氣管食管瘺的原因分析和預(yù)防措施

1、機械通氣時氣管導(dǎo)管致氣管食管瘺的原因分析和預(yù)防措施,武漢市第五醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 梁智雄,氣管食管瘺(Tracheoesophagefistula，TEF） 在機械通氣過程中，多種原因可能導(dǎo)致氣管后壁損傷、壞死，形成氣管后壁與食管前壁之間的異常竇道。,氣管套管的氣囊設(shè)置在導(dǎo)管的前端，在進行呼吸機輔助呼吸時，氣囊內(nèi)注入一定量的氣體，既可以保證機械通氣時無漏氣，又能夠防止口咽部分泌物、嘔吐物流入下呼吸道。但是同時氣囊對氣管黏膜的局部壓迫，可使其血液循環(huán)障礙、淋巴回流受阻，引起黏膜壞死、脫落，氣管軟化、擴張，甚至造成氣管穿孔、破裂等一系列相關(guān)的并發(fā)癥。,病因及發(fā)病機制,機械通氣時氣管套管致TEF的發(fā)生原

2、因，可能主要有以下幾個方面的因素： (1)氣管套管的氣囊壓迫支氣管黏膜造成的損傷，主要取決于氣囊內(nèi)壓和氣管黏膜毛細血管灌注壓。氣管黏膜的毛細血管壓力在30-32cmH2O之間，目前臨床上通用的氣管套管類型均為高容量低壓氣囊，其氣囊壓力維持在25cmH2O以下水平即可有效封閉氣道，一般認為，此時的氣囊壓力不會造成氣管壁損傷。,(2)氣管黏膜上皮損傷不僅與氣囊壓力大小有關(guān)，還與壓力持續(xù)時間有關(guān)。有研究結(jié)果表明：氣囊內(nèi)壓無論20cmH2O還是30cmH2O持續(xù)時間超過4小時以上，氣管腔內(nèi)均有纖維素樣滲出，黏膜壞死脫落、黏膜下充血水腫、出血、炎性細胞浸潤顯著，而氣囊壓力20cmH2O持續(xù)2小時后放氣2

3、O分鐘以上，氣管黏膜上皮組織形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)均完全正常。,(3)氣管的損傷均發(fā)生在后壁形成氣管食管瘺，而氣管切開置入氣管套管的患者進行機械通氣時呼吸機管道的重力直接作用于氣管后壁，后壁的膜部結(jié)構(gòu)又相對薄弱。因此有人推測，氣管切開置入套管所致的TEF與呼吸機管道的重力壓迫氣管后壁有關(guān)。,(4)患者情緒煩躁不安，頭部經(jīng)?；顒?，反復(fù)吞咽動作，或呼吸道分泌物多、咳嗽頻繁，或氣管套管固定不牢，以及人機不協(xié)調(diào)等，使得氣管套管在氣管內(nèi)的不穩(wěn)定活動增多，氣囊對氣管黏膜的機械性摩擦增加，也加重了氣囊對黏膜的損傷。,(5)氣管切開后再置入氣管套管，這種創(chuàng)傷性操作一定程度上破壞了氣管的結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性,(6)其他一些全身

4、性因素，例如營養(yǎng)不良、年老、低氧血癥、貧血、肺部感染等。,臨床表現(xiàn),1、呼吸機通氣時的漏氣量增加，需要增加氣囊內(nèi)的注氣量才能減少漏氣，提示氣管已經(jīng)存在擴張或軟化。 2、出現(xiàn)TEF時，留置胃管和或口腔內(nèi)有大量、持續(xù)的氣體溢出，此時再增加注入氣管套管的氣囊內(nèi)氣體，不能緩解。 3、呼吸機監(jiān)測提示泄漏的氣體量明顯增加，氣道峰壓和平均壓下降，患者的血氧飽和度下降、呼吸頻率增加，經(jīng)提高吸入氧濃度、增加吸氣時間、予以呼氣末正壓等處理均無效。 4、吸痰時發(fā)現(xiàn)氣道中有返流的胃內(nèi)容物。 5、患者出現(xiàn)明顯的腹部脹氣和膨隆。,診斷,除典型的臨床癥狀外： 1、x線食管造影有重要價值，但是常規(guī)造影有時難以顯示細小瘺管，選

5、用40泛影葡胺為造影劑，造影時用手壓迫上腹部進行攝片，可提高診斷率。 2、CT或MRl亦是對食管一支氣管瘺診斷的敏感方法，但對瘺管位置、形狀、長短、直徑等的了解仍需進行造影檢查。 3、胃鏡檢查不是確診的必須手段，但胃鏡檢查可觀察瘺口周圍情況，必要時可進行活檢確診疾病，并可初步判斷如何有效治療。 4、支氣管鏡檢查可確認瘺口在氣管或支氣管內(nèi)的位置，口服美蘭后再行支氣管鏡檢查更易于發(fā)現(xiàn)瘺口。,治療,1、手術(shù)治療 良性瘺，能手術(shù)者，盡量手術(shù)治療。手術(shù)原則是切除瘺管和病變的肺組織，對于病變不可逆的肺組織可行肺葉或全肺切除術(shù)；和瘺有關(guān)的食管憩室亦應(yīng)切除；氣管、支氣管、食管缺損處分別雙層縫合?？捎谑彻芎蜌夤?/p>

6、之間置入如胸膜、肌肉、心包膜或膈肌瓣等活組織包裹氣管側(cè)瘺口以減少瘺復(fù)發(fā)。,治療,2、內(nèi)科保守治療 一般情況較差不能耐受手術(shù)者或晚期食管癌引起的惡性瘺，一般采取內(nèi)科保守治療，抗生素控制感染、肺部炎癥及營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持分為胃腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)和胃腸外營養(yǎng)(PN)。對需EN的患者建議使用胃造瘺或空腸造瘺以減少并發(fā)癥。,治療,3、內(nèi)鏡及介入治療 食管帶膜支架植入術(shù) 內(nèi)鏡下電灼 內(nèi)鏡下金屬鈦夾連續(xù)縫合術(shù) 經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)或空腸造瘺術(shù)(PEJ),預(yù)防,(1)氣囊壓力的監(jiān)測。臨床常用的監(jiān)測方法有手捏感覺法、定量充氣法和專用測壓計測量法，前兩種方法都會造成注入氣囊氣體過多、氣囊壓力過高 。使用測壓

7、計進行壓力常規(guī)監(jiān)測，才能指導(dǎo)氣囊注氣量，精確控制氣囊內(nèi)壓，最大限度避免氣囊對氣管黏膜的損傷。,預(yù)防,(2)在沒有測壓條件的醫(yī)療單位，可采用最小容積阻塞法，即使用10ml注射器按0.2-0.3ml對氣囊進行逐漸充氣，將聽診器放在患者的甲狀軟骨下監(jiān)聽氣體泄漏情況，當聽不到氣體泄漏音時，回抽0.5-1ml氣體，直到聽到氣體泄漏音后再緩慢充氣直到氣體泄漏音消失，研究顯示 ，該方法可以維持氣囊內(nèi)壓力在適當水平(12.412.29cmH2O)。為避免正壓通氣時氣道漏氣和增加肺炎的發(fā)生，建議在此基礎(chǔ)上再注氣0.5-1ml，使氣囊內(nèi)壓力升至正常范圍，也不失為一種較好的選擇。,預(yù)防,(3)氣囊放氣問題。以往使用

8、高壓低容量氣囊，需要每隔2-3小時定時釋放氣囊的氣體，每次5-1O分鐘，以解除對氣管黏膜的壓迫，改善局部循環(huán)。目前臨床通常使用高容量低壓型氣管套管，對于氣囊是否需要按時放氣尚存在不同意見。大多數(shù)學(xué)者認為，定期監(jiān)測和控制氣囊內(nèi)壓力、調(diào)整氣囊內(nèi)注氣量，則沒有必要常規(guī)地按時放氣。而且，如果黏膜已經(jīng)受到損傷，在氣囊放氣1小時后，壓迫區(qū)黏膜的毛細血管血流仍難以恢復(fù)，5-10分鐘更不可能恢復(fù)。相反地，氣囊放氣會影響有效的機械通氣、造成肺泡通氣不足，也可能增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。,預(yù)防,(4)在氣管切開前，根據(jù)患者的身高、體型，選擇好合適規(guī)格的氣管套管再行置入；氣管套管置入以后應(yīng)固定妥當，避免滑動而反復(fù)摩擦氣管黏膜；頭部稍向后仰，以減輕對氣管后壁的壓迫；對于躁動不安、多動、頻繁吞咽的患者，可以選擇使用適量的鎮(zhèn)靜劑；在使用呼吸機的過程中，用托架將呼吸機管道提起，減輕管道對氣管后壁的重力性壓迫。,