睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷及鑒別診斷

1、OSAHA的診斷及鑒別診斷,云南省第一人民醫(yī)院 呼吸科 楊瑞安,OSAHS的診斷,臨床病史 上呼吸道的檢查 睡眠呼吸檢測 睡眠呼吸初篩檢查 多導(dǎo)睡眠呼吸檢測,臨床表現(xiàn),OSAS的臨床表現(xiàn)-短期,睡眠時鼾聲響亮 打鼾與呼吸暫停間歇交替出現(xiàn) 病情嚴重者出現(xiàn)窒息后憋醒，部分患者夜間憋醒后感心慌、胸悶或心前區(qū)不適 白天嗜睡和困倦，交談、吃飯、看電視及開汽車時常打瞌睡，甚至出現(xiàn)交通事故,OSAHS對全身臟器的影響,上呼吸道,夜間打鼾 上氣道阻力增加 張口呼吸、打鼾導(dǎo)致睡眠時咽干舌燥，上氣道慢性炎癥及充血，易現(xiàn)扁桃體炎癥和肥大、咽喉慢性炎癥和充血，上氣道粘膜肥厚，加重上氣道狹窄或阻塞，發(fā)生或加重夜間睡眠呼

2、吸暫停 夜間反復(fù)呼吸暫停 隨之發(fā)生的低氧血癥,呼吸系統(tǒng),打鼾、呼吸暫停 影響肺的通氣功能 反復(fù)的低氧血癥、血液中CO2升高，血液中酸度增加 導(dǎo)致肺血管收縮和痙攣 肺動脈高壓 發(fā)生肺心病 長期夜間反復(fù)出現(xiàn)的低氧血癥和/或高碳酸血癥 損害中樞性呼吸功能障礙 誘發(fā)或加重CSAS,循環(huán)系統(tǒng),肺、體循環(huán)高壓： 肺心病 高血壓 臨床上表現(xiàn) 頑固性的高血壓 嚴重的肺動脈高壓,循環(huán)系統(tǒng),心肌供血不足：睡眠時發(fā)作心絞痛及其病情加重，嚴重者甚至誘發(fā)室性心律失常，猝死； 臨床表現(xiàn)為頑固性的心絞痛或心梗,消化系統(tǒng),睡眠時打鼾、呼吸暫停，上氣道阻力增加，胸、腹部呼吸運動明顯加強，胸內(nèi)負壓增大，易發(fā)生胃、食道返流 發(fā)生慢

3、性咽炎、慢性食道炎 出現(xiàn)打嗝、胸骨后燒灼感，慢性咽喉炎易加重咽喉部粘膜充血、水腫 久之出現(xiàn)咽喉部粘膜肥厚，加重打鼾或夜間呼吸暫停,內(nèi)分泌系統(tǒng),打鼾、呼吸暫停，出現(xiàn)缺氧、血液偏酸，下丘腦垂體受損，分泌功能紊亂，出現(xiàn)生長激素分泌減少、糖及脂肪等代謝功能紊亂，出現(xiàn)肥胖，糖尿病等疾病 青少年可能出現(xiàn)過度肥胖，發(fā)育遲緩，身材矮小，智力減退,血液系統(tǒng),缺氧刺激紅細胞生成素增加 久之出現(xiàn)紅細胞增多癥 血液粘滯度增加，誘發(fā)或加重血栓形成,神經(jīng)、精神及睡眠方面,反復(fù)的低氧血癥、血液中CO2升高，夜間睡眠時頻繁喚醒，睡眠質(zhì)量下降、夜眠不安、輾轉(zhuǎn)、大汗淋漓，白天嗜睡、精神不振，出現(xiàn)記憶力減退，易發(fā)生早老性癡呆 睡眠

4、時反復(fù)打鼾，呼吸暫停，出現(xiàn)反復(fù)的低氧血癥、血液中CO2升高，出現(xiàn)腦血管硬化、血粘度增加，易發(fā)生腦血管意外,腎臟及性功能,低氧血癥、血液中CO2升高，血液中酸度增加，下 丘腦垂體受損，分泌功能紊亂，影響激素的分泌功能 夜尿增多 蛋白尿 性功能減退,神經(jīng)、精神及睡眠方面,睡眠時反復(fù)憋醒，深睡減少 晨起頭痛 白天困倦嗜睡，精力不集中，學(xué)習工作效率差 記憶力減退,統(tǒng)計資料,CSAS的起病較隱匿 CSAS的發(fā)病率顯著低于OSAS，臨床表現(xiàn)除無夜間打鼾外，其余臨床表現(xiàn)與OSAHS相同 晚期患者出現(xiàn)肺動脈高壓、肺心病的臨床表現(xiàn) 顏面及下肢浮腫 嚴重者發(fā)生呼吸衰竭 唇及肢端粘膜發(fā)紺、呼吸困難,統(tǒng)計資料,44有

5、入睡前幻覺 50%左右的患者有無意識行為，智力減退或記憶力下降 5-39%合并肥胖 25-40%合并高血壓 30%的患者晨起頭痛、惡心 少數(shù)患者伴夜間尿床及陽萎 部分嚴重患者 腦血管意外 頑固性的高血壓 心肌梗塞及夜間猝死,診斷,臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 影像學(xué)檢查(透視、CT、MRI) 喉科專項檢查(喉鏡、纖維喉鏡) 初篩檢查 多導(dǎo)睡眠圖,檢查,影像學(xué)檢查 動態(tài)觀察OSAHS時上氣道咽部結(jié)構(gòu)導(dǎo)變化 吞鋇檢查能顯示舌和咽部的輪廓 CT、MRI可測量上氣道的橫截面積 同步、動態(tài)檢查,檢查,多導(dǎo)睡眠圖檢查內(nèi)容 腦電圖 眼動圖 判斷睡眠分期 肌電圖 口鼻呼吸 胸腹呼吸運動 呼吸檢查 心電圖 動態(tài)血壓 心

6、血管檢查,多導(dǎo)睡眠圖的發(fā)展階段,第一代：經(jīng)典的多導(dǎo)睡眠腦電圖機 應(yīng)用： 優(yōu)點：1、長期使用不失真 2、數(shù)據(jù)資料以圖形形式保存 缺點：1、工作負荷大，需隨時檢查 儀器工作情況，更換記錄紙 2、消耗品消耗量大，費用大 3、特殊儀器必需標記,多導(dǎo)睡眠圖的發(fā)展階段,電腦化的多導(dǎo)睡眠監(jiān)護儀 應(yīng)用： 優(yōu)點：1、硬件系統(tǒng)好 2、實時采集，減少工作強度 缺點：1、電腦識別圖形的能力受限 2、電腦記錄的圖形尚需人工識別,多導(dǎo)睡眠圖的發(fā)展階段,沙利文的Autoset臨床診斷系統(tǒng) 為一種去腦電、肌電、眼動的計算機化的CPAP，通過監(jiān)測病人的上呼吸道的呼吸氣流，依照每個呼吸周期的不同，隨時改變CPAP機的氣流壓力 優(yōu)

7、點：診斷、治療雙重功能 自動調(diào)定CPAP氣流壓力 復(fù)查固定壓力治療,多導(dǎo)睡眠圖的發(fā)展階段,NW(Night Watch) 睡眠呼吸監(jiān)護系統(tǒng) 遠程通訊，隔30分鐘向中心監(jiān)護室輸 送一個2分鐘的實時記錄 不采用腦電圖分期 包括一個眼動圖8個體動 眼動體動覺醒 無眼動或無體動N-REM睡眠 眼動無體動REM睡眠 缺點：監(jiān)測費用高,多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測,整夜PSG監(jiān)測是診斷 的“金標準” 檢測內(nèi)容： 二導(dǎo)腦電圖（EEG） C3A2 C4A1 二導(dǎo)眼電圖(EOG) 下頜頦肌電圖(EMG)、心電圖、口、鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運動、血氧飽和度、體位、鼾聲、脛前肌等 正規(guī)監(jiān)測一般需要整夜不少于7小時的睡眠,PSG檢查

8、的適用指征,臨床上懷疑為OSAHS者 臨床上其它癥狀體征支持OSAHS患有 ，如夜間哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠 難以解釋的白天低氧血癥或紅細胞增多癥 原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓 監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù) 評價各種治療手段對OSAHS的治療效果 診斷其它睡眠障礙性疾患,夜間分段PSG監(jiān)測,在同一晚上進行約4小時的PSG檢查之后進行約4小時的CPAP治療 優(yōu)點：減少檢查和治療費用、減少時間 適應(yīng)癥： AHI20次/H,反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時間較長的睡眠呼吸暫停或低通氣，伴有嚴重的低氧血癥 因睡眠后期快動眼相睡眠增多，CPAP 壓力調(diào)定的時間3小時 當患者處于平

9、臥位時， 壓力完全可以消除REM 及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲,夜間分段PSG監(jiān)測 整夜PSG的監(jiān)測,八、簡易診斷方法和標準,用于基層缺乏專門診斷儀器的單位，主要根據(jù)病史、體檢、血氧飽和度監(jiān)測等，其診斷標準如下。 至少具有2項主要危險因素；尤其是表現(xiàn)為肥胖、頸粗短、或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體度肥大，懸雍垂肥大，或甲低、肢端肥大癥或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常 中重度打鼾、夜間呼吸不規(guī)律，或有屏氣、憋醒（觀察時間應(yīng)不少于15分鐘） 夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒 白天嗜睡（ESS嗜睡評分9分 血氧飽和度監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、氧減飽和指數(shù)10次/小時 符合以上5條者即可做出初步

10、診斷，有條件的單位可進一步進行PSG 監(jiān)測,嗜睡程度的評價,嗜睡的主觀評價：主要有 Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale) 斯坦福嗜睡量表(Stanford sleepiness scale) 嗜睡的客觀評價： 應(yīng)用PSG對可疑患者進行白天嗜睡進行客觀評,Epworth 嗜睡量表,在以下情況有無瞌睡的可能性 從不 很少 有時 經(jīng)常 (1) (2) (3) (4) 坐著閱讀時 看電視時 在公共場所坐著不動時（如在劇場或開會） 長時間坐車時中間不休息（超過 ） 坐著與人談話時 飯后休息時（未飲酒時） 開車等紅綠燈時 下午靜臥休息時,多次睡眠潛伏期試驗(multi

11、ple sleep latency test,MSLT),通過讓患者白天進行一系列的小睡來客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法 每兩小時測試一次，每次小睡持續(xù)30min， 計算患者入睡的平均潛伏時間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù) 睡眠潛伏時間10分鐘者為正常,診斷標準,主要根據(jù)病史、體征和監(jiān)測結(jié)果 臨床上有典型的夜間睡眠時打鼾及呼吸不規(guī)律、白天過度嗜睡，經(jīng)PSG監(jiān)測提示每夜睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或大于或等于5次/h,睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的分型,阻塞性睡眠暫停低通氣綜合癥(OSAHS) 睡眠時口鼻氣流停止，胸腹運動存在 中樞性睡眠暫停綜合癥(CSAS) 睡眠時口鼻氣流及胸腹

12、運動同時停止 混合性睡眠呼吸暫停綜合癥(MSAS) 在一次睡眠呼吸暫停過程中，先出現(xiàn) CSAS，繼之出現(xiàn)OSAHS,睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的分級,病情分度 AHI指數(shù) 夜間最低SaO2 輕度： AHI520 5-15 85-89% 中度： AHI2140 15-30 80-84% 重度： AHI40 30 80% 血氧飽和度90%占總睡眠時間百分比% 輕度：5-10 中度：11-25 重度：25,疾病嚴重程度的判斷,夜間呼吸事件的多少 最長呼吸暫停時間的長短 發(fā)生呼吸事件的總時間 夜間最低血氧飽和度的高低 夜間是否發(fā)生頻繁的呼吸暫停和低氧血癥,鑒別診斷,全身各臟器功能損害,呼吸系統(tǒng)疾病 循環(huán)系統(tǒng)疾病 消化系統(tǒng)疾病 泌尿系統(tǒng)疾病 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 血液系統(tǒng)疾病,主要應(yīng)與其它引起白天嗜睡的疾病相鑒別,發(fā)作性睡病： 主要臨床表現(xiàn)為白天嗜睡、猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺 多發(fā)生在青少年 主要診斷依據(jù)為MSLT時異常的REM睡眠 鑒別時應(yīng)注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及監(jiān)測的結(jié)果，同時應(yīng)注意該病與合并發(fā)生的機會也很多，臨