《異位妊娠查房》PPT課件.ppt

1、異位妊娠護(hù)理查房,婦科一,病史,A1216 杜翠 女 25歲 已婚 參保 床位醫(yī)生:朱麗霞。患者于2012年02-04日因“停經(jīng)二月余，下腹隱痛半月，加重半天”擬以“宮外孕，失血性休克”收治入院。急診在全麻下行左側(cè)宮角部楔形切除術(shù)+左側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見積血及血塊約4500ml，見一死胎頭臀徑為13cm，臍帶與左側(cè)宮角相連。術(shù)后輸MAP2100ml，血漿600ml。術(shù)后診斷：左側(cè)宮角部妊娠（破裂型），失血性休克。 患者血型：B（+） 患者無(wú)家族史，既往體健，育有兩子。,器械檢查： B超（2012-02-04，外院）：腹腔妊娠，宮腔內(nèi)未見胚胎。雙頂徑41mm。 實(shí)驗(yàn)室檢查：,1、02-04入院

2、后急診在全麻下下行左側(cè)宮角部楔形切除術(shù)+左側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)中見積血及血塊約4500ml，于手術(shù)室輸MAP1500ml，血漿600ml。 2、回病房予一級(jí)護(hù)理，監(jiān)測(cè)CVPQ4H，輸MAP600ml,常規(guī)補(bǔ)液，生命征平穩(wěn)，CVP正常。 3、02-05改二級(jí)護(hù)理，生命征平穩(wěn)，肛門未排氣，自述腹脹，腹痛。留置導(dǎo)尿通暢。 4、02-05執(zhí)行8:00醫(yī)囑靜推葡酸鈣10ml，10:50電解質(zhì)提示血清鈣1.61mol/l (2.03-2.54)，立即靜推葡酸鈣10ml， 12:40復(fù)測(cè)血清鈣1.92mol/l,14:20血清鈣2.09mol/l。,治療經(jīng)過,主要護(hù)理診斷,P1、組織灌流量改變 與大量失血有關(guān)

3、 P2、恐懼 與疾病突發(fā)有關(guān) P3、有感染的危險(xiǎn) 與失血過多，機(jī)體抵抗力下降有關(guān) P4、導(dǎo)管效能降低 與留置導(dǎo)尿、cvc和腹腔負(fù)壓引流有關(guān) P5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 P6、舒適的改變：腹脹 與術(shù)后未排氣有關(guān) P7、有全身痙攣的危險(xiǎn)：與低鈣有關(guān) P8、知識(shí)缺乏 缺乏對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解,P1、02-04組織灌流改變 與大量失血有關(guān) 目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)生命體征平穩(wěn)。 1、術(shù)后密切觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量及CVP的值，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。 2、遵醫(yī)囑予MAP、血漿輸入。 3、觀察病人意識(shí)、表情以及末梢循環(huán)情況。 4、術(shù)后注意傷口敷料有無(wú)滲血。 5、觀察引流液的色及量，并做好記錄。術(shù)后引流液如持

4、續(xù)為血性及量多，應(yīng)考慮內(nèi)出血。 6、注意保暖。 02-05生命體征平穩(wěn)。,P2、02-04恐懼 與疾病突發(fā)有關(guān) 目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)恐懼緩解 1、鼓勵(lì)病人傾述自己的恐懼，并同情與安慰病人。 2、操作前向病人解釋操作的目的及必要性，操作時(shí)應(yīng)輕柔，避免加深病人的恐懼。 3、鼓勵(lì)病人家屬與其交談，轉(zhuǎn)移注意力，緩解恐懼。 02-05 病人情緒穩(wěn)定,P3、02-04有感染的危險(xiǎn) 與失血過多，機(jī)體抵抗力下降有關(guān) 目標(biāo)：病人住院期間未發(fā)生感染 1、監(jiān)測(cè)病人體溫情況，如有高溫，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 2、患者留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)鼓勵(lì)多飲水，每日會(huì)陰護(hù)理兩次。 3、負(fù)壓引流液應(yīng)及時(shí)傾倒，并保持負(fù)壓狀態(tài)，傾倒時(shí)注意無(wú)菌操作。

5、 4、觀察cvc穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫，滲血滲液，輸液時(shí)注意無(wú)菌操作。 5、關(guān)注病人的傷口，如有滲血滲液、硬結(jié)、紅腫等，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)換藥。 6、保持會(huì)陰部清潔，勤擦洗勤更換。 02-,P4、02-04導(dǎo)管效能降低 與留置導(dǎo)尿、cvc和腹腔負(fù)壓引流管有關(guān)。 目標(biāo)：病人住院期間管路通暢。 1、妥善固定各管道，并保持通暢，按規(guī)定及時(shí)更換。 2、鼓勵(lì)病人多飲水，預(yù)防感染，每日兩次會(huì)陰護(hù)理。 3、各項(xiàng)操作注意無(wú)菌原則。 4、負(fù)壓引流管保持負(fù)壓狀態(tài)，及時(shí)傾倒。 5、使用CVC注意其刻度，是否有效在位，輸入高分子物質(zhì)后應(yīng)更換肝素帽。 02-05拔除尿管后小便自解。,P5、 02-05營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 目標(biāo)

6、：患者住院期間有足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入 1、術(shù)后六小時(shí)可進(jìn)食流質(zhì)，排氣后可進(jìn)食半流質(zhì)，病情允許情況下，可鼓勵(lì)病人進(jìn)食自己喜歡的食物。 2、告知病人進(jìn)食富含鐵質(zhì)的食物，如動(dòng)物肝臟，綠色蔬菜等。 3、遵醫(yī)囑使?fàn)I養(yǎng)藥物。,P6、02-05舒適的改變：腹脹 與術(shù)后未排氣有關(guān) 目標(biāo)：患者2天內(nèi)腹脹緩解 1、鼓勵(lì)病人在術(shù)后六小時(shí)早期床上活動(dòng)，勤翻身。 2、術(shù)后六小時(shí)可進(jìn)食流質(zhì)，但需避免牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣的食物。 3、遵醫(yī)囑正確補(bǔ)鉀，防止脹氣。 02-0 患者肛門已排氣，腹脹減輕,P7、02-05有全身痙攣的危險(xiǎn)：與低鈣有關(guān) 目標(biāo)：患者血清鈣正常，未發(fā)生全身痙攣 1、遵醫(yī)囑靜脈推注葡萄胎酸鈣 2、定時(shí)監(jiān)測(cè)血清鈣水平

7、 3、備開口器、壓舌板 4、保持病房環(huán)境安靜 02-05患者血清鈣正常,P8、02-05知識(shí)缺乏 缺乏對(duì)疾病知識(shí)的了解 目標(biāo)：病人基本掌握本病的相關(guān)知識(shí) 1、向患者解釋發(fā)生宮角妊娠的原因，鼓勵(lì)病人提出問題并回答。 2、介紹每日使用的藥物及其必要性。 3、告訴病人本病的預(yù)防措施，日常生活應(yīng)注意個(gè)人衛(wèi)生，如發(fā)生腹腔炎癥，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 02-,定義,受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠。習(xí)稱宮外孕。,異位妊娠宮外孕(子宮以外),分類,1、宮角妊娠 宮角妊娠為孕卵附著在輸卵管口通子宮側(cè)或輸卵管間質(zhì)部，但向子宮腔側(cè)發(fā)育而不在間質(zhì)部發(fā)育。宮角妊娠早期常發(fā)生流產(chǎn)，常于23月左右發(fā)生破裂，出血兇險(xiǎn)、危及生命。

8、主要臨床表現(xiàn)有：（1）停經(jīng)：子宮角部較輸卵管空間大，但宮角內(nèi)膜較宮腔內(nèi)膜薄，受孕后蛻膜發(fā)育差，妊娠維持可比輸卵管長(zhǎng)一些，但能達(dá)足月者極少數(shù)，多數(shù)在612周內(nèi)流產(chǎn)、破裂、妊娠終止。（2）腹痛：呈持續(xù)性隱痛加劇或突發(fā)性疼痛。（3）陰道出血：胚胎多數(shù)向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，破裂流產(chǎn)出血經(jīng)宮腔向外排出，外出血量較多。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、腹痛伴子宮不對(duì)稱增大、繼以流產(chǎn)或陰道分娩。2、直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴有圓韌帶外側(cè)移位。3、胎盤滯留在子宮角部。符合上述任何一條即可考慮子宮角妊娠。,其他部位妊娠,2、卵巢妊娠 卵巢妊娠是指受精卵在卵巢著床和發(fā)育。 臨床表現(xiàn)：與輸卵管妊娠相似，主要為停經(jīng)、腹痛及陰道流血。破裂后可

9、引起腹腔內(nèi)大量出血，甚至休克。因此術(shù)前往往診斷為輸卵管妊娠或誤診為卵巢黃體破裂。 治療方法：手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)根據(jù)病灶范圍左卵巢部分切除，卵巢楔形切除、卵巢切除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)，手術(shù)可在腹腔鏡下進(jìn)行。,3、腹腔妊娠 腹腔妊娠（abdominal pregnancy）指妊娠位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性兩類。 原發(fā)性腹腔妊娠指受精卵直接種植于腹膜、腸系膜、大網(wǎng)膜等處，極少見。繼發(fā)性腹腔妊娠往往發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或?qū)m內(nèi)妊娠但子宮存在缺陷者，胚胎落入腹腔，部分絨毛組織仍附著于原著床部位，并繼續(xù)向外生長(zhǎng)，附著于盆腔腹膜及鄰近臟器表面。 腹腔妊娠

10、確診后，應(yīng)剖腹取出胎兒，胎盤的處理要特別慎重，任意剝離將引起大量出血。,4、宮頸妊娠 宮頸妊娠（cervical pregnancy）是指受精卵著床和發(fā)育在宮頸管內(nèi)者，極罕見。多見于經(jīng)產(chǎn)婦，有停經(jīng)及早孕反應(yīng)，由于受精卵著床于以纖維組織為主的宮頸部，故妊娠一般很少維持至20周。 主要癥狀為無(wú)痛性陰道流血和血性分泌物，流血量一般由少到多，也可為間歇性陰道大量流血。婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸顯著膨大呈桶狀，變藍(lán)變軟，宮頸外口擴(kuò)張邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，宮體大小和硬度正常。 確診后可行刮宮術(shù)，為避免出血可在刮宮之前行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或術(shù)前肌注MTX。,輸卵管妊娠,輸卵管妊娠，占異位妊娠95%左右，其中以壺腹部最多見

11、，約占78%，其次為峽部、傘部，間質(zhì)部妊娠較少見。其病因主要有輸卵管炎癥、輸卵管手術(shù)史、輸卵管發(fā)育不良或功能異常及其他。,、輸卵管炎癥：是異位妊娠的主要原因。包括輸卵管粘膜炎、輸卵管周圍炎、結(jié)節(jié)性輸卵管峽部炎。 、輸卵管手術(shù)史: 輸卵管絕育史及手術(shù)史,發(fā)生率為10%- 20%。 3、輸卵管發(fā)育不良或功能異常。 4、其他：如輔助生殖技術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗；內(nèi)分泌失調(diào)、盆腔腫瘤的壓迫、子宮內(nèi)膜異位癥 等。,病理變化,輸卵管妊娠的特點(diǎn):輸卵管管腔狹小,管壁薄且缺乏粘 膜下組織,其肌層遠(yuǎn)不如子宮肌層壁厚與堅(jiān)韌,妊娠時(shí) 不能形成完好的蛻膜,不利于胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育。 最終可導(dǎo)致四個(gè)結(jié)局：輸卵管妊娠破裂、輸

12、卵 妊娠流產(chǎn)、繼發(fā)腹腔妊娠及陳舊性宮外孕。,（1）輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠周壺腹部妊娠。,（）輸卵管妊娠破裂：多見于妊娠周輸卵管峽部妊娠。輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂常發(fā)生于孕周。,（三）、繼發(fā)性腹腔妊娠：大多數(shù)排出胚胎死亡，少數(shù)存活胚胎重新種植而生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔內(nèi)妊娠。 （四）、陳舊性宮外孕 ：長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血所形成的盆腔血腫不 消散,血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連。,臨床表現(xiàn),輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)與受精卵著床部位、有無(wú)流產(chǎn)或破裂以及出血量多少與時(shí)間長(zhǎng)短等有關(guān)。典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道流血。 （1）、停經(jīng)：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時(shí)間較長(zhǎng)外，多有6-8周停經(jīng)史。 （2）、腹痛：是輸卵管妊娠患者的

13、主要癥狀。常表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛隱痛或酸脹感。當(dāng)發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，突感一側(cè)下腹痛撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐。當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹時(shí)，可出現(xiàn)肛門墜脹感。 （3）、陰道流血：可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，系子宮蛻膜剝離所致。 （4）、暈厥與休克：出血量越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成正比。 （5）、腹部包塊。,診斷,1、血-hCG測(cè)定： 血-hCG測(cè)定是早期診斷異位妊娠的重要方法。 2、超聲診斷。 3、陰道后穹窿穿刺 是一種簡(jiǎn)單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人。 4、腹腔鏡檢查 目前腹腔鏡檢查視為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而且可以在確診的情況下起到治療作用。 5、子宮內(nèi)膜病理檢查

14、 目前很少依靠診斷性刮宮協(xié)助診斷，診刮僅適用于陰道流血較多的患者，目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。,鑒別診斷,治療,治療原則：以手術(shù)治療為主，其次是保守治療（藥物、期待）。 1、期待療法 少數(shù)輸卵管妊娠可能發(fā)生自然流產(chǎn)或被吸收，癥狀輕而無(wú)需手術(shù)或藥物治療。 適用于：1、疼痛輕微，出血少 2、隨診可靠 3、無(wú)輸卵管破裂的證據(jù) 4、血低于1000U/L，且呈下降 5、包塊3cm 6、無(wú)腹腔內(nèi)出血 在期待過程中，應(yīng)注意生命體征、腹痛變化，并進(jìn)行B超和血-hCG監(jiān)測(cè)。如血-hCG下降不明顯或不降反升，或病情有變化，應(yīng)及時(shí)改行手術(shù)治療或藥物治療。,2、藥物治療 主要用于早期輸卵管妊娠、要求保存生育能力的年輕患者。 化學(xué)藥物治療： 常用藥物：甲氨喋呤（） 治療機(jī)制：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞 死，脫落，吸收。 用藥方式：全身用藥為主，也可局部用藥 用藥方案：（）0.4mg/kg.d,肌注，5d/一療程 （）1mg/kg或50mg/m2 肌注 監(jiān)測(cè)：治療第和測(cè)血，若下降小于15% 應(yīng)重復(fù)劑量治療，然后每周重復(fù)直至降至5U/L， 一般需要3-4周 顯效：用藥后日下降并連續(xù)次陰性，腹 痛緩解或消失，陰道出血減少或停止。 中藥治療： 中醫(yī)認(rèn)為本病屬血瘀少腹