腦出血早期血腫擴(kuò)大和防范.ppt

1、,腦出血早期血腫擴(kuò)大和防范,兩種主要類型的卒中: 出血性和缺血性,腦內(nèi)出血 (ICH)*,缺血性卒中,蛛網(wǎng)膜下腔出血 (SAH):,* 最高的死亡率: 發(fā)病一年內(nèi)的生存率只有38%,25-30% (中國(guó)),Source for haemorrhagic strokes (P. Fayad; Neurology 1998; 51 (Suppl 3):S69-S73,腦內(nèi)出血(ICH),約占所有卒中比例的15-30% 與任何其它類型的卒中相比，其死亡率更高 (30-40%)且功能預(yù)后更差 到目前為止，在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中還沒(méi)有一種治療手段顯示出其益處 外科清除血腫 滲透性利尿劑 糖皮質(zhì)激素,ICH評(píng)分

2、: 30天死亡率的預(yù)測(cè)指標(biāo),血腫體積 (30 ml) Glasgow Coma Scale評(píng)分(8) 幕下出血 腦室內(nèi)出血 年齡,Hemphill JC, et al, Stroke 2001;32(4):891-7.,死亡,完全康復(fù),Broderick, et al, Stroke. 1993;24:987.,腦內(nèi)出血體積是30天臨床結(jié)局的決定性因素,對(duì)于出血量 30 ml 的患者，幾乎不可能有好預(yù)后,30天死亡率: GCS和出血量,GCS60ml死亡率高達(dá)91%,血腫大小是ICH病人預(yù)后的最主要因素,”乒乓球”大小的血腫: 40% 死亡率 ”高爾夫球”大小的血腫: 70%死亡率,38 ml

3、,43 ml,ICH早期出血是持續(xù)性的,第一次 CT 掃描 (A) - 發(fā)病后1小時(shí) 6小時(shí)后癥狀惡化和CT檢查明顯的血腫增加 (B),Source: Reproduced by permission from Qureshi AI, et al, Spontaneous Intracerebral Hemorrhage, N Engl J Med 2001; 344(19): 1450-1460. Copyright 2001 Massachusetts Medical Society. All right reserved,早期腦內(nèi)出血量的持續(xù)增加,癥狀發(fā)作后2.0 小時(shí),癥狀發(fā)作后6.5

4、 小時(shí),早期血腫增加: 血腫周圍又額外出血,ICH早期血腫體積增加的研究,ICH早期血腫體積增加的研究,Brott et al 1997, Stroke 1997;28:1-5.,Brott et al (1997): 對(duì)103例ICH發(fā)作3小時(shí)內(nèi)的病人進(jìn)行掃描 基線掃描后1小時(shí)內(nèi)有2/3的病例有血腫體積增加 ! 有38%的患者其血腫體積增加高達(dá)33%,腦出血病理生理的重新認(rèn)識(shí),點(diǎn)事件,段事件,腦出血血腫擴(kuò)大定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),再出血: 一次出血完全停止后再一次出血，兩次行為 血腫擴(kuò)大: 一次出血不斷發(fā)展直至停止的過(guò)程，一次行為。 是否存在血腫擴(kuò)大以CT上顯示血腫體積變化來(lái)判斷 血腫體積增大超過(guò)3

5、3， 相應(yīng)的CT血腫直徑擴(kuò)大10或絕對(duì)值增加20ml。,Roc曲線分析法 取切點(diǎn)作為血腫擴(kuò)大的辨別值，結(jié)果敏感度為94，特異性為95.8， 將CT片上血腫擴(kuò)張定義為： V2-V1=12.5cm3或V2/V11.4（V2為CT掃描第二次體積，V1為第一次體積。,腦出血血腫擴(kuò)大定義和診斷標(biāo)準(zhǔn),血腫擴(kuò)大的臨床表現(xiàn),發(fā)病6小時(shí)內(nèi)意識(shí)障礙突然或逐漸加重 血壓持續(xù)性升高 病程中出現(xiàn)呃逆、嘔吐、抽搐、煩躁、精神異常等可使血壓、顱內(nèi)壓升高、導(dǎo)致血腫擴(kuò)大,血腫擴(kuò)大的流行病學(xué),腦出血患者發(fā)病初的幾個(gè)小時(shí)，病情往往加重，50%以上源于不同程度的血腫擴(kuò)大 血腫擴(kuò)大可導(dǎo)致神經(jīng)癥狀加重和預(yù)后不良； 血腫急速擴(kuò)大導(dǎo)致顱內(nèi)壓

6、增高及腦疝形成是死亡的主要原因。 并非所有血腫擴(kuò)大的患者都出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重，早期癥狀加重者也并不是都有血腫大 多數(shù)血腫擴(kuò)大發(fā)生在病后24h內(nèi)。,血腫擴(kuò)大的流行病學(xué),血腫擴(kuò)大多發(fā)生于年齡較輕、病變部位深、高血壓未能控制、急驟過(guò)度脫水治療及病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥物等情況。 血腫擴(kuò)大部位多在丘腦、殼核或腦干，且易繼發(fā)腦室出血。,血腫擴(kuò)大的發(fā)生時(shí)間,血腫擴(kuò)大的高發(fā)時(shí)間是發(fā)病后6小時(shí)，少數(shù)發(fā)生在624小時(shí)，24小時(shí)后幾乎不再出現(xiàn)血腫擴(kuò)大。,腦出血后持續(xù)出血的影響因素 血壓增高的程度 凝血功能 出血部位 血腫形態(tài) IOFC,ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素,ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素,高血壓 : Fj

7、uii等: 隨著血壓的升高 ,血腫擴(kuò)大的比例亦逐漸升高 ,當(dāng)收縮壓200250mmHg時(shí) ,血腫擴(kuò)大的發(fā)生率為17%, 而收縮壓250 mmHg時(shí) ,發(fā)生率增至36%。但他們同時(shí)指出 ,將入院時(shí)間不同的患者分組時(shí) ,血腫擴(kuò)大與未擴(kuò)大患者的收縮壓并無(wú)差異。 Kazui等發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大組收縮壓200mmHg人數(shù)明顯高于非擴(kuò)大組。,ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素,Kazuhiro Ohwaki等： 最高收縮壓是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（每mm Hg OR , 1.04; 95% CI, 1.01 to 1.07)。 SBP160 mm Hg 和血腫擴(kuò)大獨(dú)立相關(guān)(P0.025).,ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素,

8、凝血功能障礙 : 過(guò)量飲酒、肝病以及由此引起的凝血系統(tǒng)功能障礙在高血壓性腦出血的發(fā)生及血腫擴(kuò)大中起一定作用。,血腫擴(kuò)大的病人按發(fā)病時(shí)間分為5組: 在發(fā)病0-1小時(shí), 1-2小時(shí)和2-4小時(shí)組, 有每日飲酒習(xí)慣和無(wú)飲酒習(xí)慣的病人在血腫擴(kuò)大的比率上有顯著性差異(P0.05),酗酒對(duì)血腫擴(kuò)大 的影響,ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素,出血部位 : 靠近外囊部的出血不易擴(kuò)大 丘腦出血有較高的發(fā)生率 丘腦臨近腦室系統(tǒng)，腦室支撐力弱，血腫易于破入腦室或局部有更大的順應(yīng)性 , 相對(duì)增大了局部壓力梯度而更難于止血有關(guān)。,ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素,血腫形態(tài)與體積 類圓形血腫更為穩(wěn)定 ,預(yù)后更好 不規(guī)則血腫常常提示多

9、支動(dòng)脈的活動(dòng)性出血。CT顯示不規(guī)則血腫時(shí) ,血腫擴(kuò)大的比例為24% 不規(guī)則+分隔型血腫的擴(kuò)大率 (23 %)是類圓形血腫的 (11%)2倍以上。 隨著血腫量增加，血腫擴(kuò)大的發(fā)生率也相應(yīng)增加，有研究認(rèn)為血腫在20-40ml范圍內(nèi)血腫擴(kuò)大機(jī)會(huì)加大。,ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素,發(fā)病到首次CT掃描的時(shí)間（IOFC） 活動(dòng)性出血持續(xù)時(shí)間常較短 ,多發(fā)生在發(fā)病6小時(shí)以內(nèi) 入院愈早，IOFC愈短，復(fù)查CT時(shí)愈易發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大。 有學(xué)者指出 ,超早期 ( 6小時(shí) )尤其發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)入院的患者 ,復(fù)查時(shí)更有可能發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大。,ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素,纖維蛋白原水平下降 在凝血酶的作用下，纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖

10、維蛋白，在止血中起重要作用。 纖維蛋白原水平降低，可以損害原發(fā)和繼發(fā)的止血過(guò)程。 是血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素。,ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素,意識(shí)障礙 Fujii等發(fā)現(xiàn)，有意識(shí)障礙的患者，入院后很可能出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，但機(jī)制不明。,ICH后血腫擴(kuò)大的影響因素,其他因素 腦梗死病史、肝病史、FPG141mg/dl和HbA1c5.1%與血腫擴(kuò)大明顯相關(guān)。 其他：病程早期的長(zhǎng)途搬運(yùn)、不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施等 不恰當(dāng)?shù)拿撍委?血腫擴(kuò)大機(jī)制多灶性小血管出血?,血腫擴(kuò)大機(jī)制血腫擴(kuò)大造成血管損傷的分子標(biāo)記物,血液中內(nèi)皮損傷的分子標(biāo)記物和炎癥反應(yīng)可以幫助預(yù)測(cè)患者發(fā)生繼發(fā)EHG的危險(xiǎn)性。 血腫擴(kuò)大患者血漿中IL-6

11、，TNF- ， MMP-9 ，c-Fn血漿中細(xì)胞纖維連接蛋白 的濃度明顯增高（p6ug/mL，EHG的危險(xiǎn)性增加92倍，c-Fn的水平和ICH擴(kuò)大的百分?jǐn)?shù)高度相關(guān),血腫擴(kuò)大的防治,需根據(jù)每位患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化分析 控制血壓 減少乙醇的攝入量 預(yù)防腦梗死， 對(duì)有凝血功能障礙者改善其凝血狀態(tài),血腫擴(kuò)大的防治,控制血壓 理想的血壓水平要根據(jù)具體情況，既要降低血壓防止破裂血管繼續(xù)出血，又要避免過(guò)度降壓影響腦灌注。 AHA推薦: 平均動(dòng)脈壓應(yīng)低于130mmHg。如能檢測(cè)ICP，應(yīng)使腦灌注壓維持在70100mmHg。 Ohwaki等認(rèn)為，將收縮壓降至150mmHg以下，有助于降低血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)性。,降

12、低血壓 潛在益處: 可能改善局部水腫, 可能限制早期血腫增加 潛在危險(xiǎn): 影響腦灌注,加重病灶周圍缺血 AHA推薦: MAP130 mm Hg, 如可能ICP應(yīng)維持 在70100mmHg。 Ohwaki等認(rèn)為,將收縮壓降至150mmHg以下，有助 于降低血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)性,ICH:控制血壓,Broderick, et al, Stroke 1999;30:905,在急性腦出血時(shí)腦血流量調(diào)節(jié)衰竭和BP控制的關(guān)系,100,200,血壓正常者,慢性高血壓患者,增加高血壓腦病危險(xiǎn),增加局部缺血危險(xiǎn),50,150,250,衰竭或自動(dòng)調(diào)節(jié),腦血流量,MAP (mm Hg),Rose J and Mayer

13、SA. Neurocritical Care 2004;1:287,血腫擴(kuò)大的防治,止血治療 以往認(rèn)為腦出血會(huì)在數(shù)分鐘內(nèi)很快停止，故不主張使用止血藥。 目前，有充分的證據(jù)表明早期血腫擴(kuò)大 并不少見(jiàn)，因此發(fā)病后34小時(shí)內(nèi)進(jìn)行止血治療有可能阻止繼續(xù)出血，減少出血量，改善預(yù)后。,6-氨基己酸 （EACA）的研究因失敗而終止! Treatment of Acute Intracerebral Hemorrhage with epsilon-Aminocaproic Acid: A Pilot Study. 結(jié)果：應(yīng)用EACA 12小時(shí)內(nèi)未能控制血腫的增加, 盡管沒(méi)有血栓并發(fā)癥安全性的顧慮,超早期止血治療,超早期止血治療,在可選用的藥物中，最有潛力的是重組活化因子a（rFa, 商品名-諾其) rFa 對(duì)于凝血功能異常和正常者都可以促進(jìn)血管損傷局部止血，而且起效快，作用時(shí)間短?？梢燥@著抑制血腫的增大，但并不激活全身凝血系統(tǒng),血腫擴(kuò)大的防治,rFVIIa對(duì)于ICH提供了一種新的治療方案 抑制血腫的擴(kuò)大 降低死亡率 改善神經(jīng)功能,血腫擴(kuò)大的防治,超早期手術(shù) 繼續(xù)出血主要發(fā)生在出血