子宮內(nèi)膜癌的超聲

1、.,子宮內(nèi)膜癌的超聲診斷,謝陽(yáng)桂 南通大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科,.,子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生在子宮體內(nèi)膜層的惡性腫瘤，以腺癌為主，又稱子宮體腺癌， 是女性生殖器官最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占婦科惡性腫瘤的第二位。近年來(lái)，該病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。其主要癥狀是子宮不規(guī)則出血或陰道流液。,.,內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素包括:糖尿病、高血壓、肥胖、初潮早(12歲)、晚絕經(jīng)(53歲)、未妊娠、未經(jīng)產(chǎn)、多次刮宮、激素替代治療()、宮腔積液，以及卵巢癌、直腸癌、乳腺癌的家族史。,.,診斷性刮宮長(zhǎng)期以來(lái)是最常用的手段，雖然子宮內(nèi)膜癌可通過(guò)診斷性刮宮于手術(shù)前獲得病理診斷，但不能提示其病灶的累及深度與范圍，目前臨床很難于術(shù)前確切

2、了解子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤(rùn)深度， 然而由于侵入性和其非直視性，漏診率達(dá)10%15%。,.,MRI可對(duì)子宮肌層的浸潤(rùn)進(jìn)行評(píng)估，但昂貴的費(fèi)用卻限制了它。宮腔鏡能直接觀察病灶，并且對(duì)局灶性或彌漫性內(nèi)膜病變進(jìn)行活檢，準(zhǔn)確而敏感，但仍有無(wú)法了解肌層浸潤(rùn)不足之處。,.,經(jīng)陰道彩色多譜勒超聲(TVCDS)作為非侵入性的檢查方法，不僅能清晰顯示子宮內(nèi)膜、肌層、漿膜層以及鄰近周圍器官各部位的結(jié)構(gòu)變化，能清晰顯示內(nèi)膜癌病灶的回聲特征、肌層浸潤(rùn)深度、病灶和周圍肌層的血供情況，而且易被患者接受，成為日趨重要的內(nèi)膜癌首選篩查手段。,.,一正常子宮內(nèi)膜結(jié)構(gòu)和功能 子宮內(nèi)膜起源于原始間胚葉，自子宮頸組織學(xué)內(nèi)口開始復(fù)蓋整個(gè)宮腔

3、，上皮下的間質(zhì)由豐富的圓形細(xì)胞構(gòu)成，當(dāng)子宮內(nèi)膜發(fā)育至一定程度后分為兩層，表淺部分的功能層占全層的2 /3，該層隨卵巢激素水平的變化而發(fā)生周期性的形態(tài)改變，增殖分泌脫落增殖；深層占1 /3，無(wú)周期性變化，稱為基底層，腺體小而間質(zhì)致密，作為內(nèi)膜再生的基地。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜逐漸萎縮、變薄。,.,二 如何正確測(cè)量子宮內(nèi)膜 在TVS顯示下子宮縱切面選擇子宮內(nèi)膜最厚處測(cè)量子宮腔前后壁內(nèi)膜與子宮肌層交界處強(qiáng)回聲之間的距離即為子宮內(nèi)膜的厚度，實(shí)際上包括兩層子宮內(nèi)膜的厚度。當(dāng)子宮內(nèi)膜被腔內(nèi)液體分開時(shí)，分別測(cè)量?jī)蓪雍穸群笥涗浧淇偤汀?.,三子宮內(nèi)膜癌的TVCDS表現(xiàn) 1、子宮內(nèi)膜增厚，回聲異常 絕經(jīng)前婦女子宮內(nèi)膜厚

4、度12mm 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度5mm為正常界限 絕經(jīng)后無(wú)癥狀婦女以內(nèi)膜厚度5mm為 界,作為絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的篩選指標(biāo),.,arrit在1999年對(duì)1074位絕經(jīng)后無(wú)癥狀婦女進(jìn)行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)若絕經(jīng)后無(wú)癥狀婦女， 以內(nèi)膜厚度4為界限，超聲篩查內(nèi)膜癌的敏感性達(dá)100%，特異性達(dá)71.1；若以5為界限，敏感性和特異性分別為66.7%、83.8%。,.,Sheth等研究報(bào)道子宮內(nèi)膜厚度5者的病理組織學(xué)檢查為萎縮和靜止的宮內(nèi)膜； 其出血原因可能為老年性子宮內(nèi)膜炎，無(wú)需行刮宮術(shù)，可密切隨訪，必要時(shí)可超聲監(jiān)測(cè)內(nèi)膜的動(dòng)態(tài)變化。但絕經(jīng)后反復(fù)子宮出血、子宮增大、肥胖或有腫瘤家族史者，即使子宮內(nèi)膜無(wú)增厚，也應(yīng)嚴(yán)密

5、觀察，必要時(shí)診刮，以免漏診。,.,當(dāng)內(nèi)膜厚度5傳統(tǒng)的方法是診斷性刮宮(診刮)，組織學(xué)檢查被認(rèn)為是評(píng)估絕經(jīng)后子宮出血的金標(biāo)準(zhǔn)，超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度及檢測(cè)內(nèi)膜回聲性質(zhì)可提高評(píng)估內(nèi)膜異常，但不能代替組織學(xué)診斷。,.,我們認(rèn)為，由于假陰性比假陽(yáng)性的臨床結(jié)果影響更嚴(yán)重，尤其是對(duì)于具備內(nèi)膜癌危險(xiǎn)因素的患者至關(guān)重要。因此，宮內(nèi)膜厚度的測(cè)量， 以內(nèi)膜厚度5為界限，已成為宮內(nèi)膜病變的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,.,2、子宮內(nèi)膜回聲異常 不能僅依據(jù)內(nèi)膜厚度單方面去排除內(nèi)膜癌。曾有報(bào)道數(shù)例內(nèi)膜癌表現(xiàn)為“很薄的內(nèi)膜”，因?yàn)槌鲅蛢?nèi)膜的脫落均可造成這種假象?？梢酝ㄟ^(guò)觀察內(nèi)膜回聲及邊緣是否規(guī)則來(lái)提高診斷的特異性。一般來(lái)說(shuō)，腫瘤的分化程度

6、越高，內(nèi)膜回聲越強(qiáng)。一旦腫瘤有出血壞死，其內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不等。,.,3、有肌層浸潤(rùn)者低回聲暈中斷或消失 子宮內(nèi)膜癌回聲均勻與否與肌層浸潤(rùn)深度的關(guān)系密切: 一般來(lái)說(shuō)，無(wú)肌層浸潤(rùn)和淺肌層浸潤(rùn)者，病灶多為較均勻致密的中等偏高回聲，而有深肌層浸潤(rùn)者，多為強(qiáng)弱不均回聲。無(wú)肌層浸潤(rùn)時(shí)周圍低回聲暈清晰完整，淺肌層浸潤(rùn)時(shí)低回聲暈中斷或內(nèi)膜呈鋸齒狀侵入肌層，深肌層浸潤(rùn)時(shí)周圍低回聲暈?zāi)：磺迳踔料А?.,4、浸潤(rùn)深度越深，腫瘤內(nèi)部血供越豐富 腫瘤內(nèi)部及周圍肌層血供豐富程度分4級(jí) 0級(jí) :腫瘤內(nèi)無(wú)血流顯示 級(jí):腫瘤內(nèi)顯示稀疏點(diǎn)狀或短棒狀血流 級(jí):腫瘤內(nèi)顯示較密集點(diǎn)狀或條狀血流 級(jí):腫瘤內(nèi)顯示網(wǎng)狀或樹枝狀彩色血流,.

7、,TVCDS診斷子宮內(nèi)膜癌及判斷有無(wú)肌層浸潤(rùn)和浸潤(rùn)深度主要依據(jù)子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜與肌層交界面是否清晰、肌層回聲是否均勻、局部肌層厚度和血管分布及血流阻力的改變。當(dāng)顯示子宮內(nèi)膜回聲明顯不均勻，且內(nèi)膜與肌層的界面呈不規(guī)則回聲時(shí)， 內(nèi)膜內(nèi)及其周圍探及血流信號(hào)，低阻力血流頻譜，RI=0.45，應(yīng)高度懷疑內(nèi)膜癌且有局部侵犯可能。,.,TVS顯示無(wú)肌層浸潤(rùn)的內(nèi)膜癌可見內(nèi)膜周邊清晰的低回聲暈，為富含血管的最內(nèi)層肌層，而伴有肌層浸潤(rùn)的內(nèi)膜癌則未見低回聲暈。TVCDS顯示，內(nèi)膜基底層彩色血流信號(hào)增多，受累肌層血管腔不同程度地?cái)U(kuò)張，灌注增加，血流信號(hào)豐富呈網(wǎng)狀，血管走向雜亂，并可探及異常高速低阻力動(dòng)脈頻譜。這是適

8、應(yīng)內(nèi)膜癌血供日益增加的需要，與惡性腫瘤的血管增生學(xué)說(shuō)相符合。,.,四分期方法與各期的超聲表現(xiàn)： 1、分期方法： 根據(jù) 1988年FIGO將肌層浸潤(rùn)深度納入了手術(shù)分期標(biāo)準(zhǔn)。將子宮內(nèi)膜癌分為期： 期：腫瘤局限于子宮內(nèi)膜 腫瘤侵入肌層1/2 期：病變累及宮頸管或侵入宮頸基質(zhì) 期：腫瘤侵入子宮漿膜層、附件或鄰近腹膜、 陰道轉(zhuǎn)移或盆腔和(或)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 期：腫瘤侵犯膀胱和(或)直腸黏膜或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移，包括腹腔和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,.,2、各期的超聲表現(xiàn)： 0期：為原位癌階段，超聲表現(xiàn)子宮大小正常，內(nèi)膜可0.5 cm，或無(wú)明顯改變，此期子宮血流無(wú)異常變化，超聲檢查不易發(fā)現(xiàn)。宮腔鏡活檢可以診斷。

9、,.,期：癌瘤局限于子宮體，根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的標(biāo)準(zhǔn)，將內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)度分為： a、無(wú)肌層浸潤(rùn)(病變局限于子宮內(nèi)膜)： 子宮大小無(wú)改變，癌組織多呈均勻致密的中等偏高回聲，周圍低回聲暈清晰完整，可伴不同程度的宮腔積液。病灶中心，基底或其周圍多無(wú)血流或?yàn)橄∈椟c(diǎn)狀或短棒狀血流，且以靜脈血流為主。,.,b、淺肌層浸潤(rùn)(浸潤(rùn)程度原肌層的1/2) 子宮形態(tài)較飽滿，伴宮腔積液，癌組織多呈均勻致密的中等偏高回聲，周圍低回聲暈中斷，或內(nèi)膜呈鋸齒狀侵人肌層。血流較豐富，為稀疏點(diǎn)狀或短棒狀血流，且以靜脈血流為主。,.,c、深肌層浸潤(rùn)(浸潤(rùn)程度原肌層的1/2) 子宮體積增大，伴有宮腔積液，病灶多為低強(qiáng)不均

10、勻回聲，周圍低回聲暈?zāi)：磺迳踔料?。血供明顯豐富，多為樹枝狀或網(wǎng)狀彩色血流。超聲檢查，病灶周圍及內(nèi)部血流信號(hào)豐富。,.,期：癌瘤已侵犯宮頸： 子宮體積增大，伴有宮腔積液，宮頸內(nèi)可見不均質(zhì)低回聲，內(nèi)血流信號(hào)明顯豐富。,.,期：癌瘤擴(kuò)散至子宮以外，包括陰道，但未超過(guò)真骨盆。超聲表現(xiàn)為子宮體積增大，宮腔及肌層均為不均質(zhì)回聲，內(nèi)見不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，陰道壁局部增厚，宮旁可探及與子宮分界不清的低回聲包塊，盆腔和(或)主動(dòng)脈旁探及低回聲區(qū)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。彩色多譜勒超聲檢查，病灶周圍及內(nèi)部血流信號(hào)豐富。,.,期：癌瘤超過(guò)真骨盆，或明顯侵犯膀胱、直腸。超聲下見與子宮相連接的膀胱壁局部增厚或膀胱壁向腔內(nèi)突出的實(shí)性回

11、聲，提示膀胱受累。腹腔和(或)腹股溝探及低回聲區(qū)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,.,五經(jīng)陰道超聲宮腔聲學(xué)造影(TVS-SHG) 經(jīng)陰道超聲宮腔聲學(xué)造影檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌可以獲得TVCDS難以顯示的聲像表現(xiàn)，在液體的襯托下，有助于腫瘤、宮腔、肌層腫瘤浸潤(rùn)深度的清晰分辨，表現(xiàn)為中高回聲，內(nèi)膜局部增厚，內(nèi)部回聲不均勻，向?qū)m腔內(nèi)突出，宮腔形態(tài)欠規(guī)則或不規(guī)則，宮內(nèi)膜基底寬廣。,.,理論上宮腔聲學(xué)造影有可能導(dǎo)致癌腫播散，但有學(xué)者對(duì)輸卵管阻塞與輸卵管通暢的兩組子宮內(nèi)膜癌患者線宮腔造影后的預(yù)后進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)兩者間并無(wú)差異。因此，只要推注造影劑時(shí)避免高壓操作，經(jīng)陰道宮腔造影仍是鑒別和診斷絕經(jīng)后出血患者的宮腔內(nèi)良惡性病變的有效

12、方法。,.,六TVS與黃體酮激發(fā)試驗(yàn)(PCT) 監(jiān)測(cè)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生為了評(píng)價(jià)TVS測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度與PCT聯(lián)合應(yīng)用在判斷絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜病變，特別是早期無(wú)癥狀者，國(guó)外學(xué)者進(jìn)行了研究。,.,方法是根據(jù)TVS測(cè)量所得內(nèi)膜厚度分 為三組:4；58；8。 對(duì)于內(nèi)膜8者采用序貫激素療法，于治療周期早或晚期應(yīng)用TVS測(cè)量子宮內(nèi)膜，若持續(xù)8則進(jìn)行內(nèi)膜活檢，否則繼續(xù)隨訪觀察。,.,七TVS與宮腔鏡、CT、MRI檢查 TVS在探測(cè)子宮頸受累與宮腔鏡檢查的準(zhǔn)確率相當(dāng)。CT在確診子宮頸受累方面能力有限。較多報(bào)道提出，當(dāng)宮腔內(nèi)腫物呈膨脹性生長(zhǎng)時(shí)，可引起宮腔擴(kuò)張、明顯變形和肌層變薄，這時(shí)超聲和2加權(quán)MRI無(wú)法將其與

13、真正的深肌層浸潤(rùn)區(qū)分開，從而造成誤診。,.,增強(qiáng)MRI由于具有較好的軟組織對(duì)比度，不受上述因素干擾，對(duì)腫瘤、宮腔、肌層均可清晰分辨，可以準(zhǔn)確測(cè)量肌層厚度，被普遍認(rèn)為是最具說(shuō)服力的影像方法。然而對(duì)所有影像學(xué)方法來(lái)說(shuō)，細(xì)微的浸潤(rùn)，仍是過(guò)低評(píng)估的常見原因，在MRI和CT現(xiàn)有的空間分辨率下， 問(wèn)題仍然很難克服。,.,肌壁間或黏膜下肌瘤的存在、肌腺癥、腫瘤與 肌層對(duì)比差也可造成超聲誤診。而TVS在術(shù)前診斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)的準(zhǔn)確率與無(wú)增強(qiáng)MRI相似，略低于增強(qiáng)MRI。但CT和MRI均價(jià)格昂貴。,.,綜上所述，應(yīng)用TVCDS具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，患者易接受、相對(duì)準(zhǔn)確和敏感的特點(diǎn)，患者易接受，已成為臨床篩選和術(shù)前判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)程度的首選影像學(xué)檢查方法，具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。TVCDS與一些新技術(shù)、新方法聯(lián)合應(yīng)用，將會(huì)進(jìn)一步提高子宮內(nèi)膜癌診斷的準(zhǔn)確率。,.,八子宮內(nèi)膜癌超聲診斷注意事項(xiàng) 測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度：取縱切面，垂直于宮腔的長(zhǎng)軸，于最厚處測(cè)量雙層內(nèi)膜厚度。,.,注意宮頸內(nèi)口和頸管的探測(cè)：特別是有宮腔積液者，往往宮頸內(nèi)口或頸管有腫瘤