全科醫(yī)學(xué)基本概念PPT參考課件.ppt

1、第二章 全科醫(yī)學(xué)的基本概念,1,第二章 全科醫(yī)學(xué)的基本概念,自20世紀60年代在北美興起 經(jīng)過近40年的發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)逐漸形成和完善了學(xué)科體系和系統(tǒng)的學(xué)科理淪，具有自己獨特的醫(yī)學(xué)觀和方法論 已成為與臨床其他二級學(xué)科并存的獨特醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，在醫(yī)療保健中發(fā)揮著越來越重要的作用。,2,第一節(jié) 全科醫(yī)學(xué),一、全科醫(yī)學(xué)的定義 全科醫(yī)學(xué)是在通科醫(yī)療成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,整合生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會科學(xué)的最新研究成果而形成的一門具有獨特的價值觀和方法論的綜合性的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科。 從內(nèi)容來說，全科醫(yī)學(xué)是以人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)綜合、便捷的基本衛(wèi)生

2、服務(wù)的新型醫(yī)學(xué)的學(xué)科。,3,連續(xù)性服務(wù) (continuity of care),從生到死 生命周期 健康-疾病-康復(fù) 疾病周期（三級預(yù)防） 持續(xù)責(zé)任 任何時間地點,生命的孕育-誕生-生長發(fā)育,4,a. 合同，固定醫(yī)患關(guān)系 b. 預(yù)約，保證下次見面 c. 長期隨訪，不失控 d. 急診或夜間電話值班 e. 建立完整的健康檔案(病歷),連續(xù)性服務(wù)的實現(xiàn)途徑：,包括:家系圖,慢性問題目錄 SOAP式病程記錄 會轉(zhuǎn)診記錄 周期性健康檢查預(yù)防記錄等,5,全方位立體性,服務(wù)對象：所有的人 服務(wù)內(nèi)容：防治?？到逃嬕惑w化,醫(yī) 療,預(yù) 防,健康促進,個 人,家 庭,社 區(qū),社 會,心 理,生 物,綜合性服務(wù) (

3、comprehensive care):,服務(wù)層面： 生物心理社會 服務(wù)單位： 個人家庭社區(qū),6,地理上：接近 使用上：方便 關(guān)系上：親切 結(jié)果上：有效 價格上：便宜（可接受）,以上特征使全科醫(yī)療鮮明地區(qū)別于醫(yī)院服務(wù)，從而牢牢地抓住了90以上的群眾，形成了基層醫(yī)療的廣闊天地,可及性服務(wù)（accessible care）,7,全科醫(yī)學(xué)被界定為關(guān)于初級衛(wèi)生保健的學(xué)科，其核心是：“以家庭為單位的初級保健服務(wù)”，這是全科醫(yī)學(xué)最鮮明的專業(yè)特征，也是其他國家稱其“家庭醫(yī)學(xué)”的原因所在。 研究目的：真正實現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，建立起一種整體性的臨床思維方式和原則，指導(dǎo)全科醫(yī)生充分利用社區(qū)及家庭資源，開展以維護健

4、康為目標和以人為中心的服務(wù)。 研究對象：全科醫(yī)學(xué)以個人為中心，家庭為單位，社會為范圍確立研究對象，包括病人和健康人，就醫(yī)者和未就醫(yī)者。,8,以家庭為單位,以社區(qū)為基礎(chǔ),個體 -群體互動 生物-心理-社會因素交錯,個人,家庭,社區(qū),誰是真正的病人？,病在何處？,如何有效 干預(yù)？,9,二、全科醫(yī)學(xué)的性質(zhì),（一）是一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科 全科醫(yī)學(xué)從其功能來說，是一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，包括總論和各論兩部分。 總論主要介紹全科醫(yī)學(xué)獨特的臨床醫(yī)學(xué)觀念、方法論、基本原則，提供整體性服務(wù)的方法等。 各論主要介紹社區(qū)中常見的健康問題以及綜合性地解決這些問題的方法、整體性服務(wù)的內(nèi)容，全科醫(yī)學(xué)之所以成為一門臨床學(xué)科，主要是具

5、備以下5個要素：,10,基本觀念：即整體醫(yī)學(xué)觀，包括醫(yī)學(xué)的整體觀、病人的整體觀、健康的整體觀、健康問題的整體觀、醫(yī)學(xué)服務(wù)的整體觀及衛(wèi)生服務(wù)管理的整體觀； 獨特的方法論：采用系統(tǒng)整體的方法，即用一般系統(tǒng)理論和整體論的方法來理解和解決人們的健康問題，注重病人及其健康問題的“背景”和“關(guān)系”，交替使用“集中思維”和“輻射思維”，采用整合的生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式；,11,全科醫(yī)療的原則與特征（見第二節(jié)）； 具體的服務(wù)方法或手段：如病人為中心的臨床方法、以家庭為單位和社區(qū)為范圍的服務(wù)方法、以預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)策略、團隊合作和自我發(fā)展的技巧、評價與處理社區(qū)常見健康問題的手段和方法等； 獨特的服務(wù)內(nèi)容：為社

6、區(qū)全體居民主動提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、個性化和人性化的醫(yī)療保健服務(wù)。,12,（二）是一門綜合性的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科,不僅體現(xiàn)在它涉及到內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，而且包含了社會醫(yī)學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)哲學(xué)等醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科。 全科醫(yī)學(xué)的靈魂：整體醫(yī)學(xué)觀和系統(tǒng)整體性的方法。,13,其他臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科,內(nèi)科,外科,婦科,兒科,全科醫(yī)學(xué)的新觀念、新知識、新技術(shù),全科醫(yī)學(xué) （廣度上的?？疲?來自其他學(xué)科的知識和技術(shù),（深度上的專科）,（三）是一門廣度上的醫(yī)學(xué)?？?14,（四）是一門以家庭為保健單位的醫(yī)學(xué)學(xué)科,全科醫(yī)學(xué)最鮮明的專業(yè)性特征：重視家庭 全科醫(yī)

7、學(xué)充分認識到家庭與個人健康之間存在的密切關(guān)系，十分注重家庭對健康的作用。 已成為也是許多國家和地區(qū)將其稱為“家庭醫(yī)學(xué)”的主要原因。,15,GP核心內(nèi)容：是“以家庭為單位的初級保健服務(wù)”。 包括：考慮到家庭與個人健康之間的互動關(guān)系，考慮到家庭對維護個人健康的作用，通過維護家庭的健康，進而更深人地維護個人的健康。將家庭這一要素引人醫(yī)學(xué)和醫(yī)療之中，同時兼顧個人和社區(qū)，這是全科醫(yī)學(xué)區(qū)別于其他?？漆t(yī)療和一般基層醫(yī)療服務(wù)的重要基礎(chǔ)。,個人,家庭,16,（五）是一門注重人文社會科學(xué)的醫(yī)學(xué)學(xué)科,因為臨床醫(yī)學(xué)?？仆赜诮鉀Q疑難問題，十分注重技術(shù)的先進性和高水平，而全科醫(yī)生雖然也強調(diào)技術(shù)水平的重要性，但更注重

8、人文社會學(xué)科在其服務(wù)中的重要性。 因為全科一醫(yī)生只解決常見的、一般的健康問題，有一定深度的技術(shù)水平就可以了，一些疑難的問題他們可以轉(zhuǎn)交給其他?？漆t(yī)生處理。,17,而全科醫(yī)學(xué)的研究對象是作為活生生的完整的人的病人及其需要的整體性的醫(yī)療保健服務(wù)，是一門專門研究病人、理解病人、服務(wù)于病人，著重于滿足病人需要的學(xué)科，因而被認為是最具人性化的醫(yī)學(xué)學(xué)科。 因此，全科醫(yī)生注重于人勝于病、注重于倫理勝于病理、注重滿足病人的需要勝于疾病的診療。,18,第二節(jié) 全科醫(yī)療,一、全科醫(yī)療的定義 是將全科醫(yī)學(xué)的基本理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧的、由全科醫(yī)生提供的、以解決社區(qū)常見健康問題為主的一種基層醫(yī)療。 是在通科醫(yī)

9、療的基礎(chǔ)上，通過整合生物醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)和社會科學(xué)的最新研究成果而發(fā)展起來的一種新型的基層醫(yī)療模式。,19,也就是說由全科醫(yī)生所從事的醫(yī)學(xué)實踐活動，它不以病人的年齡、性別或器官、系統(tǒng)的疾病類型以及所采用的技術(shù)、方法特征而分科，而是整合臨床各?？频幕痉?wù)，以主動、積極的方式為社區(qū)中全體居民提供以健康為目標，以人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍的連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、個體化和人性化的醫(yī)療保健一體化服務(wù)。,20,全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療在具體特性上的區(qū)別,21,二、全科醫(yī)療的基本原則與特性,22,一、基層醫(yī)療保健 （primary medical care） 首診（負責(zé)制）醫(yī)療,Gatekeepe

10、r,“守門人” :,管理服務(wù)/費用/健康,1）決定用藥/檢查/轉(zhuǎn)診/住院 杜絕浪費 2）主動管理健康 提高健康水平、生存質(zhì)量及成本/效益,23,80 - 90%,雙向轉(zhuǎn)診,結(jié)束診治后,醫(yī)療保健系統(tǒng)功能分化:,健康人群高危人群常見問題,基層醫(yī)療,其他病人,二級醫(yī)療,疑難問題,三級醫(yī)療,優(yōu)點 - 各司其職 - 互補互利 - 方便周到 - 轉(zhuǎn)診適宜 - 成本效益,24,衛(wèi) 生 改 革reform of health care system,過去：醫(yī)院為基礎(chǔ)、?？茷閷?dǎo)向的“倒三角”結(jié)構(gòu),今后： 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、大中型醫(yī)院為醫(yī)療中心的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系： 大（短）病進醫(yī)院 ?。ㄩL）病在社區(qū),3,

11、2,1,1,2,3,市場重組，重心向下,25,醫(yī)生注冊: GPs向保險系統(tǒng)注冊,取得服務(wù)資格 報酬方式: 按人計酬;按量計酬;“按人頭預(yù)付制”, 全科醫(yī)生(GPs)如何為醫(yī)療保險守門？,capitation,保險系統(tǒng),GP1一千人,GP2二千人,GP3三千人,醫(yī)院1,醫(yī)院2,GP4五百人,$,成本核算/控制: 技術(shù)/服務(wù)/費用規(guī)范化;病人行為與享受服務(wù)相關(guān) 質(zhì)量保證: 查病歷/處方/輔助檢查單；查會診率/轉(zhuǎn)診率與適宜度；查病人滿意度,26,全方位立體性,服務(wù)對象：所有的人 服務(wù)內(nèi)容：防治?？到逃嬕惑w化,醫(yī) 療,預(yù) 防,健康促進,個 人,家 庭,社 區(qū),社 會,心 理,生 物,二、綜合性服務(wù) (

12、comprehensive care):,服務(wù)層面： 生物心理社會 服務(wù)單位： 個人家庭社區(qū),27,三、連續(xù)性服務(wù) (continuity of care),從生到死 生命周期 健康-疾病-康復(fù) 疾病周期（三級預(yù)防） 持續(xù)責(zé)任 任何時間地點,生命的孕育-誕生-生長發(fā)育,28,a. 合同，固定醫(yī)患關(guān)系 b. 預(yù)約，保證下次見面 c. 長期隨訪，不失控 d. 急診或夜間電話值班 e. 建立完整的健康檔案(病歷),連續(xù)性服務(wù)的實現(xiàn)途徑：,包括:家系圖,慢性問題目錄 SOAP式病程記錄 會轉(zhuǎn)診記錄 周期性健康檢查預(yù)防記錄等,29,四. 協(xié)調(diào)性服務(wù) (coordinated care),全科醫(yī)生是為病人

13、組織各類資源的中心和樞紐:,- 家庭資源 - 社區(qū)資源 - 各種醫(yī)療資源,“健康代理人”,30,地理上：接近 使用上：方便 關(guān)系上：親切 結(jié)果上：有效 價格上：便宜（可接受）,以上特征使全科醫(yī)療鮮明地區(qū)別于醫(yī)院服務(wù)，從而牢牢地抓住了90以上的群眾，形成了基層醫(yī)療的廣闊天地,五. 可及性服務(wù)（accessible care）,31,（六）以家庭為服務(wù)單位 （family as a vital unit of care),以家庭為保健單位的原則是全科醫(yī)學(xué)作為一門獨特學(xué)科的重要基礎(chǔ)，也是全科醫(yī)學(xué)最鮮明的專業(yè)性特征。 家庭是全科醫(yī)生的服務(wù)對象，又是其診療工作的重要場所和可利用的有效資源，,32,概括說

14、來，“以家庭為單位的服務(wù)”主要涉及兩方面的內(nèi)容： 第一，個人和其家庭成員之間存在著相互作用，家庭的結(jié)構(gòu)與功能會直接或間接影響家庭成員的健康，亦可受到家庭成員健康或疾病狀況的影響。 第二，家庭生活周期理論是家庭醫(yī)學(xué)觀念最基本的構(gòu)架，家庭生活周期的不同階段存在不同的垂要事件和壓力，若處理不當(dāng)而產(chǎn)生危機，則可能在家庭成員中產(chǎn)生相應(yīng)的特定健康問題，對家庭成員造成健康損害，因此，全科醫(yī)生要善于了解并評價家庭結(jié)構(gòu)、功能與周期，及時發(fā)現(xiàn)其中可能對家庭成員健康的潛在威脅，采用順延性的家庭服務(wù)或規(guī)劃性的家庭服務(wù)，動用家庭資源，改善家庭功能。,33,七、以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù),Community based care

15、,34,立足于社區(qū)要求全科醫(yī)生生活在社區(qū)中，與社區(qū)居民打成一片。立足于社區(qū)就要以社區(qū)為服務(wù)范圍，允分了解社區(qū)，并在社區(qū)中扮演協(xié)調(diào)者的角色，以更好動用社區(qū)中的資源，提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，只有立足于社區(qū)才能保持服務(wù)的可及性（accessibility）和可用性（useability) 。 Book p15,35,個體群體相結(jié)合的服務(wù),To integrate individual & community health care,36,Children,個體？群體？,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),彌合裂痕,誰更重要？,37,以家庭為單位,以社區(qū)為基礎(chǔ),個體 -群體互動 生物-心理-社會因素交錯,個人,家庭,社區(qū),誰是真

16、正的病人？,病在何處？,如何有效 干預(yù)？,七、,38,案例： 某醫(yī)生在半天內(nèi)，未經(jīng)預(yù)約，接診了30個病人，其中18個為高血壓患者。試分析： 1，若此醫(yī)生是區(qū)中心醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生，他如何處理？ 2，若此醫(yī)生是社區(qū)的全科醫(yī)生，他如何處理？,思維方式：考慮就醫(yī)概率！,39,糖尿病病人烹調(diào)大賽,組織形式： 各種社區(qū)團體,健康促進協(xié)會、病人小組、志愿者,40,八、以生物心理社會醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ),41,全科醫(yī)學(xué)所特有的整體論、系統(tǒng)論思維方式突破了傳統(tǒng)的?？漆t(yī)學(xué)對待疾病的狹窄的還原論方法，強調(diào)把病人看作社會和自然系統(tǒng)中的一部分，從身體、心理、社會和文化等因素來觀察、認識和處理健康問題。處理病人不僅看他患什么病，

17、還要看到他的健康信息模式，他的家庭、社會背景可能存在的各種困擾；處理中不僅給予適當(dāng)藥物，還應(yīng)對生活、工作、環(huán)境、心理恐懼、治療費用壓力等對他恢復(fù)可能造成的沖擊作出反應(yīng)和干預(yù)。 此外，由于基層醫(yī)療中所面臨的精神問題和身心疾患日益增多，因而全科醫(yī)生經(jīng)常使用各種生活壓力量表檢查和評價病人的心理社會問題，并全面了解家庭和社會方面可能的支持力量，從整體上給予協(xié)調(diào)服務(wù)。因此，生物心理社會醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)成為全科醫(yī)生診治病人的自然的基礎(chǔ)。,42,九、以預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù),一級預(yù)防：病人教育和咨詢 二級預(yù)防：周期性健康檢查 個案發(fā)現(xiàn) 三級預(yù)防：評價與改善生活質(zhì)量 quality of life: 生命質(zhì)量/生存質(zhì)量

18、 （人類學(xué)/社會學(xué)/流行病學(xué)概念 醫(yī)學(xué)?。?全科醫(yī)師：以臨床預(yù)防為主,43,子宮頸刮片,慢性病隨訪,臨床預(yù)防,44,十、采用團隊合作形式 (team work),門診工作團隊 社區(qū)工作團隊（出診） 醫(yī)療-社會團隊 醫(yī)療-康復(fù)團隊 ,不同層次機構(gòu)間：,- 國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力包括:,社區(qū)網(wǎng)絡(luò)本身：,雙向轉(zhuǎn)診；CME,全科醫(yī)師、醫(yī)師助理、社區(qū)-家庭護士、 公衛(wèi)護士、營養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)師/技師、 心理/精神醫(yī)師、其他?？漆t(yī)師、足病醫(yī)師、 社會工作者、接診員、護工、志愿者,45,全科醫(yī)師,社區(qū)護士 公衛(wèi)護士,接診員 門診護士 ?？漆t(yī)師,社會工作者,門診,家訪,社會協(xié)調(diào),GPs：團隊服務(wù)/管理/教育核心,46,糖尿病的團隊管理模式：小組成員共同工作,內(nèi)分泌專科 心血管?？?腎內(nèi)/神經(jīng)科 眼科/外科 足 科,糖尿病護士 營養(yǎng)師 社工等,基層醫(yī)療 醫(yī) 生 （家庭醫(yī)師）,病 人 家庭成員,糖尿病 管理目標 減輕癥狀 預(yù)防治療合并癥 自我照顧,47,特 性 全科醫(yī)療 專科醫(yī)療