醫(yī)學(xué)課件 腫瘤與血栓形成.ppt

1、腫瘤與血栓形成,Tumor and Thrombosis,Thrombosis and Cancer,Cancer is an independent risk factor for VTE increases risk by 4- to 6-fold, 25% of VTE cases are associated with cancer acute VTE 20% have known cancer idiopathic VTE 10% have cancer within 12 months,關(guān)系,body,thrombosis,cancer,靜脈血栓性栓塞癥(venous thromb

2、oembolism, VTE)的流行病學(xué),血栓形成的高危因素,Risk of VTE in cancer patients depends on: - tumour type（腺癌） - stage or extent of cancer - location (venous obstruction) - anti-tumour therapy (chemo, hormone, anti-VEGF) - tissue trauma(surgery, central venous catheters) - other risk factors(e.g., immobility, previous

3、 VTE),其它治療因素,EPO（癌性貧血） 他莫昔芬（乳腺癌） 激素（淋巴系統(tǒng)腫瘤） 反應(yīng)停（MM等） 貝伐單抗（大腸癌、肺癌等）,病理生理學(xué),1. 和所有類型的血栓形成一樣, 癌癥病人的VTE也涉及: a) 血行停滯(stasis) b) 血管傷害(vessel injury) c) 血液的高凝固性狀態(tài)(hypercoagulabe state of blood) 其中腫瘤細(xì)胞引發(fā)的高凝固性狀態(tài)是最重要和最具決定性的因素。,病理生理學(xué),2. 癌癥病人的血行停滯(stasis)是由于:a) 臥床不動(immobilisation)b) 臥床休息(bed rest)c) 巨大腫瘤腫塊的靜脈壓迫

4、(venous compression),病理生理學(xué),3. 癌癥病人的血管傷害(vessel injury)是由于: a) 腫瘤侵犯血管壁(vessel wall): b) 化療藥物對內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。,病理生理學(xué),4. 癌癥病人的高凝固性狀態(tài)(hypercoagulabe state):實(shí)驗(yàn)室檢查可以在50-70%的癌癥病人發(fā)現(xiàn)高凝固性(hypercoagulation)。,造成高凝固性狀態(tài)的機(jī)制,高凝狀態(tài),血小板的黏著和聚集,單核 和內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生TF,活化凝血因子VIIa 和 Xa,實(shí)驗(yàn)室診斷,所有癌癥病人的50-70%可以在實(shí)驗(yàn)室檢查中發(fā)現(xiàn)高凝固性狀態(tài)(hypercoagulation,實(shí)

5、驗(yàn)室診斷,1綜合性篩選指標(biāo)：PT、APTT；血小板計數(shù)，血小板聚集功能；Fig；血粘度。,實(shí)驗(yàn)室診斷,2綜合性特異性指標(biāo)：（1）反映血管內(nèi)皮細(xì)胞受損：VWF、TM（血栓調(diào)節(jié)蛋白 ）、6-酮PGF；（2）反映活化血小板：血小板數(shù)量、黏附、聚集、釋放（-TG、PF4、GMP-140、TXB2）；（3）反映凝血酶生成過多：FPA（Fibrinopeptide A） FPA是FbgFi過程中釋放的一種肽，反應(yīng)凝血酶對Fbg的作用 ；TAT（凝血酶抗凝血酶III復(fù)合物） ；,實(shí)驗(yàn)室診斷,（4）反映抗凝血物質(zhì)：AT-III、PC、PS、FDP；（5）反映纖溶系統(tǒng)活性：D-二聚體、FDP-D、t-PA、PA

6、I、FPB。,實(shí)驗(yàn)室診斷,3. 特定的TF和CP的活性在癌癥病人是24倍。,腫瘤促凝物，CP,半胱氨酸蛋白酶(EC 3.4.22.26)，分子量68K 直接活化因子x CP抗原增高：約85%的腫瘤患者血清。,影象學(xué)診斷,當(dāng)懷疑深靜脈血栓形成時，加壓超聲成像檢查是首選的診斷性檢查。加壓超聲成像檢查對近端深靜脈血栓形成的敏感性和特異性大于95。,在癌癥病人中VTE的預(yù)防,高危人群：腺癌、手術(shù)、臥床、靜脈導(dǎo)管、化療？,1. 癌癥病人接受手術(shù):LMWH是預(yù)防VTE的治療選擇, 手術(shù)前2小時開始, 然后一天2次, 是安全而有效的。 2. 癌癥病人接受化療:Levine(Lancet 1994)的隨機(jī)研究

7、指出乳癌接受化療期間低劑量Warfarin, 維持 INR 1.31.9, 可以安全而有效的預(yù)防VTE; 但即使如此, 預(yù)防性的Warfarin還沒有被采用做為預(yù)防化療引起VTE的標(biāo)準(zhǔn)治療。至于LMWH則正在研究用于此一情況。3. 有植入靜脈導(dǎo)管的病人:LMWH和低劑量Warfarin(1毫克)都可以在有植入中央靜脈導(dǎo)管的病人預(yù)防VTE。,在癌癥病人中VTE的治療,1. 抗腫瘤治療: 2.手術(shù)取栓術(shù) 3.溶栓術(shù)：尿激酶、t-PA 4. 抗凝治療 5、抗血小板治療,抗凝治療,一開始給予LMWH, 然后給予至少6個月的口服抗凝血劑(一般都用Warfarin):a) 傳統(tǒng)給法: Heparin 50

8、00U推注, 然后每24小時連續(xù)輸注約30000U, 維持APTT 1.52.0倍?？诜鼓獎┰诮o予Heparin后的24小時之內(nèi)開始。癌癥病人必須接受至少57天的Heparin。,b) 現(xiàn)代給法:LMWH以體重調(diào)整固定劑量, 一天一次由皮下給予, 不必抽血監(jiān)測APTT。同時給予口服抗凝血劑, 抽血監(jiān)測PT(prothrombin time), 當(dāng)INR(international normalized ratio)達(dá)到治療范圍(2.03.0)時停掉LMWH。,口服抗凝血劑要持續(xù)多久?,根據(jù)一般內(nèi)科病人使用的經(jīng)驗(yàn)來推斷：第一次發(fā)作的病人建議3個月, 發(fā)作兩次的病人建議終身服用, 至于其它的病

9、人目前建議服用6個月。,是否可以使用長期的LMWH來取代口服抗凝血劑?,目前有許多隨機(jī)研究在長期治療比較口服抗凝血劑和LMWH, 兩者復(fù)發(fā)性血栓和出血的發(fā)生率沒有差別, 目前口服抗凝血劑仍然是長期治療的標(biāo)準(zhǔn)。LWMH只用于口服抗凝血劑無效或者無法忍受口服抗凝血劑的病人。,抗凝新藥,1 fondaparinux磺達(dá)肝癸鈉 Fondaparinux是首個選擇性抑制Xa因子的抗血栓制劑，Xa是凝血過程中的關(guān)鍵因子，也是核心因子。在血栓的治療中，Xa因子在凝血酶原的產(chǎn)生過程中發(fā)揮著重要作用，后者則直接影響血塊凝集。 美國目前批準(zhǔn)Arixtra用于預(yù)防深靜脈血栓，包括下肢深靜脈血栓和肺栓塞，主要用于術(shù)后

10、和骨折，膝關(guān)節(jié)置換，髖關(guān)節(jié)置換，和其他有血栓風(fēng)險的腹部手術(shù)患者。另外，Arixtra可與華法令一起治療急性深靜脈血栓或肺栓塞。葛蘭素史克公司,抗凝新藥,2 Ximelagatran(Xim)系凝血酶抑制藥,一種新型的口服抗凝藥物,對腦卒中、急性冠脈綜合征、矯形外科術(shù)后深靜脈血栓栓塞和靜脈血栓栓塞的防治,取得較好的療效.Xim致大出血的危險性較少見,不需頻繁的血凝監(jiān)測,可作為華發(fā)林的替代藥物。Astrazeneca 公司,復(fù)發(fā)的處理,有10%的癌癥病人即使適當(dāng)?shù)乜诜鼓獎┤杂蠽TE復(fù)發(fā), 大多數(shù)臨床醫(yī)師建議再給予57天的LMWH, 而且繼續(xù)口服抗凝血劑維持較高的INR(3.04.5)或每天給予

11、LMWH。,植入下腔靜脈過濾器(IVC filter),對可能復(fù)發(fā)的高危險群, 或是血行動力學(xué)不穩(wěn)定的病人, 可以植入下腔靜脈過濾器。但是即使植入下腔靜脈過濾器, 還是要盡可能給予抗凝血劑。對于容易出血又需要抗凝血劑的病人, 如: 進(jìn)行中的出血、腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移、或心包腫瘤, 植入下腔靜脈過濾器是治療的選擇。,Oral anticoagulation for prolonging survival in patients with cancer,3986 patients, (6months,Relative risk (RR) = 0.96; 95% CI 0.80 to 1.16) , su

12、bgroup of SCLC, (RR = 0.69; 95% CI 0.50 to 0.96) In patients with SCLC, the evidence suggests a survival benefit at six months from warfarin particularly when the disease is extensive. Oral anticoagulation for prolonging survival in patients with cancer Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD

13、006466.,Anticoagulation for thrombosis prophylaxis in cancer patients with central venous catheters.,3986 patients Cancer patients with CVC considering anticoagulation, should consider the possible benefit of reduced incidence of thromboembolic complications with the burden and harms of anticoagulat

14、ion. meta-analysis Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(3):CD006468.,Thalidomide and thrombosis. A meta-analysis.,3,322 patients , While thalidomide, dexamethasone and their combination were found to significantly increase the risk of VTE events among MM patients by 2.6, 2.8 and eight times, respectively Thromb Haemost. 2007 Jun;97(6):1031-6.,Administering prophylactic doses of low-molecular-weight heparin or warfar