透析機的基本認知【行業(yè)優(yōu)選】

1、透析機的基本認知,馮克民,1,二類精制,透析機的機能和目標,透析機主要負責安全保障。 透析機負責配制透析液并監(jiān)督透析液濃度和溫度的穩(wěn)定。 透析機負責控制脫水量的準確。,2,二類精制,透析機可以分為哪幾個部分,體外循環(huán) 透析液系統(tǒng),顯示 控制 監(jiān)視,配液系統(tǒng) 平衡系統(tǒng),3,二類精制,體外循環(huán)部分,A 主要必須部件 血泵，靜脈壓，肝素泵，氣泡報警（靜脈夾） B 擴展部件 血泵前壓，血泵后壓,4,二類精制,血泵,血泵的輸出是脈動的 血泵的輸出是靠泵輪和泵體壓緊泵管，形成密閉的容積實現(xiàn)的 泵管間隙變大會降低實際血流量 血泵的控制是開環(huán)的 泵前壓力是負值，泵后壓力是系統(tǒng)中壓力最高的點 泵前壓力過小或泵后

2、壓力過大都會降低實際血流量,5,二類精制,肝素泵,提前停止功能 過載保護功能 快速注入功能 肝素泵都是絲杠絲母結(jié)構(gòu) 肝素泵都是推力泵 肝素泵管都在血泵后 注射器的不同廠家會影響到實際注入量的準確,6,二類精制,氣泡監(jiān)測器,空氣栓塞是危險最大的治療安全隱患之一 靜脈輸液的空氣栓塞的可能性很小 任何動力的體外循環(huán)都必須要有空氣報警器的保護 氣泡監(jiān)測有大氣泡監(jiān)測和小氣泡累計監(jiān)測兩種 慎重選擇用空氣回血 用空氣回血的過程中，發(fā)生氣泡報警后，要依靠重力回血 用空氣回血和用鹽水回血，實際注入量是接近的,7,二類精制,透析液系統(tǒng),反滲水及反滲水的預處理 減壓，熱交換，加熱，排氣，限流,減壓閥,熱交換器,脫氣

3、室,脫氣泵,加熱器,8,二類精制,透析液系統(tǒng),濃縮液的吸入和稀釋 1開環(huán)控制的定容系統(tǒng)相信泵排量穩(wěn)定 2閉環(huán)控制的反饋系統(tǒng)相信電導度測量 各有缺點： 開環(huán)控制忽略了濃縮液配制誤差 閉環(huán)控制忽略了電極污染的測量誤差,9,二類精制,電導度和NA濃度,任何一臺透析機都沒有測鈉離子的能力 透析機只能測量透析液的電導度 電導是用來反映液體導電能力的參數(shù)，電導的單位S西門子與電阻歐姆互為倒數(shù)。 透析機上顯示的Na濃度都是計算出來的。 由于透析液配方中實際離子濃度的差別和計算方法的差別，同一鈉濃度的透析液在不同機型上測得的電導度是不一定相同的。,10,二類精制,透析液濃度和正常人體液濃度,兩點不同： 1.鉀

4、離子濃度不同 2.碳酸氫根離子濃度不同 這些是基于尿毒癥患者的病情和治療目標做的改動。 對于目前廣泛應用的CBP治療，治療的對象不再是尿毒癥患者，那么治療時必須考慮上述的兩點不同是否對治療有不利影響。,11,二類精制,集中供液,集中供濃縮液 我國目前常見的集中供液模式，將濃縮液配制完成后，通過管道輸送到床旁。 優(yōu)點： 床旁清潔衛(wèi)生，工作人員勞動強度低。 缺點：管道過長，消毒是難題。,集中供透析液 這是日本常見的模式，透析液的按比例稀釋過程在主機上完成，床旁設備只負責脫水控制，平衡控制和安全保護。 優(yōu)點，消毒容易得到保證。 缺點，無法實現(xiàn)個體化透析。,12,二類精制,平衡控制系統(tǒng),流量計量式：金

5、寶和百特早期產(chǎn)品 流量最平穩(wěn)，液體不停留，但對控制系統(tǒng)要求復雜，對消毒除鈣要求更高 平衡腔類 1.平衡腔：東麗，費森等大多數(shù)品牌 2.硅油腔：nipro 3.復式泵：日機裝,13,二類精制,脫水控制系統(tǒng),平衡腔類一般都是采用獨立的脫水泵實現(xiàn)脫水。脫水泵由步進電機控制，實現(xiàn)精確控制。 硅油腔是特例，脫水控制是由硅油泵控制，由于同時硅油泵也在控制濃縮液的吸液量，所以nipro機器濃度不準先于脫水不準。 流量計量式通過流量差控制超濾速度。,14,二類精制,漏血監(jiān)測,漏血傳感器是光學傳感器 現(xiàn)在的漏血傳感器多是雙光源 漏血傳感器誤報警出于兩個方面： a，傳感器臟，加強消毒酸洗，可避免； b，元器件老化

6、，必須調(diào)校，調(diào)校后仍不合格，更換新零件。 c，氣泡附著在傳感器窗口。 漏血傳感器存在于所有有血球的膜式分離器膜外，例如血漿分離器等。,15,二類精制,消毒和酸洗,消毒和酸洗環(huán)節(jié)，在機器內(nèi)部都有液體循環(huán)，用以保證酸洗消毒的完整。 不規(guī)范的消毒程序是污染程序。 消毒液濃度不夠，消毒時間不夠，酸洗程序 可以有獨立的消毒程序，不可有獨立的酸洗程序 絕大多數(shù)的透析機故障都會在完整的酸洗消毒程序之后消失。,16,二類精制,排液功能,這個功能很早就有，至少在AK90的時代就有了，但真正使用的人卻不多 可以通過排液功能，把透析器里殘存的透析液通過機器排入下水道 優(yōu)點在于避免了快速接頭的污染 排液功能還能降低對

7、透析室的污染減少醫(yī)用垃圾的重量 排液還有清除上次治療記錄的功能,17,二類精制,合理的屏蔽報警,在預充模式下，透析機會忽略如下警報： 靜脈壓報警 漏血報警 氣泡報警,在回血（回收）模式，透析機會忽略如下報警： 靜脈壓報警 漏血報警,18,二類精制,報警限的自動設定,透析機上的壓力報警限都有自動設定的功能 就是在壓力變化小于一定范圍后，機器視認為壓力穩(wěn)定。那么以當前值為中心，設置一個警報限窗口 未找到原因而只改變報警界限而避免報警是不安全的 隨意的改變報警限窗口的大小也是不安全的,19,二類精制,警報的忽略,為了應付意外情況，有的透析機提供了暫時忽略報警的功能 最明確的是NDX-1,忽略180秒

8、，屏幕有倒計時計數(shù) 金寶在發(fā)生靜脈壓，空氣報警，漏血報警的時候，常按報警燈3秒也可暫時忽略報警 日機裝有“超限”功能;NIPRO機器可以軟件屏蔽報警 任何時候利用屏蔽報警做治療都是不安全,20,二類精制,透析器上的壓力,透析機上應有6個壓力，透析器上只有5個。 3個測量值 Pa濾器前壓 Pv靜脈壓 Pd透析液壓 2個計算值 TMP=(Pa+Pv)/2-Pd P=Pa-Pv,21,二類精制,TMP,反映中空纖維絲側(cè)孔的通透能力 TMP是計算值TMP=(Pa+Pv)/2-Pd 由于計算參數(shù)的不準確，干擾因素的不確定性，例如滲透壓，導致TMP的數(shù)值并不準確。各個廠家紛紛在計算公式中增加修正值，盡量保

9、證精確。 日機裝的TMP零值校正功能，針對每次治療自動設定補償系數(shù)，更加準確,22,二類精制,怎樣分析這些數(shù)值,壓力的變化過程中，變化的趨勢給我們的提示意義多于數(shù)值。 很多機器都提供了壓力變化圖形的記錄，只是一直沒有得到重視。 泵前動脈壓，只反映內(nèi)瘺或插管的供血能力，在后面的分析中，不再討論。費森4008s的實際血流量，就是根據(jù)泵前動脈壓來估算出來的。,23,二類精制,反超,我們把水在壓力作用下，從血液側(cè)通過透析膜進入透析液側(cè)的過程，叫超濾。 當有水從透析液側(cè)進入血液側(cè)時，我們認為反超發(fā)生了。 反超又分微觀反超和宏觀反超。 宏觀反超會導致患者體重增加，要禁絕。如果機器沒有故障，是不可能發(fā)生的。

10、 微觀反超，在使用高超濾系數(shù)透析器和相對小的超濾量時，必然發(fā)生。,24,二類精制,微觀反超,25,二類精制,超純透析液,微觀反超是無法禁絕的。 反超危害在于它形成了類似后稀釋血液濾過的跨膜流量，容易把透析液中平時不容易經(jīng)過透析膜的物質(zhì)，帶入血液中。 超純透析液的出現(xiàn)，完全彌補了這個缺陷。而且，讓這個后稀釋血液濾過現(xiàn)象，變得冠冕堂皇。 透析機自帶微粒子過濾器是實現(xiàn)超純透析液理想途徑（終端防護）。,26,二類精制,血液濾過和血液透析濾過,前稀釋（前置換，前補液）HF和HDF 前稀釋置換液量的瓶頸在于濾器的超濾系數(shù) 后稀釋（后置換，后補液）HF和HDF 后稀釋置換液量的瓶頸在于患者治療時的血流量和本次治療的目標脫水量,27,二類精制,UF程序,絕大多數(shù)患者都是適應先快后慢的超濾模式 在沒有濃度程序的配合下，最大超濾率和最小超濾率的比值應不宜過大 可以切換單超和透析的超濾程序，是誘導透析的利器,28,二類精制,濃度程序,濃度程序的選擇和使用有很強的個體化要求，如果和UF程序配合使用，兩個程序之間要有一定的對應性,29,二類精制,其他程序,溫度