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文檔簡介

1、,癌痛規(guī)范化治療,讓癌癥患者免受疼痛的折磨, 已經(jīng)成為國家藥品管理政策和醫(yī)療水平的標志之一,WHO把一個國家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量 這個國家癌痛控制狀況的重要指標,癌痛的現(xiàn)狀,全世界每年約有1700萬新發(fā)腫瘤患者,癌性疼 痛占疼痛總數(shù)的 85%。 新診斷的病人約25%出現(xiàn)疼痛 接受治療的50%癌癥病人有不同程度的疼痛 70%的晚期癌癥病人認為癌痛是主要癥狀,癌痛對癌癥患者的影響,癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨 癌痛得不到有效控制:加速腫瘤的發(fā)展 影響睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性劇烈疼痛得不到緩解,會發(fā)展成為頑固性癌痛,成為一種疾病 孤獨、絕望,導致自殺 對于晚期病人鎮(zhèn)痛是提高患者生活質(zhì)量

2、極為重要的手段,疼痛:第五生命體征,1995年,美國疼痛學會首先提出將 疼痛列為第五大生命體征 2002年第10屆國際疼痛大會上達成 共識,脈搏、呼吸、血壓、體溫、疼痛,疼痛是一種疾病,而不僅僅是一種癥狀 疼痛已被列為人體第五大生命體征 癌性疼痛都是惡性腫瘤晚期表現(xiàn),是慢性疼痛 患者說痛就是痛!,第十屆世界疼痛大會 2002,疼痛控制不好的原因,世界衛(wèi)生組織的階梯治療使用普遍, 疼痛控制依舊未達到最佳狀態(tài),足量使用鎮(zhèn)痛藥物的障礙,缺乏規(guī)范化鎮(zhèn)痛的理念,慢性疼痛的治療單一化,由衛(wèi)生部主辦,CSCO承辦,萌蒂(中國)協(xié)辦的“癌痛規(guī)范化治療示范病房”是三階梯原則的具體執(zhí)行,疼痛的常見分類,按照疼痛時

3、間和性質(zhì)分為急性疼痛和慢性疼痛,慢性疼痛分為慢性非癌痛和慢性癌痛, 按照病理生理學分為傷害感受性疼痛(軀體痛和內(nèi)臟痛)和神經(jīng)病理性疼痛。,癌痛規(guī)范化評估是前提,疼痛必須常規(guī)評估 疼痛必須量化評估 疼痛必須全面評估 疼痛必須動態(tài)評估 必須提供社會心理支持 必須提供患者教育材料,癌痛動態(tài)評估,癌痛患者入院后,醫(yī)師及護士在8小時內(nèi)完成對患者的全面疼痛評估,并動態(tài)評估疼痛程度、性質(zhì)變化,觀察爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況,疼痛減輕或加重相關因素及不良反應等,并予相應處理;病程記錄應體現(xiàn)對疼痛的評估和處理,有疼痛護理單,病床旁有疼痛評分臉譜圖;能夠根據(jù)患者病情變化適時調(diào)整癌痛治療方案。對癌痛患者動態(tài)評估率不低于90

4、%。,疼痛評分法 數(shù)字分級法 臉譜法 主訴疼痛程度分級法(VRS),1.數(shù)字分級法(NRS):使用疼痛程度數(shù)字評估量表對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示,0表示無疼痛,10表示最劇烈的疼痛。交由患者自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字,或由醫(yī)護人員詢問患者:你的疼痛有多嚴重?由醫(yī)護人員根據(jù)患者對疼痛的描述選擇相應的數(shù)字。按照疼痛對應的數(shù)字將疼痛程度分為:輕度疼痛(1-3),中度疼痛(4-6),重度疼痛(7-10)。,無 可以 睡眠 無法 劇 痛 入睡 受影響 入睡 痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,2.面部表情疼痛評分量表法:由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的

5、面部表情狀態(tài),對照面部表情疼痛評分量表進行疼痛評估,適用于表達困難的患者,如兒童、老年人,以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。 面部表情疼痛評分量表如下:,3.主訴疼痛程度分級法(VRS):根據(jù)患者對疼痛的主訴,將疼痛程度分為:,輕度疼痛:有疼痛,但可以忍受能正常生活,睡眠不受干擾 中度疼痛:疼痛持續(xù)出現(xiàn),無法忍受,要求使用止痛藥物,睡眠受干擾 重度疼痛:疼痛劇烈,睡眠嚴重受干擾,出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動體位,評估、滴定、再評估,對于癌性疼痛,評估及滴定的過程不是一次 性的,是需要貫穿于整個疼痛治療過程中的,疼痛治療的目標:有效安全緩解癌痛,患者疼痛評分 3分,24小時爆發(fā)性疼痛頻率 3

6、次,目標,24小時內(nèi)需要解救 藥物 3次,盡可能在24小時內(nèi)控制疼痛,最終目標是:無痛睡眠,無痛休息,無痛活動。,癌痛藥物的規(guī)范化使用,物理治療 心理治療 藥物治療 神經(jīng)傳導阻滯 植入設備 外科治療,非阿片類藥物NSAIDs輔助藥物,弱阿片類藥物NSAIDs 輔助藥物,強阿片類藥物NSAIs 輔助藥物,輕度疼痛 1-3分,中度疼痛 4-6分,重度疼痛7-10分,至疼痛消失0分,WHO癌痛三階梯原則,WHO癌痛三階梯止痛內(nèi)容,口服給藥(首選) 按時給藥 按階梯給藥 個體化給藥 注意具體細節(jié),三階梯鎮(zhèn)痛的原則,不同時使用兩種或以上非甾體類消炎藥 不同時使用作用時間和機制重疊的兩種阿片類藥物 二階梯

7、弱化,一階梯藥物效果可直接上三階梯 一階梯可以和三階梯聯(lián)合,2012NCCN指南提出:弱化二階梯用藥,提示避免使用曲馬多、可待因,由于: 曲馬多即使達到每日最大劑量400mg,鎮(zhèn)痛作用依然弱于其他阿片類藥物。 可待因本身沒有鎮(zhèn)痛作用,其依靠進入體內(nèi)轉(zhuǎn)化為嗎啡、嗎啡6-葡糖苷酸起到鎮(zhèn)痛作用,應該避免。,為什么推薦嗎啡治療癌痛?,嗎啡在大多數(shù)國家和地區(qū)可以得到,且價格不昂貴。 對其體內(nèi)過程、作用機制了解研究較深: 藥代動力學方面 藥效與副作用方面 已有嗎啡解毒藥 可隨時增加劑量 起作用時間與半衰期相等 可經(jīng)多途徑給藥:口服、皮下、靜脈等,為什么要推薦口服首選?,口服簡單、經(jīng)濟、方便 藥物吸收規(guī)律,

8、醫(yī)生易于掌控 療效切確,安全性高,值得信賴 易于調(diào)整劑量 患者最易接受,長期應用依從性高,獨立性高,給藥途徑的選擇口服vs.貼劑,口服給藥為癌痛藥物止痛治療中最常見的給藥途徑,癌痛規(guī)范化治療80%為口服首選1。各指南均推薦口服給藥為治療的最佳選擇,口服是癌痛治療的最佳選擇 能口服的患者盡量選擇口服,原則:盡量采用創(chuàng)傷小、簡便、安全的給藥途徑,原則:盡量采用創(chuàng)傷小、簡便、安全的給藥途徑,NCCN指南推薦羥考酮作為中重度癌痛治療的一線藥物; NCCN不推薦首選芬太尼貼劑,為二線用藥! 芬太尼只能用于嗎啡耐受(即釋嗎啡片60mg/d)的患者,為什么避免首選芬太尼貼劑?,起效慢 不易調(diào)整劑量 貼劑的弊

9、端 安全性差 只能用于阿片耐受患者,芬太尼貼劑的弊端 出汗芬太尼貼劑脫落 洗浴需要特別小心 皮膚過敏紅、腫、癢 貼片上需要標記時間才記住的煩惱,貼劑所受影響因素較多,醫(yī)生不易掌控, 如:個體差異、皮下脂肪的厚薄等,使得劑量不易掌控,療效受到影響,NCCN成人癌痛指南警示 發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱,會加速芬太尼貼劑的釋放,應盡量避免使用,貼劑所受影響因素較多,醫(yī)生不易掌控, 如:個體差異、皮下脂肪的厚薄等,使得劑量不易掌控,療效受到影響,芬太尼透皮貼劑相關的信息:,定位:晚期不能口服患者的最后選擇 禁用于急性痛和術后痛 禁用于發(fā)熱患者,因為發(fā)熱或局部加熱會促進芬太尼貼劑的吸收 芬太尼透皮貼劑只能

10、用于阿片類藥物耐受的患者 只能用于穩(wěn)定疼痛的控制 說明書指出:6貼即超過300ug/h時建議改換其它的藥物止痛,芬太尼透皮貼劑說明書相關的信息:,皮膚部位:芬太尼貼劑貼在皮膚較厚處(80m) 與平均厚度處相比,血漿濃度低1/3;貼在較薄部位(20 m) 與平均厚度處相比血漿濃度高5倍。 體溫或外界溫度:溫度增高可增加皮膚滲透性,增強芬太尼的代謝及消除; 藥代動力學模擬研究顯示:患者體溫40時,芬太尼血藥濃度可升高約33% 皮膚水化程度、pH 值、種屬及對貼膜加壓等因素皆影響芬太尼經(jīng)皮吸收而使藥代學發(fā)生改變。 貼前清潔皮膚時若使用肥皂、溶劑或洗滌劑,會影響藥物吸收,直接影響止痛效果,劑量轉(zhuǎn)換,鹽

11、酸嗎啡注射液:硫酸嗎啡緩釋片 = 1:3 鹽酸嗎啡注射液:嗎啡即釋片 = 1:3,鹽酸羥考酮緩釋片:硫酸嗎啡緩釋片=1:1.5-2.0,2.5mg芬太尼透皮貼劑=60mg硫酸嗎啡緩釋片,未使用阿片類藥物患者初始應用短效阿片類藥物,未使用阿片類藥物患者初始應用短效阿片類藥物,口服嗎啡即釋片5-10mg(5-15mg) 給藥60分鐘后評估療效: 1.評分未變或增加劑量增加50%-100% 2.評分降至4-6分重復前劑量 3.評分降至1-3分觀察,最初 24小時內(nèi)按當前 有效劑量按需給藥 計算24小時總量,次日換算成長效嗎啡片 分2次q12h口服,按時給藥,未使用阿片類藥物患者初始應用短效阿片類藥物

12、,皮下注射或靜脈注射嗎啡2-5mg 給藥30分鐘或15分鐘后評估療效: 1.評分未變或增加劑量增加50%-100% 2.評分降至4-6分重復前劑量 3.評分降至1-3分觀察,最初 24小時內(nèi)按當前 有效劑量按需給藥 計算24小時總量,次日換算成長效嗎啡片 分2次q12h口服,按時給藥,CCN指南劑量滴定中當前有效劑量是什么?,當前有效劑量指的是:前一次控制疼痛的有效劑量,阿片類藥物耐受患者的疼痛處理,阿片類藥物耐受患者的疼痛處理(處理爆發(fā)痛),第一次爆發(fā)痛處理 計算前24小時所需阿片類藥總量,換算成速效嗎啡制劑,給予總量的10%-20%(注意靜脈制劑與口服制劑 比例,靜脈:口服 = 1:3)

13、口服給藥60分鐘后、皮下注射30分后評估療效: 1.評分未變或增加劑量增加50%-100% 2.評分降至4-6分重復前劑量 3.評分降至1-3分觀察,等下次爆發(fā)痛再給, 24小時內(nèi)按照當前有效劑量給藥,阿片類藥物耐受患者的疼痛處理,第二次爆發(fā)痛處理 (前24小時所需嗎啡總量 + 第一次爆發(fā)痛解救量) * (10%-20%) 第三次爆發(fā)痛處理 (前24小時所需嗎啡總量 + 前2次爆發(fā)痛解救量) * (10%-20%) 第四次爆發(fā)痛處理 (前24小時所需嗎啡總量 + 前3次爆發(fā)痛解救量) * (10%-20%),24小時內(nèi)發(fā)生三次以上爆發(fā)痛,下一個24小時長效嗎啡制劑需調(diào)整為: 前24小時長效嗎啡

14、總量+前24 小時爆發(fā)痛時所有嗎啡的用量,24小時爆發(fā)痛兩次是否需要增量,24小時爆發(fā)痛兩次,根據(jù)3-3-3原則,原則上不需要處理,但如果連續(xù)3天一直出現(xiàn)2次爆發(fā)痛,建議根據(jù)NCCN指南要求增加常規(guī)劑量,以達到更為理想的鎮(zhèn)痛效果.(如果患者要求無痛生活,那么就算只有一次爆發(fā)痛也可酌情增加25%的劑量),阿片類藥物劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù),嗎啡的半衰期是3.54小時 解救量(全天總量10%20%) 芬太尼貼劑18h內(nèi)殘留50% 靜脈注射15分鐘時評估 皮下注射30分鐘時評估 口服60分鐘時評估,“劑量個體化” 是成功控制癌痛的關鍵,癌痛規(guī)范化治療注意事項,注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁

15、等 非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛 兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應用 復方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等 兩個長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用 芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者 阿片類藥物應盡早和足量使用 阿片類藥物不良反應要盡早預防和積極處理,鹽酸哌替啶不能長期用于癌痛治療的主要原因是什么?,弱:鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/8-1/10。 長:體內(nèi)代謝半衰期13-18小時。 短:作用時間僅2.5-3.5小時。,鹽酸哌替啶不能長期用于癌痛治療的主要原因是什么?,易產(chǎn)生副作用,代謝產(chǎn)物去甲哌替啶毒性增強了1倍,主要為 - 輕者:煩躁、焦慮、肌顫、抽搐全身 - 重者:癲癇大發(fā)作中樞

16、- 心臟:致命性 正性頻率:心率加快 負性肌力:心肌收縮減弱,體位性低血壓 納洛酮不能拮抗哌替啶 WHO不把哌替啶作為推薦用藥,對乙酰氨基酚的最大劑量、最大療程?,中國藥典:對乙酰氨基酚不宜超過2g/天,鎮(zhèn)痛不宜超過10日 對乙酰氨基酚有嚴重的肝腎損害!,及時、有效干預阿片類藥物的副反應,便秘 惡心嘔吐 嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 呼吸抑制 尿潴留 瘙癢 眩暈 體位性低血壓 其中只有便秘不能耐受,余不良反應1周后大部分可緩解,阿片類藥物不良反應中便秘如何處理,便秘是所有阿片類藥物不良反應中唯一不能耐受的,應以預防為主。 預防性用藥:刺激性瀉藥大便軟化劑(果導片、杜秘克、通便靈) 阿片類藥物增加,瀉藥劑量也

17、應增加 增加液體攝入 增加膳食纖維 如果條件允許,適當參加鍛煉 如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進行相應的處理,嗎啡過量呼吸抑制,呼吸次數(shù)減少8次/分,或潮氣量減少 針尖樣瞳孔 心動過緩、血壓下降BP 80/50mmHg PaCO250mmHg 持續(xù)氧飽和度低于90%,嗎啡過量藥物解救如何解救?,停用阿片類藥物 通暢呼吸道,立即給氧10L/min,心電監(jiān)護, 9ml NS+0.4mg納洛酮慢推,每隔30秒60秒給予患者1ml-2ml(0.04-0.08mg),直至癥狀改善,一旦呼吸穩(wěn)定,減少或停用 重復給藥三次,如果10分鐘無效,而納洛酮的劑量達到了1mg,考慮導致神智改變的其他因素,國內(nèi)外成癮的數(shù)據(jù),大量國內(nèi)外臨床實踐表明:癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥,成癮者極其罕見 波士頓藥物監(jiān)督合作組:4/11882 (0.03%) 歐洲Kanner和 Foley治療組: 1%,病歷書寫要求,現(xiàn)病史描述疼痛部位、性質(zhì)、程度(評分),有無藥物處理,藥物名稱、用法、效果及副作用 首程記錄疼痛性質(zhì)、評分、滴定藥物名稱劑量,副反應告知及注意事項 病程記錄應體現(xiàn)對疼痛的評估和阿片類藥劑量調(diào)整,有無不良反應,輔助用藥記錄 爆發(fā)痛處理有記錄 難治性疼痛會診及記錄,阿

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