內(nèi)科學(xué)_各論_疾?。豪夏耆思卓盒孕呐K病_課件模板

1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 老年人甲亢性心臟病 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,別名：,老年甲亢心。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,身體部位：,全身胸部頸部頭。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,科室：,心血管內(nèi)科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,簡(jiǎn)介：,甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病(甲亢心)是由于甲狀腺病態(tài)地分泌過(guò)量的甲狀腺激素對(duì)心臟直接毒性作用或間接影響而引起的心律失常，心臟擴(kuò)大，心力衰竭、心絞痛等一系列癥狀和體征的一種內(nèi)分泌紊亂性心臟病。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,老年人甲亢性心臟病原因_由什么原因引起老年人甲亢性心臟病 (一)發(fā)病原因 1.遺傳因素 遺

2、傳缺陷是GD發(fā)病的基礎(chǔ)。其依據(jù)是：本病的家族聚集性十分明顯。同卵雙生兒中相繼患病的共顯率為30%60%，異卵者3%9%。病人本身或其家屬常同時(shí)或先后發(fā)生其他自身免疫性甲狀,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,腺疾病，如橋本甲狀腺炎，或其他自身免疫性疾病，如型糖尿病、重癥肌無(wú)力、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜、惡性貧血和萎縮性胃炎等(表1)。HLA-B8、HLA-DR3、HLA-DR5、尤其是HLA-DQW2及HLA-DR3-DQA1*0501-DQB*02,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,01與GD密切相關(guān)。IgG重鏈同種異型決定族基因位點(diǎn)Gm在GD患

3、者中出現(xiàn)的頻率明顯高于正常人群。但是，本病的遺傳方式迄今仍不清楚。遺傳因素作用的結(jié)果可能是抑制性T細(xì)胞(Ts)功能缺陷。 2.自身免疫 免疫異常是GD發(fā)病的關(guān)鍵。業(yè)已證實(shí)，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,GD患者體內(nèi)存在體液免疫與細(xì)胞免疫的異常，其中，甲狀腺刺激抗體(thyroid stimulating antibody，TSAb)是GD發(fā)生發(fā)展的主要原因。 (1)體液免疫異常：GD患者血中可檢出非甲狀腺特異性抗體及甲狀腺特異性抗體，前者包括抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗淋巴細(xì),內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,胞抗體、抗胰島細(xì)胞抗體、抗腎上腺細(xì)胞抗體及抗胃壁細(xì)胞抗體等。

4、這些非特異性抗體只是GD的一種表象，與GD的發(fā)病并無(wú)直接關(guān)系。 甲狀腺特異性抗體包括甲狀球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺過(guò)氧化酶抗體(TPOAb)、抗甲狀腺激素抗體、鈉/碘轉(zhuǎn)運(yùn)體(NIS)抗體、TSH受體抗體(TRAb,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,)及甲狀腺刺激免疫球蛋白(TGI)等。后兩類抗體在GD發(fā)病機(jī)制中起重要作用。 自1965年Adoms及Purves發(fā)現(xiàn)并命名GD血清中長(zhǎng)效甲狀腺刺激物(LATs)后，人們對(duì)其功能、性質(zhì)及與GD的關(guān)系作了深入研究?，F(xiàn)已確認(rèn)，LATs及其類似物同屬于一類異常的免疫球蛋白，主要由甲,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,狀腺內(nèi)的淋巴細(xì)胞

5、產(chǎn)生，一般屬于IgG，統(tǒng)稱為TRAb。它分為刺激型及阻斷型兩類，前者稱為TSAb，后者以甲狀腺刺激阻斷抗體(TSBAb)為代表，TRAb尚可抑制TSH與其受體結(jié)合，基于這一原理檢出的抗體稱為TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白(TBII)。事實(shí)上，TBII包括2個(gè)亞型，其一與,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,TSAb作用一致，另一種具有TSBAb的活性。GD患者體內(nèi)可同時(shí)存在刺激型及阻斷型抗體，其活性的消長(zhǎng)是甲亢與甲減相互轉(zhuǎn)變的原因之一。TGI在GD患者體內(nèi)有較高的檢出率，此抗體與甲狀腺腫大的發(fā)生密切關(guān)聯(lián)。 (2)細(xì)胞免疫異常：GD患者體內(nèi)出現(xiàn)自身抗體與B淋巴細(xì)胞的調(diào)節(jié)異常有關(guān)。研究,內(nèi)科學(xué)疾

6、病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,發(fā)現(xiàn)，GD患者血中活化T細(xì)胞，即HLA-DR+T細(xì)胞數(shù)目增多，其外周和(或)甲狀腺內(nèi)Ts細(xì)胞數(shù)量減少，輔助性T細(xì)胞(Th)與Ts比值升高，患者血循環(huán)中或甲狀腺內(nèi)NK數(shù)量及功能呈現(xiàn)明顯變化。此外，GD患者體內(nèi)尚存在-干擾素、白介素-6(IL-6)、IL-8、IL-10、IL-13,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,IL-15和IL-18等多種細(xì)胞因子含量的異常。這些因素對(duì)GD的發(fā)生及延續(xù)有重要意義。 (3)HLA-DR抗原的異常表達(dá)：GD患者甲狀腺細(xì)胞可異常地表達(dá)HLA-DR抗原。以往認(rèn)為，這類甲狀腺細(xì)胞可作為抗原提呈細(xì)胞，將自身抗原呈遞于淋巴細(xì)胞，

7、并誘導(dǎo)自身抗體的生成。近年，有人對(duì),內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,此提出質(zhì)疑，認(rèn)為HLA-DR抗原的異常表達(dá)可能是一種繼發(fā)性現(xiàn)象，對(duì)機(jī)體起到保護(hù)作用，能夠阻斷GD的進(jìn)一步發(fā)展。 (4)黏附分子異常：GD患者血中可溶性細(xì)胞間黏附分子(sICAM)、血管細(xì)胞黏附分子(VCAM)和選擇素等多種免疫因子含量增多，病人甲狀腺細(xì)胞亦可表達(dá)ICAM、淋巴,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,細(xì)胞功能相關(guān)抗原(LFA)等。然而，黏附分子的異常是否繼發(fā)于甲亢，抑或是GD的致病因素尚待進(jìn)一步研究。 3.應(yīng)激 精神創(chuàng)傷、手術(shù)、外傷與分娩等應(yīng)激因素在GD的發(fā)生中起重要作用。應(yīng)激導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)激素

8、急劇上升，進(jìn)一步降低Ts功能，使Ts/Th比例失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)增強(qiáng)。此外,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度活化，后者直接或間接引起甲狀腺激素合成及分泌異常。 4.感染 感染可導(dǎo)致正常人體細(xì)胞破壞和抗原的釋放，誘導(dǎo)HLA-DR抗原表達(dá)及多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生，進(jìn)而促發(fā)GD。某些腸道細(xì)菌如耶爾森菌與TSH受體有共同抗原決定族，當(dāng)其感染時(shí)，可產(chǎn)生類似于TRAb的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,自身抗體和(或)抗TSH抗獨(dú)特型抗體，由此引起GD的發(fā)生。 5.細(xì)胞凋亡 GD患者體內(nèi)的IgG能夠調(diào)節(jié)甲狀腺細(xì)胞中Fas蛋白的表達(dá)及其介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。甲

9、狀腺刺激性抗體可通過(guò)抑制Fas誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡參與GD甲狀腺腫的發(fā)展過(guò)程，而阻滯性抗體則通過(guò)抑制TSH作用，增加對(duì)Fas介導(dǎo)的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,凋亡的敏感性，導(dǎo)致橋本甲狀腺炎(HT)甲狀腺的破壞或萎縮性甲狀腺炎患者中甲狀腺的萎縮。另一方面，GD和HT患者體內(nèi)可溶性Fas(sFas)的血清濃度存在異常，這是一種因剪切異常缺乏跨膜區(qū)域的Fas，可阻斷Fas介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。GD甲亢期時(shí)sFas增加，GD緩解期和HT甲狀腺功能正,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,常時(shí)降低，而在HT甲減期和無(wú)痛性甲狀腺炎甲亢期時(shí)保持正常。并且，sFas數(shù)值與GD甲狀腺刺激性抗體活性相

10、關(guān)聯(lián)。這一結(jié)論提示，GD患者Fas剪切變異體表達(dá)的增加、正常Fas的減少，能通過(guò)防止甲狀腺細(xì)胞凋亡，增加自身反應(yīng)性B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生甲狀腺刺激性抗體，從而促進(jìn)甲狀腺生長(zhǎng)。與此相反，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,HT中sFas的減少意味著正常Fas的表達(dá)增加，因而通過(guò)增加細(xì)胞凋亡導(dǎo)致甲狀腺受損。 (二)發(fā)病機(jī)制 1.甲狀腺素對(duì)心臟的作用 心肌細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)面有甲狀腺兒茶酚胺受體，甲亢時(shí)過(guò)多的甲狀腺素可使心肌內(nèi)三磷腺苷(ATP)和肌酸磷酸含量減少，據(jù)研究T4有直接的正性肌力作用，同時(shí)可,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,使腺苷酸環(huán)化酶活性增強(qiáng)，與T4共同作用加強(qiáng)心肌收縮力，提高心

11、肌兒茶酚胺作用和敏感性，還能抑制心臟單胺氧化酶活性，在過(guò)多的甲狀腺素作用下，心肌平滑肌細(xì)胞膜慢鈉-鈣通道激活，產(chǎn)生正性變力作用及變時(shí)作用，以上共同作用的結(jié)果可使心動(dòng)過(guò)速，心排血量增加。 2.心肌代謝的改變 現(xiàn)已知甲狀,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,腺素通過(guò)改變蛋白質(zhì)的合成作用于心臟，甲亢時(shí)過(guò)多的甲狀腺素加速心肌代謝和耗氧過(guò)程，在氧化中釋放出的能量不能以高能磷酸鍵形式儲(chǔ)存，而以熱能形式散發(fā)。這種氧化磷酸化分離引起心肌內(nèi)分解代謝增加，合成代謝抑制，導(dǎo)致三磷腺苷和肌酸含量不足，糖原和蛋白質(zhì)合成減少，每次心肌興奮-收縮耦聯(lián)反應(yīng)時(shí)，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,更多的熱能被

12、釋放，心肌做功效率不高。 3.血流動(dòng)力學(xué)改變 甲亢時(shí)過(guò)多的甲狀腺使代謝亢進(jìn)，皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管容量增加，加上微循環(huán)中動(dòng)靜脈分流的建立，回心血量增強(qiáng)，導(dǎo)致心排血量顯著增加。甲亢病人每搏輸出量，平均收縮期射血率、室壁縮短率和冠脈血流率均增加，而收縮射血間期和射血前,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,病因：,期均縮短，脈壓差增寬，體循環(huán)阻力降低，靜脈回流量增加，肺動(dòng)脈及右心室壓力顯著。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,癥狀及病史：,老年人甲亢性心臟病癥狀_老年人甲亢性心臟病有什么癥狀 甲亢臨床表現(xiàn)包括：T3、T4分泌過(guò)多癥群，甲狀腺腫大和眼征3個(gè)方面，但在老年人中，甲亢的表現(xiàn)多不典型，往往

13、以某一特殊表現(xiàn)而就診，易被誤診。 1.老年甲亢心的典型臨床癥狀 (1)高代謝癥群：由于T3、T4分泌過(guò)多導(dǎo),內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,癥狀及病史：,致糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝亢進(jìn)，氧化加速，產(chǎn)熱和散熱均明顯增多，病人常出現(xiàn)怕熱多汗、皮膚濕潤(rùn)，以手、足掌、背、胸、腋下等部位明顯，可伴有低熱，同時(shí)由于能量消耗較多，蛋白質(zhì)分解代謝加速引起負(fù)氮平衡，導(dǎo)致肌肉等組織過(guò)多消耗而出現(xiàn)消瘦，病人常訴疲乏無(wú)力，體重減輕。約80%老年甲,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,癥狀及病史：,亢患者有體重減輕，常為首發(fā)癥狀。 (2)心血管系統(tǒng)癥狀：竇性心動(dòng)過(guò)速是老年甲亢的常見(jiàn)表現(xiàn)，通常為90120次/

14、min，且夜間也持續(xù)存在，休息和一般鎮(zhèn)靜劑難以緩解，是本病的特征之一，但約40%老年甲亢患者的心率100次/min。是由于舒張期除極速率增加和竇房結(jié)細(xì)胞中動(dòng)作電位,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,癥狀及病史：,間期縮短所致，心動(dòng)過(guò)速的程度通常與疾病的嚴(yán)重程度成正比。病人自訴心悸、氣急、胸悶、活動(dòng)時(shí)加重。 心律失常，以過(guò)早搏動(dòng)最常見(jiàn)，房性、室性、交界性均可發(fā)生，尤以房性期前收縮多見(jiàn)，有時(shí)呈陣發(fā)性或持續(xù)性房顫和房撲，偶見(jiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，在老年病人中，心房顫動(dòng)和傳導(dǎo)阻滯相對(duì)常見(jiàn)，隨著增齡,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,癥狀及病史：,甲亢引起房顫的發(fā)生率增高，60歲以上的甲亢，房顫發(fā)生率為25

15、%，有學(xué)者建議對(duì)老年新發(fā)生的房顫都應(yīng)考慮排除甲亢的可能。此外，老年人甲亢合并緩慢性心律失常也不乏報(bào)道，包括顯著竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性靜止，竇房阻滯和程度不同的房室傳導(dǎo)阻滯，極個(gè)別發(fā)生反復(fù)暈厥或先兆暈厥，甚至有因嚴(yán)重的竇房結(jié),內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,癥狀及病史：,功能減退或完全性房室傳導(dǎo)阻滯而植入心臟起搏器者。甲亢患者出現(xiàn)緩慢心律失常的原因不明，可能是自身免疫性炎癥改變累及傳導(dǎo)系統(tǒng)所致。該類緩慢心律失常經(jīng)抗甲狀腺藥物治療使甲功恢復(fù)正常后，竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)功能可恢復(fù)正常，因此，對(duì)臨床上不明原因的病竇綜合征和房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)考慮甲亢心這一少見(jiàn),內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,癥狀及病史：

16、,原因，以避免不恰當(dāng)?shù)陌仓糜谰眯匀斯ば呐K起搏器。 心臟擴(kuò)大及心力衰竭：甲亢心早期形態(tài)改變?yōu)榉蝿?dòng)脈段突出，心左緣變直、心臟增大以左心室為多見(jiàn)，也可單純右心室肥大及全心肥大，稱為“甲亢肥大性心肌病”，老年甲亢患者，若因病程長(zhǎng)，病情控制不佳，則甲亢心臟擴(kuò)大易發(fā)展為心力衰竭，老年甲亢,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,癥狀及病史：,患者充血性心力衰竭的發(fā)生率為10%25%，伴心房纖顫者比竇性心律者心力衰竭發(fā)生幾率高4倍，但甲亢時(shí)，由于肺動(dòng)脈壓及右室內(nèi)壓明顯升高，故易發(fā)生右心衰竭，單純左心衰竭，肺水腫少見(jiàn)。 缺血性心臟?。杭卓翰∪斯跔顒?dòng)脈供血不足的發(fā)生率約為10%20%，表現(xiàn)為心絞痛和心肌梗死，其中,

17、內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,癥狀及病史：,以合并心絞痛居多，合并心肌梗死少見(jiàn)，甲亢性缺血性心臟病，冠脈造影正常，隨甲亢的治愈可完全恢復(fù)。 甲亢性心臟病的可能機(jī)制有：A.心動(dòng)過(guò)速，心肌氧耗增加，心肌肥大使心肌血液供需不平衡。B.心動(dòng)過(guò)速致舒張期縮短，舒張壓降低，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血不足。C.心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，副交,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,癥狀及病史：,感神經(jīng)對(duì)心肌的抑制作用減弱，致冠狀動(dòng)脈痙攣及乳酸堆積過(guò)多。D.微血管栓塞、微循環(huán)障礙。 (3)甲亢心除具有心臟方面的癥狀外，還可伴有消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及精神神經(jīng)系統(tǒng)等不典型癥狀。 消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)，但體重明顯減輕是甲亢的特

18、征之一，但老年患者，食欲亢進(jìn)者不到1/4，相反,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,癥狀及病史：,1/31/2的病人厭食，并伴有其他胃腸癥狀，如腹痛、惡心和頑固性嘔吐，老年人也可有便秘。 精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：T3、T4作用于神經(jīng)系統(tǒng)常使病人神經(jīng)過(guò)敏，易于激動(dòng)，煩躁多慮等，但老年有上述癥狀者僅占25%，相反甲亢的老年人都表現(xiàn)為寡言、嗜睡、抑郁和神情淡漠，并顯得衰老，甚至惡,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,癥狀及病史：,病質(zhì)，這種情況通常稱之為“淡漠型甲亢”。 血液系統(tǒng)：多數(shù)甲亢病人的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大小，形態(tài)正常，血紅蛋白濃度正常，而中性白細(xì)胞常降低，有時(shí)可低于3.0109/L，但淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、百

19、分比和單核細(xì)胞增多;而血小板壽命縮短，皮膚易出現(xiàn)紫癜。 肌肉骨骼系統(tǒng)：臨床表現(xiàn)為急性和慢,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,癥狀及病史：,性肌病，病人主訴軟弱無(wú)力，行動(dòng)，尤其是登樓、蹬位起立、連續(xù)梳頭和高架取物等動(dòng)作困難，老年人也偶有以周期性癱瘓為首要表現(xiàn)的。同時(shí)由于全身代謝亢進(jìn)，骨骼中蛋白基質(zhì)不足，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，尤其對(duì)年齡大的已停經(jīng)女性病人，骨質(zhì)疏松可更加明顯，增加骨折發(fā)生的危險(xiǎn)性，少數(shù)病人可發(fā)生病理性骨折，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,癥狀及病史：,尤其是椎體壓縮性骨折和股骨頸骨折。 甲狀腺腫：甲狀腺腫是甲亢病人的主要臨床表現(xiàn)之一，但不少老年患者甲狀腺腫大常不明顯。 老年甲亢

20、心病人大多數(shù)具有上述典型及不典型癥狀，無(wú)癥狀者少見(jiàn)，目前尚無(wú)報(bào)道。 2.老年甲亢性心臟病的體征 (1)典型體征：心前區(qū)沖動(dòng)增強(qiáng)，第一心,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,癥狀及病史：,音響亮，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，第三心音出現(xiàn)，偶可聞及收縮期喀喇音。房顫病人心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律絕對(duì)不整，脈率不少于心率。心臟擴(kuò)大。 (2)不典型體征：過(guò)早搏動(dòng)，心動(dòng)過(guò)速。 首先要符合甲亢的診斷，除有臨床癥狀和體征外，實(shí)驗(yàn)室檢查十分重要，尤其在不典型老年甲亢病人，除T4、游離T4,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,癥狀及病史：,T3和游離T3增高外，TSH水平低下甚至測(cè)不出，是診斷甲亢的重要指標(biāo)。 在甲亢的基礎(chǔ)上發(fā)生

21、下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的心臟異常，又排除了其他原因引起者，并在甲亢控制后，下列心臟異常消失者，可診斷為甲亢性心臟病。 1.明顯的心律失常(陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)，頻發(fā)房性期前收縮或束支,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,癥狀及病史：,傳導(dǎo)阻滯等)。 2.心臟增大(一側(cè)或雙側(cè))。 3.患甲亢后發(fā)生心絞痛或急性心肌梗死。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,診斷：,老年人甲亢性心臟病鑒別診斷_如何診斷老年人甲亢性心臟病 臨床需與消化道腫瘤、冠心病、風(fēng)心病、神經(jīng)官能癥、糖尿病等鑒別。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,并發(fā)癥：,老年人甲亢性心臟病并發(fā)癥_老年人甲亢性心臟病有哪些并發(fā)癥 并發(fā)有心絞痛、

22、心力衰竭、心律失常、心房纖顫或心肌梗死。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,老年人甲亢性心臟病治療方法_如何治療老年人甲亢性心臟病 (一)治療 甲亢性心臟病治療的關(guān)鍵是控制甲亢，同時(shí)治療心血管的并發(fā)癥。 1.常規(guī)治療 (1)一般治療：適當(dāng)休息、注意補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)，包括糖、蛋白質(zhì)和B族維生素等，精神緊張，不安或失眠較重者，可給予苯二氮,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,類鎮(zhèn)靜藥。 (2)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療：包括藥物治療、放射性131治療，手術(shù)治療3種，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。藥物療法應(yīng)用最廣，但僅能獲得40%60%治愈率，其余二者均為創(chuàng)傷性措施，治愈率較高，但也有一些缺點(diǎn)。 抗

23、甲狀腺藥物治療：是應(yīng)用最廣的方法，可單獨(dú)使用，也可作為手術(shù)前,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,的準(zhǔn)備及輔助131治療。 A.其優(yōu)點(diǎn)是：a.療效較肯定;b.一般不引起永久性甲減;c.方便、經(jīng)濟(jì)、使用較安全。 B.缺點(diǎn)是：a,療程長(zhǎng)、一般需12年，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)數(shù)年;b.停藥后復(fù)發(fā)率較高，并存在繼發(fā)性失效可能;c.少數(shù)病例可發(fā)生嚴(yán)重肝損害或粒細(xì)胞缺乏。常用的抗甲狀腺藥物,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,分為硫脲類和咪唑類2類。硫脲類有甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶;咪唑類有甲巰咪唑(他巴唑)和卡比馬唑(甲亢平)，其作用機(jī)制相同，都可抑制TSH合成，如抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性，抑制碘化物形

24、成的活性碘，影響酪氨酸殘基碘化，抑制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸耦聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨酸,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,近年發(fā)現(xiàn)此組藥物可抑制免疫球蛋白合成，抑制淋巴因子和氧自由基的釋放，使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血TSAb下降，其中丙硫氧嘧啶(PTU)還在外周組織抑制5-脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)換為T3，故首選用于嚴(yán)重病例或甲狀腺危象。 C.劑量與療程：長(zhǎng)程治療分初治期、減量期和維持期，按病情輕,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,重選擇劑量。初治期：丙硫氧嘧啶劑量為100150mg，每8小時(shí)1次，甲巰咪唑(他巴唑)1015mg，3次/d或3040mg，1次頓服，至

25、癥狀緩解或血TSH恢復(fù)正常時(shí)即可減量，減量期：每24周減量1次，丙硫氧嘧啶每次減50100mg，甲巰咪唑(他巴唑)每次減510mg，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,待癥狀完全消除，體征明顯好轉(zhuǎn)后再減至最小維持量。一般在6周3個(gè)月甲亢可獲控制，根據(jù)癥狀，體征和血清激素測(cè)定(2個(gè)月監(jiān)測(cè)1次)逐步調(diào)整劑量。維持期：丙硫氧嘧啶50100mg/d，甲巰咪唑(他巴唑)510mg/d如此維持1.52年，必要時(shí)還可在停藥前將維持量減半。副作用主要有,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)可致粒細(xì)胞缺乏癥，如外周血白細(xì)胞低于3109/L，或中性粒細(xì)胞低于1.5109/L，應(yīng)

26、考慮停藥，此外藥疹較常見(jiàn)還有惡心，味覺(jué)喪失，中毒性肝炎、肝壞死等副作用，如嚴(yán)重應(yīng)立即停藥，如果患者對(duì)一種藥物過(guò)敏，可改用另一種，但可能出現(xiàn)交叉過(guò)敏反應(yīng)，如果為粒細(xì)胞缺乏癥，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,則不能換用另一種藥物，而應(yīng)采用更確切的治療，如放射性131或手術(shù)治療。 D.其他藥物治療：復(fù)方碘口服溶液：0.10.3ml，3次/d，可阻抑甲狀腺釋放甲狀腺素，也抑制甲狀腺素合成和外周T4向T3轉(zhuǎn)換，減少甲狀腺充血，但其治療作用是暫時(shí)性的，治療時(shí)間不應(yīng)超過(guò)1014天，僅,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,用于甲亢危象的搶救和術(shù)前準(zhǔn)備。 -受體阻滯藥：可緩解或減輕甲狀腺素

27、和兒茶酚胺的相互作用，還可抑制T4轉(zhuǎn)換為T3，緩解甲亢癥狀和體征，但它不影響甲狀腺激素的分泌速度。有多種制劑可供選擇，近期療效顯著，其中應(yīng)用廣泛的是普萘洛爾(心得安)，此藥可與碘劑合用于術(shù)前準(zhǔn)備，也可用于13,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,1治療前后及甲狀腺危象時(shí)。如甲亢時(shí)難治性心動(dòng)過(guò)速的緊急處理，特別是對(duì)于沒(méi)有充血性心力衰竭的老年患者，常用劑量為1040mg3次/d，支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用。此時(shí)可用選擇性1-受體阻滯藥，如阿替洛爾，美托洛爾等。 碘番酸和碘番鹽：可較強(qiáng)抑制5-脫碘酶的活性，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,阻止周圍組織T4向T3轉(zhuǎn)化，可在

28、4872h內(nèi)使T3水平降至正常范圍，目前尚未被接受為治療甲亢的藥物，但對(duì)甲亢危象和甲亢伴嚴(yán)重并發(fā)癥如心衰的治療有效。 放射性131治療：利用甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力及131釋放出射線對(duì)甲狀腺的毀損效應(yīng)(射線在組織內(nèi)的射程約2mm,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,電離輻射僅限于甲狀腺局部而不累及毗鄰組織)，破壞濾泡上皮而減少甲狀腺素分泌，另外，也抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞的抗體生成，加強(qiáng)了治療效果。 由于放射性131治療具有簡(jiǎn)便、安全、療效明顯等優(yōu)點(diǎn)，所以是治療老年甲抗最常用的方法。有學(xué)者認(rèn)為可作為甲亢的首選治療方法。根據(jù)估計(jì)的甲狀腺重,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,量及

29、最高攝131I率推算劑量，一般主張每克甲狀腺組織1次給予131I 2.63.7MBq放射量。如給病人以足量的放射性碘使甲狀腺功能恢復(fù)正常，則在1年后，25%的患者會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能減退，且其發(fā)生率在隨后20年或更多年還將以一定比例繼續(xù)增加，相反如使用劑量較小，則甲亢的復(fù)發(fā)率較,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,高，對(duì)老年甲亢，建議使用較大劑量的放射性碘，一旦發(fā)生甲狀腺功能減退，則開(kāi)始甲狀腺素的替代治療并終身維持，放射性131治療并發(fā)癥主要為：A.甲狀腺功能減退，國(guó)內(nèi)報(bào)道第一年發(fā)生率為4.6%5.4%，以后每年遞增1%2%，較國(guó)外低。一旦發(fā)生均需用甲狀腺素替代治療。B.放射性甲狀腺,內(nèi)科

30、學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,炎：見(jiàn)于治療710天后，個(gè)別患者可誘發(fā)危象，故必須在131治療前先用抗甲狀腺藥治療，控制甲亢，有學(xué)者認(rèn)為可使突眼惡化，但目前看法不統(tǒng)一。 手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)的治愈率可達(dá)70%以上，但可引起多種并發(fā)癥，有的病例手術(shù)后多年仍可復(fù)發(fā)或出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥。老年甲亢的處,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,理中，外科手術(shù)只占一小部分，甲狀腺次全切除主要適應(yīng)證是甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者，手術(shù)前必須用抗甲狀腺藥充分治療至癥狀控制，心率80次/min，T3、T4正常。術(shù)前2周加服碘化物，以減少出血，近年主張使用普萘洛爾(心得安)和碘化物聯(lián)合術(shù)前準(zhǔn)備，效

31、果迅速，23天后心率降至正常，1,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,周后即可手術(shù)，復(fù)方碘口服液，每次35滴，3次/d。普萘洛爾(心得安)2040mg，每68小時(shí)1次。并發(fā)癥：創(chuàng)口出血，呼吸道梗阻，感染，喉返喉上神經(jīng)損傷，暫時(shí)性或永久性甲狀腺功能減退，甲狀旁腺功能減退。 2.甲亢心臟病的治療 (1)心房顫動(dòng)：大約75%的甲亢并發(fā)房顫者,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,在甲亢控制3周內(nèi)可自行轉(zhuǎn)為竇性心律，但發(fā)生房顫時(shí)間久者，甲亢控制也難以復(fù)律，可考慮給予藥物復(fù)律或電擊復(fù)律，若甲亢未控制并發(fā)快速房顫者，宜加用洋地黃和-受體阻滯藥，以控制心室率同時(shí)預(yù)防栓塞，應(yīng)用抗凝劑降低栓塞的發(fā)

32、生，但老年人抗凝治療應(yīng)注意出血并發(fā)癥。在有充血性心力衰竭時(shí)，應(yīng)用-,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,受體阻滯藥需慎重，如心衰與心率過(guò)快有關(guān)，則心率減慢后心衰癥狀可以改善。據(jù)研究，甲亢控制后房顫持續(xù)存在者，往往伴有心功能不全，應(yīng)予注意，老年病人如合并竇房結(jié)功能不全，則不宜強(qiáng)求復(fù)律，只要心室率控制滿意即可。 (2)心力衰竭：仍按常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管治療心力衰竭，但必須預(yù)先或同時(shí),內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,使用抗甲狀腺藥物，否則心力衰竭癥狀不能得到滿意控制。甲亢時(shí)心肌對(duì)洋地黃的耐受性增加，因此一般用量偏大，但在老年人腎功能不全者，過(guò)多的洋地黃又易引起中毒，所以治療過(guò)程中

33、隨時(shí)根據(jù)臨床情況和洋地黃濃度來(lái)調(diào)整劑量，以防過(guò)量。在有心力衰竭或快速房顫時(shí)，應(yīng)選擇快速作用的洋地黃制劑，心室率快者,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,用毛花苷C(西地蘭)，心室率不快者用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)，以后改為口服地高辛。洋地黃和其他抗心律失常藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重，以免加重對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制，而伴有房室傳導(dǎo)阻滯者，一般禁用洋地黃。利尿劑的應(yīng)用原則以口服為主，間斷使用強(qiáng)效利尿劑，從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，注意防止電解質(zhì)紊亂,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,對(duì)病情較危重者，可加用碘制劑和腎上腺皮質(zhì)激素，一般口服潑尼松3040mg/d，必要時(shí)用氫化可的松或甲潑尼龍(甲基強(qiáng)

34、的松龍)靜滴，待病情改善后減量停用。 (3)心絞痛：除常規(guī)抗心絞痛，抗血小板治療外，必須有效控制甲亢方能奏效。由于甲亢性心絞痛可能與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)，故應(yīng)選用,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,擴(kuò)張冠狀血管的藥物，如硝苯地平(硝苯吡啶)、硝酸甘油，也可合用-受體阻滯藥，這不僅因?yàn)槭荏w阻滯劑抗心絞痛，而且還能降低組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)，但后者不宜單獨(dú)使用，因-受體阻滯藥可使冠狀動(dòng)脈上的受體活性增加，從而加劇冠狀動(dòng)脈痙攣，使心絞痛難以緩解。 3.擇優(yōu)方案 (,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,1)甲亢心房纖顫治療：丙硫氧嘧啶(PTU)，口服?？焖僮饔玫难蟮攸S制劑：毛花苷C(西地蘭)0.20.4mg，稀釋后靜注。-受體阻滯藥：阿替洛爾6.2512.5mg，3次/d，口服?？鼓齽旱头肿恿扛嗡?000U，2次/d，皮下注射。 (2)心力衰竭：洋地黃：心室率快用毛,內(nèi)科學(xué)疾病部分：老年人甲亢性心臟病,治療：,花苷C(西地蘭)0.20.4mg，稀釋后靜注。心室率不快者用毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K )0.1250.25mg，稀釋后靜注。利尿藥：間斷速尿，靜注。擴(kuò)管：硝普鈉2550mg加入5%葡萄糖250ml，靜滴。 (3)心絞痛：擴(kuò)張冠狀血管藥物：硝酸異山梨酯(異舒吉)20mg,內(nèi)科學(xué)疾病部分