fù)蘇應(yīng)使用1：10000的腎上腺素。靜脈用量0.1-0.3ml/kg；氣管內(nèi)用量0.5-1ml/kg。給予腎上腺素后1min評(píng)估心率，必要時(shí)3-5分鐘重復(fù)1次。 給藥途徑：首選臍靜脈或骨髓腔給藥，不推薦外周靜脈給藥。如未完成或無(wú)條件行臍靜脈插管時(shí)，可氣管內(nèi)快速注入，若

19、需重復(fù)給藥，則應(yīng)選擇靜脈途徑。,擴(kuò)容劑： 指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對(duì)其他復(fù)蘇措施無(wú)反應(yīng)時(shí)。 擴(kuò)容液可選擇生理鹽水或乳酸格林液。大量失血補(bǔ)充需要輸入Rh陰性的O型紅細(xì)胞。推薦生理鹽水。 方法：首次劑量10ml/kg，建議臍靜脈或骨髓腔給藥，不建議外周靜脈。速度要慢，給藥時(shí)間在510 min以上。必要時(shí)可重復(fù)擴(kuò)容1次。 臍靜脈插管：是靜脈注射的最佳途徑。沿臍跟部用線打一個(gè)松的結(jié)，如在切斷臍帶后出血過多，可將此結(jié)拉緊。在夾鉗下離皮膚約2cm處用手術(shù)刀切斷臍帶，可在11、12點(diǎn)位置看到大而壁薄的臍靜脈。臍靜脈導(dǎo)管連接三通和5ml注射器，充以生理鹽水，導(dǎo)管插入臍靜脈2-4cm，抽吸有回

20、血即可。早產(chǎn)兒插入稍淺。插入過深，則高滲透性藥物和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。,新生兒復(fù)蘇的特殊情況,早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題 1.體溫管理：置于合適中性溫度溫箱，保持新生兒的腋下 溫度在36.537.5 。小于32周復(fù)蘇時(shí)可用塑料袋保溫。 2.正壓通氣時(shí)控制壓力：不穩(wěn)定的間歇正壓給養(yǎng)易使其受 傷。推薦T-組合。 3.避免肺泡萎陷：小于30周、有自主呼吸或呼吸困難的早 產(chǎn)兒，盡早使用CPAP。根據(jù)情況選擇性使用PS。 有專家仍然推薦對(duì)于極早產(chǎn)兒（胎齡26周）預(yù)防性給予肺表面活性物質(zhì)，因?yàn)檫@一部分早產(chǎn)兒持續(xù)氣道正壓通氣的失敗率較高。預(yù)防性給予肺表面活性物質(zhì)需在新生兒心

21、率穩(wěn)定后實(shí)施，氣管插管給予肺表面活性物質(zhì)需在雙肺聽到呼吸音或拍攝胸部X射線片后由相應(yīng)的專家完成。,4.維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。復(fù)蘇時(shí)注意保溫、避免使用高滲藥物、操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。 5.缺氧后器官功能監(jiān)測(cè)：注意尿量、心率、心律。 6.減少氧損傷：不推薦早產(chǎn)兒復(fù)蘇用超過60%濃度的氧。,正常新生兒生后10分鐘內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管前氧飽和度正常值,瀕死兒的復(fù)蘇,1.瀕死兒的復(fù)蘇：瀕死兒也稱近死產(chǎn)兒，指出生時(shí)完全無(wú)心跳或僅有幾下心跳，但經(jīng)過有效的復(fù)蘇后，至1分鐘甚至5分鐘能恢復(fù)緩慢心跳，此時(shí)進(jìn)行評(píng)分可能得分，即通常所說的0-1分。,2.娩出后屬于真正的“

22、死產(chǎn)”還是“瀕死兒”狀態(tài)，在刻不容緩的復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)做出判斷并非易事也無(wú)必要，即刻進(jìn)行快速和高質(zhì)量的復(fù)蘇是關(guān)鍵。2/3的瀕死兒可復(fù)蘇成功，且復(fù)蘇成功的患兒中2/3都是正常的，即使是超低出生體重兒也有50%的存活機(jī)會(huì)。,3.常規(guī)復(fù)蘇，應(yīng)確保每次分娩時(shí)至少有一名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。但瀕死兒復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)最好有3-4名分工明確、配合密切、技術(shù)嫻熟的復(fù)蘇人員在場(chǎng)。對(duì)于瀕死兒的復(fù)蘇應(yīng)做為一種極端情況，進(jìn)行特殊處理，不能墨守成規(guī)，應(yīng)該靈活掌握。,4.復(fù)蘇順序：氣管插管正壓通氣是瀕死兒復(fù)蘇的關(guān)鍵措施，生后即刻應(yīng)由技術(shù)熟練的復(fù)蘇者完成氣管插管人工通氣，并配合進(jìn)行胸外按壓。此時(shí)，常規(guī)的吸痰、搽干、刺激等動(dòng)

23、作均需暫緩，正壓通氣、胸外按壓幾乎同時(shí)進(jìn)行。胸外按壓一旦開始，切忌中斷，如還沒有插管就誤行胸外按壓則不妥，待要插管時(shí)按壓會(huì)被迫中斷。建議復(fù)蘇開始即可使用100%的氧氣?？紤]復(fù)蘇時(shí)正壓通氣可能較普通復(fù)蘇時(shí)快，因此建議氧氣流量增加至10-15L/min。,對(duì)羊水胎糞污染的瀕死兒插管后究竟先吸引胎糞還是先正壓通氣，要視不同情況，若見氣管內(nèi)有胎糞涌出，或感覺胎糞特別粘稠，堵塞氣管導(dǎo)管，則應(yīng)先行胎糞吸引，動(dòng)作迅速。若估計(jì)胎糞不多，或胎糞不很粘稠，則應(yīng)首先保證氧合，立即接復(fù)蘇氣囊加壓給氧。若在正壓通氣時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)有胎糞或（和）羊水涌出，量少可繼續(xù)復(fù)蘇，直至復(fù)蘇轉(zhuǎn)紅，心搏有力。,胸外按壓每分鐘至少100次，且

24、不必與呼吸同步。胸外按壓120-140次/分，達(dá)到正常新生兒心率，人工通氣按60-80次/分。壓力根據(jù)各人經(jīng)驗(yàn)不必按照常規(guī)的20cmH2O開始，并強(qiáng)調(diào)2分鐘無(wú)中斷的心肺復(fù)蘇。瀕死兒的復(fù)蘇幾乎一定會(huì)用藥，且需盡早使用。無(wú)論氣管用藥還是臍靜脈給藥，開始用藥量要足夠，即開始就用最大量。指南并未推薦外周靜脈應(yīng)用腎上腺素，特別是瀕死兒，血液循環(huán)極差，外周靜脈用藥基本無(wú)效且成功穿刺的幾率極小，應(yīng)特別引起注意。,對(duì)于腎上腺素使用后無(wú)法恢復(fù)心率的患兒，往往存在嚴(yán)重的酸中毒，在保證有效通氣的情況下，可使用5%碳酸氫鈉，每次3ml/kg（約2mmol/kg），用等量注射用水稀釋，按1mmol/（kg.min）速率

25、經(jīng)臍靜脈推注，2分鐘以上推注完畢。如有效復(fù)蘇超過10分鐘以上監(jiān)測(cè)不到心率，其病死率達(dá)83%，即使存活，其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)77%。繼續(xù)復(fù)蘇沒有意義。,多臟器損傷,1.肺損害： 呼吸衰竭I型及II型； 需要呼吸機(jī)支持； 持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓； 肺出血； 新生兒窒息合并急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合癥。 具備1條即可診斷，且需要胸片、血?dú)饧俺曌C實(shí)。凡無(wú)呼吸衰竭的肺炎、胎糞吸入及新生兒呼吸窘迫綜合征等肺部疾病不能列為肺損傷。 肺血管擴(kuò)張劑包括：妥拉唑啉或酚妥拉明靜脈維持，NO吸入，西地那非口服或靜脈用藥，前列環(huán)素靜脈維持，硫酸鎂負(fù)荷后靜脈維持。最新研究報(bào)道用胃饑餓素可減輕缺氧導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓。,2.心臟

26、損害： 臨床：心率減慢（100次/分）、心音低鈍；煩躁哭鬧、青紫、呈現(xiàn)心率衰竭表現(xiàn)；循環(huán)不良如面色蒼白、指端發(fā)紺、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3秒；嚴(yán)重心率失常和心搏驟停。 心電圖II或V導(dǎo)聯(lián)有ST-T改變持續(xù)2-3天。 血清肌酸激酶同工酶40U/L或肌鈣蛋白（cTnT）0.1ng/ml。 超聲：顯示新生兒右心擴(kuò)大，三尖瓣返流并有左心室壁運(yùn)動(dòng)異常，心臟射血分?jǐn)?shù)常減少、心包積液、心肌收縮力降低、心輸出量減少以及肺動(dòng)脈壓力增高。 滿足中至少1項(xiàng)，加上第-條之一可診斷心臟損害。如無(wú)臨床表現(xiàn)而僅有一項(xiàng)心肌酶增高，不可診斷。,3.腎損害： 臨床有少尿、無(wú)尿，尿量1ml/（kg.h），持續(xù)24-48小時(shí)。 血尿素氮

27、7.14mmol/L，肌酐100umol/L。 血2-微球蛋白和尿2-微球蛋白是公認(rèn)的能早期反應(yīng)腎功能改變的靈敏指標(biāo)。腎小球?yàn)V過率下降血2-微球蛋白升高，腎小管重吸收功能障礙尿2-微球蛋白升高。 超聲：窒息缺氧主要表現(xiàn)為血流灌注阻力增大，血流速度減慢，從而使血流灌注量減少。符合上述一條即可診斷腎損害。,4.胃腸道損害： 喂養(yǎng)不耐受和胃滯留。 腹脹、嘔吐咖啡樣物、便血、腸鳴音減弱或完全消失。 X線呈現(xiàn)腸脹氣、僵硬腸段、間隙增厚、腸壁積氣、腸梗阻或穿孔等。 只滿足第條不可診斷胃腸道損害，滿足第條中一條即可診斷。,5.肝損害：生后1周內(nèi)血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）80U/L。,腦損傷,一.缺氧缺血性腦

28、?。?1.臨床表現(xiàn)：是診斷HIE的主要依據(jù)，同時(shí)具備以下4條者可確診，第4條暫時(shí)不能確定者可做為擬診病例。 明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史，嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)（如胎動(dòng)明顯減少，胎心100次/分、持續(xù)5分鐘以上；羊水III度污染，胎心監(jiān)護(hù)呈現(xiàn)晚期減速及胎心變異消失，分娩過程中有明確的窒息史）。 出生時(shí)有嚴(yán)重的窒息（評(píng)分1分鐘3分，5分鐘5分，和（或）臍動(dòng)脈血?dú)鈖H7.0.或重癥窒息經(jīng)搶救10分鐘后開始出現(xiàn)自主呼吸，或需要?dú)夤懿骞艹掷m(xù)復(fù)蘇囊正壓通氣2分鐘以上）；,生后不久（生后12小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并持續(xù)24小時(shí)以上。（如意識(shí)障礙：興奮、激惹、肢體顫抖、睜眼時(shí)間長(zhǎng)或凝視、過度抑

29、制、嗜睡、昏迷；肌張力改變；原始反射異常：減弱或消失；顱壓增高或腦干癥狀：前囟壓力增高、顱縫增寬，驚厥、昏迷、呼吸節(jié)律改變、瞳孔改變、對(duì)光反射遲鈍或消失，甚至中樞性呼吸衰竭） 排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐，以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷。,2.輔助檢查：血生化檢查有相應(yīng)的變化。B超：72小時(shí)內(nèi)檢查有助于了解腦水腫、腦室內(nèi)出血、基底核、丘腦損傷和腦動(dòng)脈梗死的病變類型。CT：一般生后4-7天檢查為宜。,二.小兒腦性癱瘓（CP）：簡(jiǎn)稱腦癱。是指受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合癥。 1.診斷需滿足以下條件： 引起腦性癱瘓的腦損傷為非進(jìn)行

30、性； 引起運(yùn)動(dòng)病變的部位在腦部； 癥狀在嬰兒期出現(xiàn)； 可合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙及其它異常； 除外進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及正常小兒暫時(shí)性的運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。,2.以下4個(gè)基本條件必須全部符合，才能診斷產(chǎn)時(shí)窒息事件是腦癱的致病原因。 代謝性酸中毒，產(chǎn)時(shí)臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H7.0，堿缺失-12mmol/L； 胎齡34周新生兒生后早期即出現(xiàn)中、重度腦病； 腦癱類型為痙攣型或不隨意運(yùn)動(dòng)型； 排除其他可能致病因素，如外傷、凝血異常、感染或遺傳異常等。,三.顱內(nèi)出血： 1.Volpe根據(jù)頭部超聲檢查結(jié)果將腦室及腦室旁出血分為4級(jí)： I級(jí)：僅限于生發(fā)基質(zhì)區(qū)，或少量腦室內(nèi)出血（小于側(cè)腦室面積10%，矢狀旁切面）； II級(jí)：腦室內(nèi)出血面積為10-50%； III級(jí)：腦室內(nèi)出血面積50%，有明顯的腦室擴(kuò)張； IV級(jí)：腦室周圍異?；芈暎ǔ鲅虺鲅怨Ｋ赖龋?。,2.Papile有根據(jù)頭部CT檢查結(jié)果將腦室旁及腦室內(nèi)出血分為： I級(jí)：生發(fā)基質(zhì)區(qū)出血； II級(jí)：生發(fā)基質(zhì)區(qū)出血，伴腦室內(nèi)少量出血