DIC的發(fā)病機(jī)制.ppt

1、第九章 彌散性血管內(nèi)凝血Disseminated Intravascular Coagulation,概念,在某些病因作用下機(jī)體凝血系統(tǒng)被廣泛激活而引起的以凝血功能障礙為主要特征的復(fù)雜病理過程。,凝血系統(tǒng)激活 微血栓形成 高凝 血小板團(tuán)塊 凝血因子 低凝 血小板過度消耗 纖溶亢進(jìn),正常的機(jī)體凝血與抗凝血,一、血液凝固,因子XII 組織因子（因子III）,啟動(dòng)凝血過程,啟動(dòng)凝血過程,內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng) 接觸帶負(fù)電荷物質(zhì) 組織損傷,一、血液凝固,二、抗凝系統(tǒng) 體內(nèi)抗凝物質(zhì)：抗凝血酶、肝素、蛋白C 纖維蛋白降解系統(tǒng)：溶解纖維蛋白,三、纖維蛋白溶解,纖溶系統(tǒng)包括：,纖溶蛋白溶解酶原,纖溶酶

2、,激活物,抑制物,血管激活物,組織激活物 （尿激酶）,依賴XII激活 （a、a、激肽釋放酶、a ）,三、纖維蛋白溶解,纖溶酶原 纖溶酶 纖維蛋白 纖維蛋白降解產(chǎn)物 纖維蛋白原,激活物,第二節(jié) DIC的病因和發(fā)病機(jī)制,一、DIC的原因,嚴(yán)重感染 最常見 惡性腫瘤（白血?。?組織損傷 產(chǎn)科疾病 休克 血液系統(tǒng)疾?。ㄈ苎?臟器功能障礙（肝、腎、肺） 其他意外事故和損傷（毒蛇咬傷、中暑、凍傷、溺水、 電擊傷等）,二、DIC的發(fā)病機(jī)制,1.致病原因 嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥 強(qiáng)烈免疫反應(yīng)生成過量抗原-抗體復(fù)合物 持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧 嚴(yán)重酸中毒，高熱等,（一） 廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,二、DIC的發(fā)病機(jī)制

3、,（二）組織嚴(yán)重受損（腦、肺、胎盤、前列腺、肝脾、腎、腫瘤等） 啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng), 釋放大量組織因子（凝血因子III） ,二、DIC的發(fā)病機(jī)制,（三）血細(xì)胞受損,RBC破壞,異型輸血、瘧疾,膜大量磷脂 釋出ADP 抗原-抗體復(fù)合物,內(nèi)毒素、白血病等,中性粒、單核細(xì)胞 激活/破壞,凝血因子 氧自由基,內(nèi)毒素、Ag-Ab復(fù)合物、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血小板 激活,血小板黏附、聚集、釋放,血小板釋放：,1.ADP、TXA2、5-HT、兒茶酚胺,2. PF（抗纖溶蛋白因子）：,PF2,纖維蛋白原,纖維蛋白,PF4：中和肝素,PF3：提供催化表面，凝血酶原 凝血酶,2微血栓球蛋白：促凝作用,二、DIC的發(fā)

4、病機(jī)制,（四）其它促凝物質(zhì)的作用 帶負(fù)電顆粒（內(nèi)毒素、產(chǎn)科意外、癌細(xì)胞、脂肪顆粒等） 急性胰腺炎 蛇毒、蜂毒,三、影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素,（一）單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損： “封閉”狀態(tài): 凝血物質(zhì)血液中過多、嚴(yán)重感染性疾病 （二）肝功能嚴(yán)重障礙,（二）肝功能嚴(yán)重障礙,釋放凝血因子,合成抗凝物質(zhì),清除活化凝血因子,酸中毒,損傷病因（病毒、藥物、Ag-Ab復(fù)合物等）,激活凝血因子,枯否細(xì)胞,實(shí)質(zhì)細(xì)胞,（三）血液高凝狀態(tài) 妊娠、應(yīng)激、酸中毒 （四）微循環(huán)障礙 血流緩慢、缺氧、酸中毒、有效血容量 （五）其它 纖溶抑制劑、 受體興奮劑,1、為什么內(nèi)毒素休克患者易發(fā)生DIC？（或嚴(yán)重感染DIC？）,原因

5、： 內(nèi)毒素/菌體血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血細(xì)胞大量破壞：中性粒損傷組織因子 內(nèi)毒素、菌體異物顆粒表面接觸激活 內(nèi)毒素?fù)p傷血小板，血小板發(fā)生黏附、聚集、釋放 誘因： 內(nèi)毒素單核-吞噬系統(tǒng)功能封閉 內(nèi)毒素激活交感兒茶酚胺分泌微循環(huán)障礙,第三節(jié) DIC的發(fā)展過程(分期） 及分型,一、DIC的分期,（一）高凝期 凝血功能被啟動(dòng) 纖溶系統(tǒng)活性較弱 微循環(huán)廣泛的微血栓形成,一、DIC的分期,（一）高凝期 如何發(fā)現(xiàn)？,原因+誘因 抽血時(shí)出現(xiàn)血液凝固 凝血時(shí)間縮短 血小板黏附性,一、DIC的分期,（二）消耗性低凝期 凝血因子、血小板大量消耗 出血傾向,一、DIC的分期,（二）消耗性低凝期(持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)） 表現(xiàn)：廣泛出

6、血+微循環(huán)障礙,血小板計(jì)數(shù)：低 凝血酶原時(shí)間：延長(zhǎng) 血漿纖維蛋白原含量： 出血和凝血時(shí)間：延長(zhǎng),一、DIC的分期,（三）繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期 血液凝固性降低 纖溶活性加強(qiáng) 出血十分明顯,纖溶酶原,纖溶酶,a,a、 f,激肽釋放酶原,激肽釋放酶,組織 損傷,纖溶酶原活化素,纖維蛋白原,纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP） （X、Y、D、E等碎片）,抗凝,檢查指標(biāo)： 血小板計(jì)數(shù)：低 凝血酶原時(shí)間：延長(zhǎng) 血漿纖維蛋白原含量： 纖溶指標(biāo)：血漿魚精蛋白付凝 實(shí)驗(yàn)（3P實(shí)驗(yàn)）（+）,表現(xiàn)：出血傾向更為嚴(yán)重,二、DIC的分型,（一）急性型 （二）亞急性型 （三）慢性型,第四節(jié) DIC時(shí)的功能代謝變化及臨床表現(xiàn),一、出血-

7、最突出的臨床表現(xiàn),1 發(fā)生率85% 2 特點(diǎn)：突然自發(fā)地出現(xiàn)多部位出 血，其原因難以用原發(fā)病解釋 一般止血藥物無效，須用纖溶 抑制劑,（一）凝血物質(zhì)大量消耗（主要原因） 廣泛的微血栓形成各種凝血因子和血小板消耗性減少血液凝固性,（二）纖溶系統(tǒng)激活與FDP的作用,纖溶酶水解凝血因子,溶解微血栓易出血,水解纖維蛋白FDP強(qiáng)大抗凝,FDP的抗凝作用,X、Y、D碎片,抑制纖維蛋白多聚體形成,Y、E碎片,抑制凝血酶,大部分FDP,抑制血小板黏附、聚集、釋放,a、b、c碎片,激活組胺、激肽 血管擴(kuò)張、通透性,（三）微血管壁通透性增加 原發(fā)：DIC原因如：缺氧、酸中毒 繼發(fā)：FDP碎片,二、低血壓或休克（早

8、期臨床表現(xiàn)）,1、發(fā)生率：3335% 2、特點(diǎn)：多突然發(fā)生 常伴有出血傾向 常早期出現(xiàn)臟器功能衰竭 休克頑固，常規(guī)治療效果差,微血栓 形成,阻塞微循環(huán)回心血量,消耗凝血因子出血有效血容量,心肌損傷心肌收縮力,心輸出量 組織血供 休克,凝血因子 纖溶系統(tǒng)激活,激肽系統(tǒng) （激肽） 補(bǔ)體系統(tǒng) C3a、C5a,外周阻力 有效循環(huán)血量不足,三、器官功能障礙,1、栓塞來源：局部形成或來自他處 2、阻塞后果：阻塞相應(yīng)部位微循環(huán)血流，嚴(yán) 重或持續(xù)過久壞死性病變臟器功能障礙,（1）淺表部位栓塞多發(fā)性黏膜血栓性壞死,（2）深部組織器官栓塞臟器功能衰竭 腎：最易受累 急性腎衰 肺：急性呼吸衰竭 胃腸黏膜：灶性潰瘍 腦：精神障礙 腎上腺皮質(zhì)出血、壞死：華-佛綜合征 垂體壞死：席-漢氏綜合征,四、溶血性貧血,特點(diǎn)：RBC機(jī)械性損傷微血管病 性溶血性貧血 外周血涂片檢查有形態(tài)特殊的RBC碎 片：如三角形、多角形、盔形等,機(jī)制： 微血栓沉積RBC機(jī)械性破裂 微血管通透性增大RBC扭曲、變形、 碎裂 紅細(xì)胞脆性增加,微血管病 性溶血性