房顫患者抗凝藥物的護理

1、房顫患者抗凝藥物的護理,心內(nèi)一科王國玉,前 言,普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲) 80歲 7.5% 致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中 非瓣膜性房顫患者缺血性卒中每年發(fā)生率（約5%）是非房顫患者的2-7倍,心房顫動的定義,心房顫動(atrialfibrillation，Af)簡稱房顫，是最常見的心律失常之一，是由心房主導(dǎo)折返環(huán)引起許多小折返環(huán)導(dǎo)致的房律紊亂。它幾乎見于所有的器質(zhì)性心臟病，在非器質(zhì)性心臟病也可發(fā)生。引起嚴重的并發(fā)癥，如心力衰竭和動脈栓塞，嚴重威脅人類健康。,房顫病因,病因包括高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺

2、動脈栓塞、甲亢、心包炎等等，與飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)或代謝失衡、嚴重感染等有關(guān)；此外還可以合并有其他類型心律失常。,房顫分類,初發(fā) AF,首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。,陣發(fā)性AF,持續(xù)7d，常48h，多為自限性。,持續(xù)性AF,持續(xù)7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。,永久性AF,復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫； 對于持續(xù)性房顫其持續(xù)1年。,臨床表現(xiàn),癥狀取決于心室率的快慢，當(dāng)心室率150次/分時可有相應(yīng)的癥狀，甚至發(fā)生左心衰，心絞痛或心源性休克。 （1）心悸：感到心臟跳動紊亂或心跳加快，體力疲乏或者勞累； （2）眩暈：頭暈眼花或者昏倒； （3）胸部不適

3、：心前區(qū)感到疼痛、壓迫感； （4）氣短：在輕度體力活動或者休息 時感覺呼吸困難；此外有些病人可能沒有任何癥狀。,抗凝治療,房顫抗凝治療：CHADS2評分 房顫轉(zhuǎn)復(fù)抗凝：升級（48h肝素化）,危險分層-CHADS2評分新拓展,老,新,2分口服抗凝藥治療,抗凝藥的選擇,CHADS2評分0分：一般無需抗凝治療 CHADS2評分1分：ASA 100-300mg或華法林 CHADS2評分2分: 華法林,華法林,通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其

4、抗凝作用才完全消失。 開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0 INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測1次 INR即時檢測技術(shù)（point-of-care test,POCT）,影響INR的因素,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,不良反應(yīng),(1)出血：主要不良反應(yīng)是出血，最常見為鼻衄、齒齦出血、皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等。服用華法林患者的出血風(fēng)險與抗凝強度有關(guān)，還與患者是否為初始用藥還是長期抗凝以及是否監(jiān)測凝血有關(guān)。目前有多種評估方法應(yīng)用于臨床，其中HAS-BLED評分系統(tǒng)被推薦用于房顫患者。,HAS-BLED出血風(fēng)險積分,積分3分，提示出血高風(fēng)險！須警惕，并

5、定期復(fù)查 積分0-2分，出血低風(fēng)險,華法林禁忌,圍手術(shù)期或外傷 明顯肝腎功能損害 中重度高血壓（血壓160/100mmHg） 凝血功能障礙伴有出血傾向 活動性消化性潰瘍 妊娠 其他出血性疾病,口服抗凝藥物,國內(nèi)適合患者用的口服抗凝藥物有：華法林、達比加群酯、利伐沙班等。其中，華法林是一種經(jīng)典抗凝藥，臨床使用超過60年。達比加群酯及利伐沙班作為新型口服抗凝藥物，分別于2013年及2009年在中國大陸上市。三種藥物各自有各自的優(yōu)勢和服用注意事項，下面表格內(nèi)是三者之間的比較。,17,華法林是目前國內(nèi)外最常用的口服抗凝藥，人工瓣膜置換術(shù)后、房顫、肺栓塞、深靜脈血栓等疾病患者多需要長期口服華法林抗凝治療

6、，以預(yù)防血栓形成。,口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達比加群起效 強效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI) 半衰期為14-17 h, 85%經(jīng)由腎臟排泄 生物利用度為6.5% 起效迅速 可預(yù)測的穩(wěn)定的抗凝效果 較少發(fā)生藥物相互作用， 無藥物食物相互作用 無需進行常規(guī)凝血監(jiān)測 通過特異性阻斷凝血酶（游離型或血栓結(jié)合型）活性發(fā)揮強效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過程中的關(guān)鍵因素 2010 ESC指南推薦： 當(dāng)需要口服抗凝治療時，達比加群可考慮作為華法林的替代治療 2012中國共識： 在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者,新型口服抗凝劑：達比加群酯,Dabigatran etexilate is i

7、n clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,19,利伐沙班,利伐沙班可分掰，甚至碾碎服用，目前存在：10mg/片15mg/片兩種規(guī)格，用于房顫抗凝的推薦劑量是15mg，每日服用一次即可。,三種抗凝藥物的對比,增強抗凝（出血風(fēng)險增加） 大蒜、生姜、葡萄柚、芒果、魚油等 減弱抗凝（栓塞風(fēng)險增加） 富含VitK 的食物（如葉蔬菜、甘藍、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶）、鱷梨、豆奶、海藻、人參,影響華法林抗凝效果的藥物因素 增強抗凝（出血風(fēng)險增加） 胺碘酮、奧美拉唑、氧氟沙星、甲硝唑等 減弱抗凝（栓塞風(fēng)險增加） 巴比妥酸鹽、利福平、環(huán)孢素,常見食物中VitK含量,華法林服用注意事項,每天服用一次，飯前飯后均可，最好下午或晚上固定同一時間服用，不可漏服；忘記服藥之后 4 小時內(nèi)請當(dāng)時補上，超過 4 小時請勿補服，第 2 天繼續(xù)正常用藥，不能因為忘記服藥而在第 2 天加倍用藥。如果連續(xù)兩天漏服，需按照重新開始服藥處理。應(yīng)該按醫(yī)生建議的劑量來服用，不能隨便停藥