內(nèi)科學(xué)_各論_疾病：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤_課件模板

1、內(nèi)科學(xué)各論疾病部分 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 內(nèi)容課件模板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,別名：,成視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤,視網(wǎng)膜成神經(jīng)細(xì)胞瘤,視網(wǎng)膜惡性膠質(zhì)瘤。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,身體部位：,頭部眼。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,科室：,腫瘤科五官科小兒科。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,簡(jiǎn)介：,在嬰幼兒眼病中，是性質(zhì)最嚴(yán)重、危害性最大的一種惡性腫瘤視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（retinoblastoma，RB）是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，對(duì)視力和生命有嚴(yán)重的威脅和危害。發(fā)生于視網(wǎng)膜核層，具有家族遺傳傾向，多發(fā)生于5歲以下，可單眼、雙眼先后或同時(shí)罹患，本病易發(fā)生顱內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常危,內(nèi)科學(xué)疾病部分：

2、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,簡(jiǎn)介：,及患兒生命，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,病因：,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤原因_由什么原因引起視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 （一）發(fā)病原因 確切病因不明。6%為常染色體顯性遺傳，94%為散發(fā)病例。其中25%為遺傳突變，余為體細(xì)胞突變。亦有人認(rèn)為與病毒感染因素有關(guān)。遺傳學(xué)類型及Rb基因的定位：90%的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（包括單眼和雙眼病例）表現(xiàn)為散,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,病因：,發(fā)發(fā)病，10%的病例為家族性發(fā)病。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤可分為遺傳遺傳型和非遺傳型2大類，其發(fā)生有3種情況： 約40%的病例屬于遺傳型，是由患病或基因攜帶

3、者父母遺傳所致，或正常父母生殖細(xì)胞突變所致，為常染色體顯性遺傳。這類患者發(fā)病早，約85%為雙眼發(fā)病，有多個(gè)病灶，易發(fā)生第2惡性腫,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,病因：,瘤。約15%為單眼發(fā)病，其原因可能是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤基因外顯不全。一般公認(rèn)本病外顯率為90%左右。臨床上將雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、有家族史的單眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤或多病灶的單眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤歸入遺傳型。 約60%的病例屬于非遺傳型，其發(fā)病系患者視網(wǎng)膜母細(xì)胞發(fā)生突變所致，不遺傳，發(fā)病較,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,病因：,遲，多為單眼發(fā)病，單個(gè)病灶，不易發(fā)生第2惡性腫瘤。 少數(shù)遺傳型病例（約5%）有體細(xì)胞染色體畸變。主要表現(xiàn)為周圍血淋

4、巴細(xì)胞中存在13號(hào)染色體長(zhǎng)臂中間缺失。 不同的病例缺失節(jié)段長(zhǎng)短不同，但均累及13號(hào)染色體長(zhǎng)臂1區(qū)4帶（13q14），經(jīng)高分辨染色體顯帶確定最小的缺失節(jié)段為1,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,病因：,3q14.2。這類患者除視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤外，依其染色體缺失節(jié)段大小不同，常伴有輕重不等的全身異常。主要表現(xiàn)為智力低下和發(fā)育遲滯，還可出現(xiàn)小頭畸形、多指畸形及先天性心臟病。 （二）發(fā)病機(jī)制 1.Rb基因突變 Rb基因是人類發(fā)現(xiàn)的第1個(gè)腫瘤抑制基因，Rb基因的發(fā)現(xiàn)被公認(rèn)為人類腫,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,病因：,瘤學(xué)研究、細(xì)胞周期研究的一個(gè)重要里程碑。Rb基因定位于13q14，全長(zhǎng)約180kb，共2

5、7個(gè)外顯子，轉(zhuǎn)錄成1條長(zhǎng)4.7kb的mRNA，編碼具有928個(gè)氨基酸殘基的Rb蛋白。大約80%的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤可發(fā)現(xiàn)Rb基因突變，主要有4種類型：無功能（null）突變、閱讀框架內(nèi)（in fr,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,病因：,ame）突變、啟動(dòng)子突變（點(diǎn)突變和甲基化）和LOH。閱讀框架內(nèi)突變的Rb基因仍有部分正常功能。早期Rb基因突變的檢測(cè)主要靠Southern雜交，目前主要用定量PCR及直接DNA測(cè)序。通過對(duì)比患者腫瘤及外周血白細(xì)胞的Rb基因突變狀態(tài)可以較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)該視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤是否會(huì)遺傳。Rb基,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,病因：,因突變也被發(fā)現(xiàn)廣泛地存在于其他多種惡性腫瘤中

6、。 2.Rb蛋白及Rb通路 Rb蛋白目前被認(rèn)為是人體所有組織細(xì)胞生長(zhǎng)、發(fā)育、癌變的主要調(diào)控者，它抑制細(xì)胞生長(zhǎng)、癌變，促進(jìn)發(fā)育及分化。Rb蛋白定位在細(xì)胞核，分子量約為110kDa。人體所有組織均可表達(dá)Rb蛋白，但在不同的發(fā)育階段表達(dá)特,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,病因：,征也不同。大多數(shù)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤以及多種其他惡性腫瘤中Rb蛋白表達(dá)缺失或降低。Rb蛋白有多個(gè)結(jié)構(gòu)域，最重要的是A/B結(jié)合袋（pocket）。通過A/B結(jié)合袋Rb蛋白可和多種蛋白質(zhì)結(jié)合，如病毒癌基因蛋白（SV40大T抗原、腺病毒E1A蛋白、乳頭狀病毒E7蛋白）、E2F蛋白。Rb蛋白因,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,病因：,和E

7、7蛋白結(jié)合而失活可能是乳頭狀病毒致癌（如人類宮頸癌）的發(fā)病機(jī)制。Rb蛋白通過和E2F蛋白結(jié)合來抑制多種和細(xì)胞周期進(jìn)程有關(guān)的基因的轉(zhuǎn)錄活性，從而抑制細(xì)胞周期的進(jìn)程。 人體細(xì)胞尚有2個(gè)結(jié)構(gòu)及功能與Rb蛋白相似的蛋白P107和P130，它們共同組成了Rb蛋白家族。Rb蛋白的蛋白,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,病因：,結(jié)合功能受其磷酸化狀態(tài)的影響，只有非磷酸化或低磷酸化的Rb蛋白才能和其他蛋白質(zhì)結(jié)合。其磷酸化狀態(tài)由細(xì)胞周期素和細(xì)胞周期相關(guān)的蛋白激酶（cyclin dependent kinase，CDK）決定；CDK的活性又由蛋白激酶抑酶（cyclin dependent kinase inh,內(nèi)科

8、學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,病因：,ibitor，CKI）控制，主要的CKI有P16、P19、P21、P27、P57等；CKI的活性又由各種細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外的信號(hào)控制（如創(chuàng)傷、缺血等）。這樣由細(xì)胞信號(hào)、CKI、CDK和細(xì)胞周期素、Rb蛋白家族、E2F蛋白、細(xì)胞周期相關(guān)基因共同組成了一個(gè)將細(xì)胞信號(hào)逐級(jí)傳遞給細(xì)胞周期相關(guān),內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,病因：,基因的調(diào)節(jié)通路，即Rb通路。目前已證實(shí)人類所有腫瘤均存在Rb通路的異常。 3.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤發(fā)生的多階段性 （1）啟動(dòng)階段：Rb基因經(jīng)2次突變而失活，啟動(dòng)整個(gè)惡變過程，首先形成良性的視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤。若無進(jìn)一步的突變，腫瘤細(xì)胞可因進(jìn)一步的分化而停

9、止分裂，腫瘤靜止。第1突變10,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,病因：,%是由父母遺傳而來，而大部分卻是在胚胎發(fā)育過程的不同階段新形成的。這個(gè)時(shí)期的多種因素均可導(dǎo)致Rb基因的突變，如歐洲報(bào)告體外受精（IVF）的嬰兒中視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤發(fā)病率顯著提高，可能與IVF中大量使用的促排卵劑對(duì)Rb基因的誘變作用有關(guān)。 （2）惡變階段：經(jīng)過第3次突變（M3）良性,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,病因：,的視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤惡變成視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。M3很可能與視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤中存在的染色體異常如i（6p）有關(guān)，可以阻止細(xì)胞凋亡和細(xì)胞分化的發(fā)生。另外具有Rb基因突變的個(gè)體發(fā)生視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的幾率比其他腫瘤高2000倍，而R

10、b基因突變廣泛存在于其他腫瘤。視網(wǎng)膜對(duì)Rb基因突變?nèi)绱嗣舾?，很可能也與,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,病因：,M3有關(guān)。 （3）進(jìn)展階段：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤積累更多突變?nèi)?q+、16q-等，病變進(jìn)一步惡化。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,癥狀及病史：,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤癥狀_視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤有什么癥狀 未分化型：瘤細(xì)胞圍繞著一個(gè)血管形成的細(xì)胞柱，其中可見部分瘤細(xì)胞壞死及鈣質(zhì)沉著，此稱為假菊花型（pseudosette）。該型分化程度低，惡性度較高，但對(duì)放射線敏感。 分化型：又稱神經(jīng)上皮型，由方形或低柱狀瘤細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞圍繞,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,癥狀及病史：,中央腔環(huán)形排列，稱菊花型（ro

11、sette）。此型分化程度較高，惡性度較低，但對(duì)放射線不敏感。 還有一些病例瘤細(xì)胞分化程度更高，已有類似光感受器的結(jié)構(gòu)，惡性程度最低。瘤細(xì)胞簇集似蓮花型（fleurette），又稱感光器分化型，最近稱此型為視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤（retinocytoma）,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,癥狀及病史：,以別于一般的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。 1.根據(jù)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤一般的發(fā)展過程，臨床可分為4期，即眼內(nèi)生長(zhǎng)期、眼壓增高期（青光眼期）、眼外擴(kuò)展期及全身轉(zhuǎn)移期。由于腫瘤生長(zhǎng)部位、生長(zhǎng)速度和分化程度不同，臨床表現(xiàn)也不盡一致。例如生長(zhǎng)在視盤附近或視網(wǎng)膜周邊部的腫瘤，可早期侵犯視神經(jīng)或睫狀體向,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

12、,癥狀及病史：,眼外轉(zhuǎn)移，并不經(jīng)過青光眼期而直接進(jìn)入眼外擴(kuò)展期；又如臨床上診斷為青光眼期者，病理學(xué)檢查已可能有眼外擴(kuò)展。 （1）眼內(nèi)生長(zhǎng)期：其早期癥狀和體征是視力障礙和眼底改變。早期病變可發(fā)生于眼底任何部位，但以后極部偏下方為多。若腫瘤發(fā)生于視網(wǎng)膜內(nèi)核層，易向玻璃體內(nèi)生長(zhǎng)，稱為內(nèi)生型。眼底檢,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,癥狀及病史：,查可見腫瘤呈圓形或橢圓形，邊界不清，呈白色或黃白色的結(jié)節(jié)，表面有新生血管或出血。結(jié)節(jié)大小不一，1/24個(gè)視盤直徑或更大?？蓡为?dú)發(fā)生，也可同時(shí)發(fā)生數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)。由于腫瘤組織脆弱，腫瘤團(tuán)塊可散播于玻璃體及前房，造成玻璃體混濁、假性前房積膿、角膜后沉著或在虹膜表面形成灰

13、白色腫瘤結(jié)節(jié)。若腫,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,癥狀及病史：,瘤發(fā)生于視網(wǎng)膜外核層，則易向脈絡(luò)膜生長(zhǎng)，稱為外生型，常引起視網(wǎng)膜脫離，脫離的視網(wǎng)膜上血管怒張彎曲。 視力的改變與腫瘤發(fā)生的部位有關(guān)。若腫瘤小、位于眼底周邊，常不影響中心視力；若腫瘤位于后極部，體積雖小，仍可較早的引起視力減退，并可產(chǎn)生斜視或眼球震顫；若腫瘤充滿眼內(nèi)或視網(wǎng)膜廣泛,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,癥狀及病史：,脫離，則視力喪失。 由于視力喪失，瞳孔開大，經(jīng)瞳孔可見黃白色反光，稱為“黑蒙性貓眼”。目前據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告，臨床仍以“貓眼”為本病最易發(fā)現(xiàn)的早期癥狀。事實(shí)上瞳孔出現(xiàn)黃白色反光時(shí)，病情已發(fā)展到相當(dāng)程度。因此，臨床

14、上可以嬰幼兒斜視為早期發(fā)現(xiàn)本病的線索，并充分散瞳檢查眼底，以診斷或,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,癥狀及病史：,排除本病。 開始在眼內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)外眼正常，因患兒年齡小，不能自述有無視力障礙，因此本病早期一般不易被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腫瘤增殖突入到玻璃體或接近晶體時(shí)，瞳孔區(qū)將出現(xiàn)黃光反射，故稱黑蒙性貓眼，此時(shí)常因視力障礙而瞳孔散大、白瞳癥或斜視而家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)。 （2）眼壓增高期：眼內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)增大，特,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,癥狀及病史：,別是影響脈絡(luò)膜和前房時(shí)，可導(dǎo)致眼壓升高，引起明顯的頭痛、眼痛、結(jié)膜充血、角膜水腫等青光眼癥狀。增大的腫瘤也可導(dǎo)致眼球后節(jié)缺血，引起虹膜新生血管，從而形成新生血管性青光

15、眼。由于兒童眼球壁彈性較大，在高眼壓作用下，眼球膨大，角膜變大，形成“牛眼”或鞏膜葡萄腫，大角膜，角鞏膜葡萄腫等，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,癥狀及病史：,所以應(yīng)與先天性青光眼等鑒別。 （3）眼外擴(kuò)展期：腫瘤向眼外蔓延的途徑如下：穿破角膜或鞏膜形成突出于瞼裂的腫塊，表面常有出血壞死；穿破鞏膜或沿鞏膜上的導(dǎo)管（如渦狀靜脈、睫狀血管等）蔓延至眶內(nèi)形成腫塊，使眼球突出；沿鞏膜篩板、視神經(jīng)或視網(wǎng)膜中央血管向眶內(nèi)或顱內(nèi)蔓延。后者為最常見的,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,癥狀及病史：,擴(kuò)展途徑。最早發(fā)生的是瘤細(xì)胞沿視神經(jīng)向顱內(nèi)蔓延，由于瘤組織的侵蝕使視神經(jīng)變粗，如破壞了視神經(jīng)孔骨質(zhì)則視神經(jīng)孔擴(kuò)大，

16、但在X線片上即使視神經(jīng)孔大小正常，也不能除外球后及顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的可能性。腫瘤穿破鞏膜進(jìn)入眶內(nèi)，導(dǎo)致眼球突出；也可向前引起角膜葡萄腫或穿破角膜在球外生長(zhǎng)，甚至可突出于瞼裂之,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,癥狀及病史：,外，生長(zhǎng)成巨大腫瘤。 （4）全身轉(zhuǎn)移期：晚期瘤細(xì)胞可經(jīng)視神經(jīng)向顱內(nèi)轉(zhuǎn)移；經(jīng)淋巴管向淋巴結(jié)、軟組織轉(zhuǎn)移；或經(jīng)血循環(huán)向骨骼、肝、脾、腎及其他組織器官轉(zhuǎn)移。最終導(dǎo)致死亡。 2.除上述典型的臨床表現(xiàn)和經(jīng)過，部分病例還有以下特殊表現(xiàn)： （1）視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的自發(fā)消退（spont,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,癥狀及病史：,aneous regression）和視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤（retinocyt

17、oma）：少數(shù)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤不經(jīng)處理，可發(fā)生自發(fā)消退，主要表現(xiàn)為眼球萎縮?？赡苁怯捎谠龃蟮哪[瘤致視網(wǎng)膜中央血管堵塞，引起腫瘤及整個(gè)眼球缺血，腫瘤壞死，眼球萎縮塌陷，表現(xiàn)為臨床“自愈”；也可能是與腫瘤的凋亡有關(guān)，,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,癥狀及病史：,因?yàn)檠芯勘砻鱎b基因失活既可導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)胞的異常增生，也可導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)胞的大量凋亡。大約50%自發(fā)消退的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤可以復(fù)發(fā)。 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的自發(fā)消退應(yīng)與“視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤（retinocytoma）”相區(qū)別。視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤在1982年被認(rèn)識(shí)以前一直被認(rèn)為是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的自發(fā),內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,癥狀及病史：,消退的一種主要形式

18、，但目前被認(rèn)為是一獨(dú)立病種，是Rb基因失活導(dǎo)致的一種視網(wǎng)膜的良性腫瘤。沒有證據(jù)表明視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤可以不經(jīng)治療而“自發(fā)消退”為視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤。視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤表現(xiàn)為視網(wǎng)膜非進(jìn)行性灰白色半透明包塊，常伴有鈣化、色素紊亂、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮。視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤占所有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤中,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,癥狀及病史：,的1.8%。和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤一樣視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤可以為單眼或雙眼性，可以單灶或多灶性。常在6歲以后發(fā)現(xiàn)，平均診斷年齡為15歲。這類患者可以有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤家族史，可另眼或同眼同時(shí)患視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤預(yù)后良好，但有4%的可能惡變?yōu)橐暰W(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，表現(xiàn)為腫瘤增大及玻璃體播散。視,內(nèi)科學(xué)疾

19、病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,癥狀及病史：,網(wǎng)膜細(xì)胞瘤的發(fā)生機(jī)制有兩種可能：一是Rb基因突變發(fā)生在相對(duì)分化而未最后成熟的視網(wǎng)膜母細(xì)胞所致；一是Rb基因突變?yōu)椤跋鄬?duì)良性”，突變的Rb蛋白仍有部分正常功能，是低外顯率（low penetrance）視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的一種表現(xiàn)形式。 （2）三側(cè)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（trilater,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,癥狀及病史：,al retinoblastoma，TRB）：某些視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者可伴發(fā)顱內(nèi)腫瘤如松果體瘤及蝶鞍上或蝶鞍旁的原發(fā)性神經(jīng)母細(xì)胞瘤。這些顱內(nèi)腫瘤組織學(xué)上類似視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，但不是視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。因多出現(xiàn)于雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者，而

20、且松果體與視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞有種系發(fā)生和個(gè),內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,癥狀及病史：,體發(fā)生的關(guān)系，所以這類顱內(nèi)腫瘤被稱為“三側(cè)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤”。TRB在雙眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者中的發(fā)生率為5%15%。在所有視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者中的發(fā)生率約為3%?；瘜W(xué)治療可明顯降低TRB的發(fā)生率。神經(jīng)影像學(xué)篩查可提前發(fā)現(xiàn)TRB，最大直徑15mm的顱內(nèi)腫瘤預(yù)后較好。19712003年全世界共。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,診斷：,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤鑒別診斷_如何診斷視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合輔助檢查結(jié)果，容易確定診斷。 鑒別 典型的病例可通過病史和臨床檢查作出診斷，但不典型的病例，特別是當(dāng)視網(wǎng)膜

21、脫離掩蓋腫瘤或因出血、炎癥反應(yīng)造成玻璃體混濁時(shí)，診斷較為困難，常誤診為其他眼病。其他,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,診斷：,眼病也可誤診為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。臨床上有許多以瞳孔內(nèi)有黃白色反光為主要特點(diǎn)的眼病應(yīng)與本病鑒別。 1.轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎及葡萄膜炎 小兒高熱急性傳染病后，病原體（細(xì)菌、病毒等）引起視網(wǎng)膜血管阻塞，形成局限性黃白色病灶，進(jìn)而導(dǎo)致玻璃體膿腫，則呈黃白色瞳孔。此外小兒肉芽腫性葡萄膜炎、周邊性,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,診斷：,葡萄膜炎有時(shí)亦呈白瞳。病史、超聲波、X線照相及前房穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可資鑒別。 2.Coats病 多發(fā)生于6歲以上男性兒童少年，病程較長(zhǎng)，發(fā)展較慢。視網(wǎng)膜血管廣

22、泛異常擴(kuò)張，常伴有血管瘤，視網(wǎng)膜下形成大片白色滲出，常伴有出血和膽固醇結(jié)晶，進(jìn)而繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離而呈白色瞳孔，超聲波檢查無,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,診斷：,實(shí)質(zhì)性腫塊回波?？艽危–oats）病的根本性質(zhì)是視網(wǎng)膜外層出血合并滲出性改變。雖有局限性增殖，甚至形成隆起或?qū)е乱暰W(wǎng)膜脫離。但病程緩慢，病變范圍較為廣泛，灰白色滲出物分布在視網(wǎng)膜血管之后。除滲出物外，還可見出血斑和光亮小點(diǎn)（膽固醇結(jié)晶體）沉著。血管尤其靜脈顯示擴(kuò)張、扭轉(zhuǎn)、紆曲，并,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,診斷：,有微血管瘤。病變常為進(jìn)行性，新舊滲出物可交替出現(xiàn)，出血如果進(jìn)入玻璃體，可形成增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。本病患者年齡較在

23、，多在6歲以上，且為青年男性，單眼受累。超聲波檢查，常無實(shí)質(zhì)改變。 3.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（晶狀體后纖維增生，Terry綜合征） 多發(fā)生于接受過高濃度氧氣治療的早,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,診斷：,產(chǎn)兒，氧對(duì)未成熟視網(wǎng)膜即未完全血管化的視網(wǎng)膜引起原發(fā)的血管收縮和繼發(fā)的血管增殖。常在生后26周雙眼發(fā)病。早期視網(wǎng)膜小動(dòng)脈變細(xì)，靜脈迂曲擴(kuò)張，新生血管形成。此后全部血管擴(kuò)張，視網(wǎng)膜水腫、混濁、隆起、出血，隆起部可見增生的血管條索，向玻璃體內(nèi)生長(zhǎng)。晚期玻璃體內(nèi)血管增生，結(jié)締組織形成,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,診斷：,牽引視網(wǎng)膜形成皺褶，重則晶狀體后可見機(jī)化膜，散瞳后可見被機(jī)化膜拉長(zhǎng)的睫狀突。病

24、史和超聲波檢查可供鑒別。 4.原始玻璃體增生癥 本病為眼部先天異常。原因?yàn)樘浩诘牟Ａw動(dòng)脈未消失并有增殖所致。表現(xiàn)為晶狀體后面有較厚的灰白色結(jié)締組織并伴新生血管。一般出生后即發(fā)現(xiàn)白瞳孔，見于足月,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,診斷：,產(chǎn)嬰兒，90%以上為單眼發(fā)病。多伴有小眼球、淺前房、瞳孔異常等。超聲波檢查可幫助鑒別。 5.視網(wǎng)膜發(fā)育不全、先天性視網(wǎng)膜皺襞、先天性脈絡(luò)膜缺損和先天性視網(wǎng)膜有髓神經(jīng)纖維等 均為先天性眼底異常，嚴(yán)重者可呈白瞳孔。眼底檢查可以鑒別。 6.幼線蟲肉芽腫 犬弓蛔蟲（toxocar,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,診斷：,a canis）卵被幼兒經(jīng)口攝入后，在腸道孵化的

25、幼蟲經(jīng)睫狀動(dòng)脈或視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈侵入眼內(nèi)，可見于視網(wǎng)膜形成孤立的白色肉芽腫?；純嚎砂橛邪准?xì)胞及嗜伊紅細(xì)胞增加，肝大，對(duì)犬弓蛔蟲血清抗體效價(jià)上升等。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,并發(fā)癥：,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤并發(fā)癥_視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤有哪些并發(fā)癥 會(huì)發(fā)生全身轉(zhuǎn)移：沿血液及淋巴向全身轉(zhuǎn)移。據(jù)統(tǒng)計(jì)受累器官中，腦及腦膜占第一位，顱肌次之，再次為淋巴結(jié)及長(zhǎng)骨，腹部器官以肝最為多見。腫瘤發(fā)展的不同時(shí)期可產(chǎn)生多種不同的并發(fā)癥。包括玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼等。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療：,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療方法_如何治療視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 西醫(yī)治療 治療：（一）治療 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤作為一發(fā)生在

26、兒童的遺傳性眼內(nèi)惡性腫瘤，影響患兒生命、視力、面部外形及心理發(fā)育。診斷上涉及眼科、兒科、產(chǎn)科，治療上涉及眼科、腫瘤科（放療、化療）、兒科、麻醉科等。因此在對(duì)視網(wǎng)膜母,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療：,細(xì)胞瘤的處理上，一定要強(qiáng)調(diào)多學(xué)科、多中心的合作。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療目標(biāo)首先是挽救生命，其次是保留眼球及部分視力。治療原則應(yīng)根據(jù)眼部及全身受腫瘤侵犯的情況而定。方法的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小和范圍，單側(cè)或雙側(cè)以及患者的全身情況而定。 常用的治療方法有手術(shù)治療（包括眼球摘除、眼眶內(nèi),內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療：,容摘除）、外部放射治療、局部治療（光凝治療、冷凍治療、加熱治療、淺層鞏膜貼敷

27、放射治療）及化學(xué)治療等。近10年來國(guó)際上對(duì)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療的概念逐漸發(fā)生了重大改變，主要表現(xiàn)在化學(xué)治療結(jié)合多次積極的局部治療（serial aggressive local therapy，SALT）逐,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療：,步上升為一線治療，而外部放射治療則降為二線治療，眼球摘除為三線治療。這一變化被認(rèn)為是開創(chuàng)了視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤治療的新紀(jì)元。一般對(duì)于全身情況較好，病變局限的眼內(nèi)期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（RE14級(jí)），無論單眼性或雙眼性，可選擇局部治療或化學(xué)治療結(jié)合局部治療；對(duì)于病變較大的眼內(nèi)期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療：,（RE45級(jí)），或腫瘤已擴(kuò)散至眼外

28、者，可選擇手術(shù)治療，必要時(shí)可聯(lián)合外部放射治療和化學(xué)療法。對(duì)遺傳型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤應(yīng)避免外部放射治療。 1.化學(xué)治療 單純的化學(xué)治療本身并不能完全治愈視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，但常常可使腫瘤體積顯著縮?。ū环Q為化學(xué)減容術(shù)，chemoreduction）、,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療：,繼發(fā)性的視網(wǎng)膜脫離復(fù)貼、轉(zhuǎn)移減少，從而使局部治療得以實(shí)施。對(duì)于遺傳型視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，化學(xué)治療還可預(yù)防新的腫瘤灶及第2惡性腫瘤（特別是顱內(nèi)的三側(cè)性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤）的出現(xiàn)。目前已常與局部治療合并應(yīng)用，以治療眼內(nèi)期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。常用的藥物有長(zhǎng)春新堿、依托泊苷、卡鉑、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療

29、：,等。常用的方案是VEC方案，即長(zhǎng)春新堿、依托泊苷、卡鉑聯(lián)合應(yīng)用6個(gè)療程，每個(gè)療程2天，療程間隔3周。由于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤極易出現(xiàn)耐藥性，有時(shí)可短期加用大劑量的環(huán)胞霉素A來加以逆轉(zhuǎn)。在每個(gè)療程開始前13天進(jìn)行全身麻醉下的眼底檢查（examination under anesthes,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療：,ia，EUA），記錄病情變化，同時(shí)可行視網(wǎng)膜的冷凍治療以增加化學(xué)藥物在眼內(nèi)的積聚。一般23療程后腫瘤即明顯縮小，這時(shí)在EUA的同時(shí)開始局部治療（如光凝治療、冷凍治療）。6個(gè)療程完成后，每36周應(yīng)進(jìn)行1次EUA以記錄病情變化或局部治療效果。病情穩(wěn)定后逐步延長(zhǎng)EUA的間隔。這一治

30、,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療：,療方案可使約80%的RE13級(jí)，30%的RE45級(jí)的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者免于外部放射治療和眼球摘除，但對(duì)于播散于玻璃體腔和視網(wǎng)膜下間隙的腫瘤細(xì)胞效果較差。 對(duì)于眼外期和全身轉(zhuǎn)移期的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，化學(xué)治療常和手術(shù)治療（包括眼球摘除、眼眶內(nèi)容摘除）、外部放射治療聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)有,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療：,脈絡(luò)膜、鞏膜、篩板轉(zhuǎn)移的病例，化學(xué)治療可防止腫瘤進(jìn)一步向全身轉(zhuǎn)移。對(duì)于全身轉(zhuǎn)移期的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，可進(jìn)行聯(lián)合自體干細(xì)胞移植（autologous stem cell rescue，ASCR）的大劑量的化學(xué)治療：首先進(jìn)行常規(guī)劑量的化學(xué)治療，以減少

31、骨髓和血液中可能存在的腫瘤細(xì)胞；然后,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療：,從骨髓或血液中收集造血干細(xì)胞凍存；再進(jìn)行大劑量的化學(xué)治療，最后將凍存的自體干細(xì)胞回輸以恢復(fù)被抑制的造血系統(tǒng)。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的化學(xué)治療常產(chǎn)生全身性副作用，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)有兒科和腫瘤科醫(yī)生配合進(jìn)行。 2.局部治療 局部治療在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療中顯得越來越重要。其效果與腫瘤的厚度密,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療：,切相關(guān)。一般認(rèn)為4mm為大腫瘤，局部治療必須聯(lián)合化學(xué)治療。常用的局部治療有以下4種方法： （1）光凝治療：光凝治療系將強(qiáng)光源發(fā)出的光經(jīng)光學(xué)系統(tǒng)聚焦在視網(wǎng)膜腫瘤區(qū)，借光熱（大,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

32、,治療：,約75）凝結(jié)作用截?cái)噙M(jìn)入腫瘤的血管，或直接凝結(jié)腫瘤組織表面，以促使腫瘤細(xì)胞壞死萎縮。主要適用于未侵及視盤、黃斑中心凹、脈絡(luò)膜及玻璃體的局限性小腫瘤。常用的是532nm間接激光、1064nm連續(xù)波長(zhǎng)Nd：YAG間接激光、810nm間接激光、810nm二極管經(jīng)鞏膜直接激光。其方法是,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療：,在腫瘤周圍光灼2圈，能量要達(dá)到使附近視網(wǎng)膜變白和供應(yīng)腫瘤的血管閉鎖，但不能破壞Bruch膜，以免腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散至脈絡(luò)膜及日后產(chǎn)生脈絡(luò)膜新生血管。可同時(shí)光凝腫瘤表面，但應(yīng)用大光斑以免腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散到玻璃體腔。較大的腫瘤可進(jìn)行多次光凝，治療數(shù)周后腫瘤可消退成扁平瘢痕。 （2）冷

33、凍治療,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療：,：在化學(xué)治療開始前24h進(jìn)行冷凍治療可以顯著提高玻璃體內(nèi)化療藥物的濃度。冷凍治療適用于較小的腫瘤，特別是放射和光凝治療較困難的赤道部以前的周邊部腫瘤。冷凍的溫度宜在-110-90，每個(gè)冷凍點(diǎn)每次持續(xù)冷凍1min，解凍1min，如此循環(huán)重復(fù)3次。腫瘤包括在冷凍形成的冰球內(nèi)，解凍,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療：,時(shí)銳利的冰晶可破壞腫瘤結(jié)構(gòu)。有效的治療一般在23周后腫瘤消退，脈絡(luò)膜萎縮，形成扁平的有色素包圍的瘢痕組織。應(yīng)注意冷凍治療易并發(fā)裂孔性視網(wǎng)膜脫離。 （3）加熱治療：通過激光將腫瘤局部溫度提高到45左右，可增加卡鉑（carboplatin

34、）對(duì)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的殺傷作用。常用與手,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療：,術(shù)顯微鏡或間接檢眼鏡相連的二極管紅外線激光，光斑直徑0.42.0mm，能量1501500mW，持續(xù)1020min。約80%的眼內(nèi)期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤可獲控制。 （4）淺層鞏膜貼敷放射療法：適用于直徑10mm腫瘤經(jīng)其他局部治療失敗的病例。目前主要使用60CO、125I貼敷板,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療：,將其縫在與腫瘤相應(yīng)的鞏膜面，放置7天，當(dāng)釋放出3.04.0Gy后再手術(shù)取除。 3.外放射治療 視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（尤其是未分化型）對(duì)放射治療敏感，因此放射治療是該病的有效療法。但外部放射治療可顯著增加第2惡性腫瘤的

35、發(fā)生率，并常引起患者顏面部畸形、干眼癥、輻射性白內(nèi)障、放射性視,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療：,網(wǎng)膜病變等，目前僅用于有廣泛的玻璃體或視網(wǎng)膜下播散者（RE5期）、或其他治療失敗者。常用的是60CO治療機(jī)和電子加速器，通過眼前部或顳側(cè)部照射，總劑量為3540Gy。 4.手術(shù)治療 （1）眼球摘除術(shù)：腫瘤充滿眼球，有向視神經(jīng)、脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)且無保留有用視力希望（RE4,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,治療：,5期），或合并新生血管性青光眼者以眼球摘除為首選治療。手術(shù)操作應(yīng)十分輕柔，以防腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)，切除視神經(jīng)應(yīng)盡量長(zhǎng)一些，不少于10mm。眼球。,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,預(yù)防：

36、,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤預(yù)防_視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤怎么調(diào)理 建議患兒的直系親屬至少作一次眼科檢查。家中的其他幼兒應(yīng)接受視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的檢查；成人需接受視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤檢查，這是一種相同基因引起的非惡性腫瘤。對(duì)沒有證據(jù)顯示患了癌癥的直系親屬，可分析他們的脫氧核糖核酸（DNA），以了解他們是否帶有,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,預(yù)防：,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的基因。 目前對(duì)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤尚無有效的預(yù)防措施。但加強(qiáng)對(duì)經(jīng)治療的患者及有高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的家庭定期隨訪觀察是一個(gè)積極的預(yù)防措施?，F(xiàn)在可采取的另一個(gè)積極措施是開展遺傳咨詢及產(chǎn)前診斷來減少患兒的出生。 1.隨訪 對(duì)每一例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤患者，在經(jīng)治療后，應(yīng)根據(jù)其臨床、病,內(nèi)科學(xué)疾病部分：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,預(yù)防：,理所見及Rb基因突變特點(diǎn)（遺傳型或非遺傳型）制定出一份隨訪觀察計(jì)劃。對(duì)高危家庭出生的每一個(gè)嬰兒亦應(yīng)定期作全身麻醉下眼底檢查。如果有條件，可以考慮1歲，每3個(gè)月1次；2歲，每4個(gè)月1