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文檔簡介

1、百日咳的診治進(jìn)展,株洲市婦幼保健院兒科,一.定義,百日咳是一種由百日咳鮑特桿菌引起的急性呼吸道傳染病 具有高度傳染性 特征性臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴吸氣“雞鳴”樣回聲 病程可遷延數(shù)月 常在幼兒園等集體機構(gòu)、居住條件較差的地區(qū)引起流行,流行病學(xué)-傳染源,主要傳染源:患者、潛在感染者 感染模式的變更: 過去:兒童兒童 現(xiàn)在:青少年(成人)兒童,流行病學(xué)-傳播途徑,飛沫傳播 該菌在體外生存力弱,間接傳播可能性小,流行病學(xué)-易感人群,人類:唯一的感染宿主,且普遍易感 未到免疫接種年齡或未完成全程接種的嬰幼兒(6月嬰兒)高發(fā) 自胎盤傳人的母體抗百日咳抗體為非保護(hù)性抗體,不能保護(hù)新生兒 無論是菌苗全程

2、免疫者或自然感染者,均不能提供終身免疫,流行特征,遍布全世界,多見于寒帶和溫帶 全年均可發(fā)病,冬春兩季高發(fā) 散發(fā)、局部流行、暴發(fā),我國近三年百日咳發(fā)病例數(shù)報告,全球疫情,2014年WHO最新數(shù)據(jù):全球報道了139,786例百日咳,嬰兒病死率達(dá)4%,多見于發(fā)展中國家 法國10天-2月齡的小嬰兒中,百日咳是排第一位的細(xì)菌感染致死性疾病 目前報道的百日咳病死率為1.2%-3.0%,幾乎都見于疫苗未接種或接種不全的嬰幼兒,發(fā)病機制,百日咳桿菌侵入易感者呼吸道后,先附著在喉、氣管、支氣管、細(xì)支氣管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛上,在纖毛叢中繁殖并釋放內(nèi)毒素,導(dǎo)致柱狀纖毛上皮細(xì)胞變性 增殖的細(xì)菌及產(chǎn)生的毒素使上皮細(xì)胞

3、纖毛麻痹,呼吸道炎癥產(chǎn)生的粘稠分泌物排除障礙、滯留的分泌物不斷刺激呼吸道末梢神清通過咳嗽中樞引起痙攣性咳嗽 長期咳嗽刺激咳嗽中樞,引起持久的興奮灶,其他刺激如飲食或進(jìn)食,亦可反射性引起咳嗽痙攣性發(fā)作,并發(fā)癥,分泌物排出不凈,可導(dǎo)致不同程度的呼吸道阻塞,以致引起肺不張、肺氣腫、支氣管擴張及感染 長期劇烈咳嗽可使肺泡破裂,形成縱隔氣腫和皮下氣腫 痙咳導(dǎo)致缺氧,腦部缺氧、充血、水腫并發(fā)百日咳腦病 面部浮腫、眼結(jié)膜及顱內(nèi)出血,臨床表現(xiàn),典型臨床病程分三期 卡他期 痙咳期 恢復(fù)期 潛伏期7-10天,可長達(dá)21天,卡他期,一般1-2周,臨床癥狀較輕,類似感冒表現(xiàn),沒有特異性 此期傳染性最強,細(xì)菌數(shù)達(dá)到高峰

4、,可通過咳嗽或噴嚏飛沫傳播 此期治療效果最好,需早期識別,痙咳期,持續(xù)2-6周,亦可長達(dá)2個月以上 陣發(fā)性痙攣性咳嗽 成串的、痙攣性咳嗽后,伴一次深長吸氣,此時因大量空氣急促通過痙攣縮窄的聲門,發(fā)出一種特殊的高調(diào)雞鳴樣吸氣性回聲,之后又發(fā)生一次痙咳反復(fù)多次,直至咳出較多粘稠痰液 痙咳時患兒常面紅唇紺,常見咳嗽后嘔吐或吃奶后咳嗆,恢復(fù)期,持續(xù)2-3周 咳嗽頻率、嚴(yán)重程度及咳嗽后嘔吐逐漸減輕 此期病情可反復(fù)再次出現(xiàn)痙咳,病情遷延可達(dá)數(shù)月之久 病程一般無發(fā)熱,肺部體征較少,新生兒百日咳,無典型痙咳 多表現(xiàn)為屏氣、發(fā)紺、呼吸暫停,易導(dǎo)致窒息、驚厥 易延誤診斷和治療:新生兒不明原因的發(fā)紺、呼吸暫停要更多

5、考慮百日咳的可能,實驗室檢查,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),03月齡 無熱或低熱;頻率和嚴(yán)重度進(jìn)行性增加的咳嗽加上雞鳴樣回聲、呼吸暫?;蚩人院髧I吐,發(fā)熱、抽搐、肺炎;密切接觸長期無熱咳嗽的患者 4月齡9歲 無熱或低熱;陣發(fā)性咳嗽7天;非膿性鼻炎加上雞鳴回聲、咳嗽后嘔吐、呼吸暫停、抽搐、肺炎、癥狀夜間加重;密切接觸長期無熱咳嗽的患者 10歲 陣發(fā)性干咳2周;非膿性鼻炎;無熱加上雞鳴樣回聲、呼吸暫停、發(fā)作間期陣發(fā)性多汗、咳嗽后嘔吐、癥狀夜間加重,實驗室診斷標(biāo)準(zhǔn),03月齡 血常規(guī)檢查白細(xì)胞計數(shù)升高(20109/L)且淋巴細(xì)胞比例60%;培養(yǎng)檢出百日咳鮑特菌;PCR檢出百日咳鮑特菌核酸;發(fā)病初期與恢復(fù)期雙份血清PT-

6、IgG顯著增高2-4倍 4月齡9歲 培養(yǎng)檢出百日咳鮑特菌;PCR檢出百日咳鮑特菌核酸;發(fā)病初期與恢復(fù)期雙份血清PT-IgG顯著增高2-4倍;免疫接種超過1年后單次ELISA檢測PT-IgG滴度80-100U/ml 10歲 培養(yǎng)檢出百日咳鮑特菌;PCR檢出百日咳鮑特菌核酸;發(fā)病初期與恢復(fù)期雙份血清PT-IgG顯著增高2-4倍;單次ELISA檢測PT-IgG滴度80-100U/ml 符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),實驗室檢查有以上之一即可確診,重癥百日咳,表現(xiàn)為屏氣、發(fā)紺、窒息伴心動過緩、持續(xù)心動過速、呼吸衰竭、百日咳腦病之一者 發(fā)熱、白細(xì)胞增高、痰菌培養(yǎng)陽性、早產(chǎn)、3月齡、支氣管肺發(fā)育不良、合并先天性心臟病、

7、未接種疫苗、肺實變和/或肺不張是百日咳的臨床指標(biāo) 白細(xì)胞增高、肺實變和/或肺不張為其獨立危險因素,惡性百日咳,危及生命的重癥百日咳稱為惡性百日咳 肺動脈高壓、持續(xù)性心動過緩、早期重度呼吸衰竭、頻發(fā)的神經(jīng)癥狀、嚴(yán)重的高白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞血癥、嚴(yán)重的低鈉血癥、少尿及水腫等提示惡性百日咳 病死率超過75%,直接死因常為難治性休克和低氧血癥,抗菌治療,首選大環(huán)內(nèi)脂類抗生素 紅霉素:30-50mg/kg*天,3次/天,靜注或口服7-14天(不推薦使用于新生兒,有肥厚性幽門狹窄風(fēng)險) 阿奇霉素:5-10mg/kg*天,1次/天,3-5天,總量30mg/kg,(可能導(dǎo)致致命心律不齊風(fēng)險) 羅紅霉素:5-10m

8、g/kg*天,2次/天,口服7-10天 克拉霉素:15mg/kg*天,2次/天,口服7天(可能QI間期延長、室性心律失常等) 復(fù)發(fā)新諾明:50mg/kg*天,2次/天,口服3-5天(禁忌:2月嬰兒,G-6-PD缺乏癥),一般治療,呼吸道隔離 避免刺激:保持室內(nèi)空氣流涕及環(huán)境安靜舒適,避免刺激誘發(fā)患兒痙咳 營養(yǎng)支持:營養(yǎng)豐富及易于消化的食物,補充各種維生素和鈣劑,對癥治療,痰稠者:可給予祛痰劑、霧化吸入或吸痰 百日咳最大的困擾是頻繁劇烈的咳嗽,目前還沒有有效的干預(yù)措施 對癥治療藥物主要包括糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、抗組胺藥和白三烯受體阻滯劑,由于缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究論證,目前沒有公認(rèn)的推薦意見,并發(fā)癥治療,合并支氣管炎或肺炎:抗生素 肺實變和/或肺不張:體位引流、吸痰、物理療法;必要時支氣管鏡及肺泡灌洗 肺動脈高壓:國外采用換血療法移除循環(huán)中的白細(xì)胞、一氧化氮、西地那非等,但治療的有效性和安全性有待于更多高質(zhì)量的對照研究進(jìn)一步證實,呼吸道隔離,有效抗生素治療5天 未給予抗生素治療,隔離至起病后21天,預(yù)防,疫苗接種:高危

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